초미숙아의 초기 일상 대 선택적 모유 강화

II. 배경 괴사성 소장결장염(NEC)은 최대 50%의 사망률을 가진 극미숙아의 >10%에 영향을 미치는 심각한 위장관 질환입니다. 병리 생리학은 잘 이해되지 않았지만 장의 미성숙, 미생물 집락화, 저산소성 허혈 및 식이가 모두 관련되어 있습니다. 인간 젖의 사용과 표준화된 수유는 질병 발병률을 지속적으로 감소시키는 것으로 밝혀진 유일한 전략입니다. NICU는 20년 이상 모유에 중점을 둔 표준화된 수유 프로토콜을 사용해 왔습니다. 1995년에 Crouse는 조산한 기증자를 받아들이는 뉴욕주 인가 모유 은행이 되었습니다. 미숙아 모유는 만삭아를 분만한 기증자로부터 얻은 우유에 비해 뚜렷한 영양학적 이점이 있습니다. 특히, 모든 상업용 모유 은행에서 일반적으로 구할 수 있는 만삭 모유에 비해 조산 모유에는 단백질과 미네랄 농도가 더 높습니다. NICU의 모든 극미숙아는 산모 또는 기증자로부터 미숙아 모유를 받습니다. 당사의 표준 수유 프로토콜을 따르는 것과 결합하여 비교 가능한 NICU보다 NEC가 90% 이상 적습니다. 조사관은 최근 6년 동안 1%의 NEC 발병률을 보고했으며, 이는 다른 3개 업스테이트 뉴욕 지역 주산기 프로그램(Albany, Rochester 및 Buffalo)의 12% 발생률과 비교됩니다.

NEC와 같은 수유 관련 질병의 예방이 가장 중요하지만, 이러한 극도로 미숙아의 성장은 여전히 ​​우려 사항입니다. 성장 속도는 적어도 하나의 연구에서 신경 발달 결과에 상당한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 모유 강화제는 엄마의 모유(MBM)를 먹인 VLBW 영아의 체중 증가를 증가시키기 위한 노력의 일환으로 시판되고 다양한 정도로 사용됩니다. 현재 수유 프로토콜은 모유 유래 강화제(HMDF; Prolact+4 H2MF, Prolacta Bioscience, Morovia, CA)를 사용한 "선택적" 모유 강화를 요구합니다. 강화에 대한 우리의 기준은 지속적인 체중 증가 <15g/kg/일입니다. 대부분의 다른 센터는 요새화를 더 일상적으로 사용합니다. 섭식 관련 질병에 대한 강화의 영향(예: NEC)뿐만 아니라 성장 및 장기 결과는 알려지지 않았습니다. 예를 들어, 최근의 한 무작위 시험에는 NEC 위험이 높은 영아(출생 체중 <1250g)가 포함되었습니다. 그 연구에 참여한 모든 영아는 자신의 모유를 먹었지만 사용된 보충제의 유형에 따라 달랐습니다. 일부 영아는 모유를 사용할 수 없는 경우 HMDF(Prolacta) 및 기증 모유를 제공받았고(완전 모유 식단), 다른 영아는 모유를 사용할 수 없는 경우 모유 및 조산 분유와 함께 소 우유 기반 강화제를 받았습니다(소 그룹). 모유만 먹은 그룹에서 일부 영아는 조기(우유 섭취량이 40mL/kg/일일 때)와 나중에(우유 섭취량이 100mL/kg/일일 때) 강화를 받도록 무작위로 배정되었습니다. NEC 발생률은 소 그룹 영아의 26%에서 모유만 먹은 그룹 영아의 7%로 감소했지만 발생률은 여전히 ​​우리가 보고한 것보다 7배 더 높았습니다. 또한 주목할 만한 것은 초기 강화를 받은 그룹이 나중에 강화를 받은 그룹보다 NEC 발병률이 더 높았다는 것입니다(8% 대 6%). 초기 강화가 NEC의 병인에서 어떤 역할을 하는지는 불분명하지만 이론적인 우려에는 숙주 방어 특성과 우유 삼투압에 대한 영향이 포함됩니다.

요약하자면:

1. 모유만을 독점적으로 사용하면 NEC 비율이 낮아집니다.
2. 조산 모유(모체 또는 미숙아 기증자)는 성숙한 만삭아의 엄마에게서 나오는 상업용 기증 모유에 비해 뚜렷한 이점이 있습니다.
3. 보다 빠른 성장을 촉진하는 것이 유리한 것처럼 보이지만 NEC 및 기타 질병의 개발에서 강화의 역할은 장기적인 이점과 마찬가지로 불분명합니다.

따라서 본 연구의 목적은 일상적인 조기 강화를 사용하는 독점적인 미숙아 모유 식단과 성장 부진을 위해 선택적으로 강화를 사용하는 식단을 비교하는 것입니다.

III. 구체적인 목표

1. 극미숙아의 병원 내 성장에 대한 조기 일상 모유 영양 강화와 선택적 강화의 효과를 비교합니다.
2. 조기 일상적인 강화를 받는 극미숙아와 체중 증가가 좋지 않아 선택적 강화를 받는 유아의 섭식 불내증 및 NEC 발생률을 비교합니다.
3. NICU에서 퇴원한 후 최대 2세까지의 성장에 대한 조기 일상 모유 영양 강화와 선택적 강화의 효과를 비교합니다.
4. 2세의 신경 발달 결과에 대한 조기 일상 모유 영양 강화와 선택적 강화의 효과를 비교합니다.

IV. 연구 설계

이것은 뉴욕주 시러큐스에 있는 Crouse Hospital NICU에서 실시될 극미숙아를 대상으로 한 무작위 통제 시험입니다. 적격한 영아의 부모는 장내 영양 공급을 시작하기 전에 정보에 입각한 동의를 위해 연구 조사관이 접근할 것입니다. 등록된 유아는 우유 은행 직원에 의해 무작위로 두 그룹으로 분류됩니다.

1. 초기 루틴 강화(RF): 150mL/kg/일의 수유량에 도달하면 미숙아 모유(모체 또는 기증자)에 HMDF를 추가합니다.
2. 선택적 강화(SF): HMDF는 180mL/kg/일의 완전 수유를 달성한 후 <15g/kg/d의 체중 증가를 위해서만 미숙아 모유에 첨가됩니다.

전체 사료(120Kcal/kg/일)는 180ml/kg/일 용량의 강화되지 않은 우유와 150ml/kg/일 용량의 강화 모유로 달성됩니다.

경장 수유는 병상 간호사가 준비합니다. 1차 결과는 출생 시 체중 회복 후 성장 속도(g/kg/day)입니다. Crouse NICU에서 ELBW 영아에 대한 이전 연구에서는 평균 성장 속도가 13 ± 2.5g/kg/일인 것으로 나타났습니다. 200명의 연구 대상자는 연구 그룹 간에 1g/kg/일의 차이(α=0.05, β=0.2). NICU에 대한 이전 입학률을 기준으로 이 등록은 18개월 내에 달성될 수 있습니다.

이차 결과에는 NEC, 완전 급식까지의 시간(급식 과민증에 대한 대용), 기타 성장 매개변수(길이 및 머리 둘레), 미숙아에 대해 조정된 생후 24개월의 신경 발달 결과가 포함됩니다.

V. 피험자 선택 포함 기준: 이 연구는 생후 7일 및 첫 경장 영양 공급 이전에 NICU에 입원한 재태 연령이 27주 이하인 모든 극미숙아를 포함합니다.

제외 기준: 염색체 삼염색체증, 선천성 심장병, 복벽 결함과 같은 심각한 선천적 이상이 있는 영아는 연구에 들어가기 전에 제외되며 심각한 심실내 출혈이 있습니다.

VI. 통계적 방법, 데이터 분석 및 해석 파라메트릭 데이터는 학생 t-테스트를 ​​사용하여 분석되고 평균 및 표준 편차와 함께 표시됩니다. 비모수 데이터는 Mann-Whitney U-test를 사용하여 분석하고 중앙값과 사분위수 범위(IQR)로 표시됩니다. 범주형 데이터는 카이 제곱 또는 피셔의 정확 검정을 사용하여 분석됩니다. 체중 성장 속도는 Patel 등이 검증한 지수 모델을 사용하여 계산됩니다. 출생 시 체중 회복부터 퇴원까지. 성장의 절대 측정치(무게, 길이, 머리 둘레)는 연구용 계산기(http://www.ucalgary.ca/fenton)를 사용하여 Z-점수로 변환됩니다. Fenton Preterm Growth Chart의 매개변수를 기반으로 합니다.

6개월 및 24개월의 성장 매개변수에 대한 Z-점수는 세계보건기구 성장 차트(http://www.peditools.org/growthwho/index.php)의 데이터를 기반으로 계산됩니다.

VII. 연구 절차 급식 프로토콜 이 연구를 위한 비경구 영양 및 경장 급식은 오랫동안 NICU에서 사용되어 발표된 프로토콜을 기반으로 합니다. 비경구 영양은 RF와 SF 그룹 모두에게 동일한 방식으로 제공됩니다. 총 비경구 영양(TPN)은 출생일에 최소 1g/kg/일의 단백질(Premasol)로 시작되며 내약성이 있는 표준 용액으로 진행됩니다. 표준 TPN 용액은 150mL/kg/일에서 100kcal/kg/일을 전달하고 18.8g/kg 포도당, 3g/kg 단백질 및 2.5-3.0g/kg 지질(Intralipid)을 포함합니다.

MBM 또는 조산아 기증 모유(PDM)를 사용한 영양 공급 시작은 출생 후 7일에 시작하여 두 그룹 모두에서 일주일 동안 12mL/kg/일로 계속됩니다. 영아는 체중이 1250g에 도달할 때까지 2시간마다 위관영양법으로, 그 이후에는 3시간마다 위관영양법으로 수유합니다.

영양 공급이 완료된 후 우유 섭취량은 150 mL/kg/d의 양을 견딜 수 있는 만큼 15 mL/kg/일 증가합니다. RF 그룹의 유아는 Prolacta HMDF로 시작하여 24kcal/oz의 우유를 섭취하고 150mL/kg/일(120kcal/kg/일)의 섭취량을 유지합니다. SF 그룹의 유아는 강화가 필요하지 않는 한 모유를 180mL/kg/일(120kcal/kg/일)로 늘리고 이 양을 유지합니다. 180 mL/kg/day로 일주일간 섭취한 후 체중 증가가 <15 g/kg/day이면 SF 그룹에서 강화가 시작되고 사료는 150 mL/kg/day로 감소됩니다. RF 또는 SF 그룹에서 150ml/kg/day의 강화 우유를 일주일간 섭취한 후에도 체중 증가가 < 15g/kg/day인 경우 섭취량을 165ml/kg/day(132kcal/kg/day)로 늘립니다. . 장내 영양 공급이 각각 80 및 100 mL/kg/day에 도달하면 Intralipid 및 비경구 영양이 중단됩니다.

NICU의 현재 치료 표준에 따라 구토, 담즙으로 얼룩진 위 잔여 물 또는 복부 팽만으로 인해 수유가 감소하거나 중단됩니다. 전날 잔량이 일일 양의 10%를 초과하면 급식을 진행하지 않습니다. 피드가 중지되면 강화되지 않고 다시 시작됩니다. 중단 전에 강화가 사용되었다면 영아가 150mL/kg/일의 수유를 견딜 수 있을 때 재개됩니다.

수혈의 경우, 수유는 우리의 치료 표준에 따라 수정됩니다. 사료는 100-120 mL/kg/일로 다시 줄어들고 강화는 두 연구 그룹에서 중단됩니다. 수혈 후 사료는 최대 20mL/kg/일까지 증가합니다. 강화는 수혈 완료 후 24시간 후에 재개할 수 있습니다.

연구에 참여하는 영아는 매주 누운 길이 측정 및 머리 둘레 측정과 함께 매일 체중 검사를 받게 됩니다. 이러한 성장 매개변수는 영아가 NICU에서 집으로 퇴원할 수 있는 가장 빠른 조정 연령인 35주까지 추적됩니다. 영아가 퇴원 전에 외부 NICU로 이송되는 경우, 수용 병원에서 성장 매개변수를 계속 따를 것입니다. 조정된 연령 35주가 지나면 가능한 경우 모유나 미숙아용 조제분유를 영아에게 먹입니다.

데이터 수집 위에서 설명한 성장 데이터 외에도 모든 환자에 대해 기본 환자 인구 통계, 임상 특성, 영양 정보 및 NICU 결과가 수집됩니다. 인구통계 및 특성에는 출생 체중, 재태 연령, 성별, 인종, 선천/외생 상태, 산모의 베타메타손 수령, 분만 방식(질 또는 제왕절개) 및 5분의 아프가 점수가 포함됩니다. 영양 정보에는 첫 경장 영양 공급일, 첫 장관 영양 공급 유형(MBM, PDM, 조합), 영양 영양 공급 기간(< 20mL/kg/일), TPN 기간(일), 정맥 수액이 필요한 기간이 포함됩니다. (일), 전체 경장 수유까지의 일수, 전체 수유 시 경장 수유(MBM, PDM, 조합), 모유 강화 시간(생존 일수), 미숙아에 대해 조정된 35주 경장 수유(MBM, PDM, 조합) . NICU 결과에는 등급 III/IV 뇌실내 출혈(IVH), 기계 환기 기간, 계면활성제 요법, 출생 후 스테로이드 사용, 기관지폐 이형성증(BPD), 병원내 감염, 자발적 장 천공(SIP), 괴사성 장염(NEC), 길이가 포함됩니다. 체류 기간, 혈액 제제 수혈 횟수 및 퇴원 처분.

후속 조치 영아는 6개월, 15개월 및 24개월 조정된 연령(현재 표준 치료)에 NICU 후속 클리닉에서 볼 수 있습니다. 이러한 방문에서 입원 및 식이요법을 포함한 건강 기록이 수집됩니다. 성장 매개변수(체중, 길이 및 머리 둘레)를 측정하고 Bayley 영유아 발달 척도를 사용하여 신경 발달 평가를 시행합니다. 발달 평가는 이전 수유 이력에 눈이 먼 직원이 수행합니다.

데이터 및 안전 담당 신생아 전문의(Dr. 엘렌 비파노(Ellen Bifano)와 우유 은행 직원은 처음 20명의 환자가 등록된 후 주기적으로 만나 연구 기간 동안 안전성을 모니터링할 것입니다. 특히, NEC와 같은 수유 관련 질병이 뒤따를 것입니다.

모든 연구 데이터는 전자 데이터베이스로 편집되어 Crouse 병원 9층에 있는 주임 조사관의 잠긴 사무실에 있는 암호로 보호되는 안전한 컴퓨터에 보관됩니다. 연구 피험자의 이름, 생년월일, 의료 기록 번호를 포함한 개인 건강 정보는 피험자를 식별하는 데 사용되며 연구 정보는 의료 기록의 일부가 됩니다. 데이터 수집 양식 및 데이터 분석 양식의 사본이 이 프로토콜 및 신청서와 함께 제출됩니다.