Ранний план по сравнению с селективным обогащением грудного молока у глубоконедоношенных детей

II. ПРЕДПОСЫЛКИ Некротизирующий энтероколит (НЭК) представляет собой серьезное желудочно-кишечное заболевание, поражающее более 10% крайне недоношенных детей со смертностью до 50%. Патофизиология плохо изучена, но во всем виноваты незрелость кишечника, микробная колонизация, гипоксическая ишемия и диета. Использование грудного молока и стандартизированное кормление являются единственными стратегиями, которые последовательно снижают заболеваемость. В нашем отделении интенсивной терапии уже более 20 лет используется стандартизированный протокол кормления с упором на грудное молоко. В 1995 году Crouse стал лицензированным банком грудного молока штата Нью-Йорк, который принимает доноров, родивших преждевременно. Недоношенное грудное молоко имеет явные питательные преимущества по сравнению с молоком, полученным от доноров, родивших доношенных детей. В частности, в женском молоке для недоношенных детей концентрация белка и минералов выше, чем в зрелом доношенном молоке, которое обычно доступно во всех коммерческих банках молока. Все крайне недоношенные дети в нашем отделении интенсивной терапии новорожденных получают недоношенное грудное молоко - материнское или донорское. В сочетании с соблюдением нашего стандартного протокола кормления это привело к более чем на 90% меньшему количеству НЭК, чем в сопоставимых отделениях интенсивной терапии. Исследователи сообщили о частоте НЭК в 1% за последние 6 лет по сравнению с заболеваемостью в 12% среди трех других региональных перинатальных программ северной части штата Нью-Йорк (Олбани, Рочестер и Буффало).

Хотя профилактика заболеваний, связанных с кормлением, таких как НЭК, имеет первостепенное значение, у этих крайне недоношенных детей остается проблема роста. По крайней мере, в одном исследовании было показано, что скорость роста оказывает значительное влияние на исходы развития нервной системы. Обогащатели грудного молока продаются и используются в разной степени, чтобы увеличить прибавку в весе у детей с ОНМТ, которых кормят материнским грудным молоком (MBM). Наш текущий протокол кормления предусматривает «избирательное» обогащение грудного молока обогащением, полученным из грудного молока (HMDF; Prolact+4 H2MF, Prolacta Bioscience, Моровия, Калифорния). Нашим критерием для обогащения является устойчивое увеличение веса <15 г/кг/день. Большинство других центров используют обогащение более регулярно. Влияние обогащения на заболеваемость, связанную с кормлением (например, NEC), а также рост и долгосрочные результаты неизвестны. Например, в одно недавнее рандомизированное исследование были включены дети с высоким риском НЭК (масса тела при рождении <1250 г). Всех младенцев в этом исследовании кормили материнским молоком, но они различались по типу используемых добавок. Некоторые младенцы получали HMDF (Prolacta) и донорское грудное молоко, если материнское молоко становилось недоступным (исключительно грудное молоко), в то время как другие получали обогащение на основе коровьего молока с материнским молоком и смесью для недоношенных детей, если материнское молоко было недоступно (бычья группа). В группе, получавшей исключительно грудное молоко, некоторые младенцы были рандомизированы для получения обогащения раньше (когда потребление молока составляло всего 40 мл/кг/день), а некоторые позже (когда потребление молока составляло 100 мл/кг/день). Несмотря на то, что заболеваемость НЭК снизилась с 26% у младенцев в группе коровьего молока до 7% у младенцев в группе исключительно грудного молока, заболеваемость по-прежнему была в семь раз выше, чем сообщалось нами. Также следует отметить, что в группе, которая получала более раннее обогащение, частота НЭК была выше, чем в группе, которая получала более позднее обогащение (8% против 6%). Неясно, какую роль раннее обогащение играет в патогенезе НЭК, но теоретические опасения включают влияние на защитные свойства организма и осмоляльность молока.

В итоге:

1. Исключительное использование грудного молока связано с более низким уровнем NEC.
2. Грудное молоко для недоношенных детей (материнское или недоношенное донорское) имеет явные преимущества перед коммерческим донорским грудным молоком, полученным от матерей доношенных детей.
3. Стимулирование более быстрого роста кажется выгодным, но роль обогащения в развитии НЭК и других заболеваний неясна, как и долгосрочные преимущества.

Таким образом, цель нашего исследования состоит в том, чтобы сравнить диету исключительно грудного молока для недоношенных детей, использующую рутинное раннее обогащение, с диетой, которая избирательно использует обогащение для снижения роста.

III. КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ

1. Сравнить эффективность раннего рутинного обогащения грудного молока по сравнению с селективным обогащением в отношении внутрибольничного роста крайне недоношенных детей.
2. Сравнить частоту пищевой непереносимости и НЭК у крайне недоношенных детей, получающих раннее рутинное обогащение, по сравнению с теми, кто получает селективное обогащение в связи с плохой прибавкой в ​​весе.
3. Сравнить влияние раннего рутинного обогащения грудного молока по сравнению с селективным обогащением на рост после выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных до 2-летнего возраста.
4. Сравнить влияние раннего рутинного обогащения грудного молока по сравнению с селективным обогащением на исходы развития нервной системы в возрасте 2 лет.

IV. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Это рандомизированное контролируемое исследование с участием крайне недоношенных детей, которое будет проводиться в отделении интенсивной терапии отделения интенсивной терапии Crouse Hospital в Сиракузах, штат Нью-Йорк. Перед началом энтерального питания исследователи обратятся к родителям подходящих младенцев для получения информированного согласия. Затем зачисленные младенцы будут рандомизированы персоналом банка молока на две группы:

1. Раннее рутинное обогащение (РФ): ГМДФ добавляется в грудное молоко недоношенных (материнских или донорских) при достижении дозы 150 мл/кг/день.
2. Селективное обогащение (SF): ГМДФ добавляют в грудное молоко недоношенных только для увеличения массы тела <15 г/кг/день после достижения полного кормления 180 мл/кг/день.

Полноценное питание (120 ккал/кг/день) обеспечивается необогащенным молоком в объеме 180 мл/кг/день и обогащенным грудным молоком в объеме 150 мл/кг/день.

Энтеральное питание готовит медсестра. Первичным результатом будет скорость роста (г/кг/день) после восстановления массы тела при рождении. Наше предыдущее исследование младенцев с ELBW в отделении интенсивной терапии Crouse показало среднюю скорость роста 13 ± 2,5 г/кг/день. Двести испытуемых достаточно, чтобы показать разницу в 1 г/кг/день между исследуемыми группами (α = 0,05, β=0,2). Основываясь на предыдущих показателях госпитализации в наше отделение интенсивной терапии, это зачисление может быть достигнуто через 18 месяцев.

Вторичные результаты будут включать NEC, время до полного кормления (суррогат непереносимости кормления), другие параметры роста (длина и окружность головы) и исходы развития нервной системы в возрасте 24 месяцев с поправкой на недоношенность.

V. ВЫБОР ОБЪЕКТОВ Критерии включения: В это исследование будут включены все крайне недоношенные дети с гестационным возрастом менее или равным 27 неделям, поступившие в отделение интенсивной терапии интенсивной терапии до седьмого дня жизни и первого энтерального питания.

Критерии исключения: Младенцы с тяжелыми врожденными аномалиями, такими как хромосомная трисомия, врожденный порок сердца, дефект брюшной стенки и тяжелое внутрижелудочковое кровоизлияние, будут исключены до включения в исследование.

VI. СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, АНАЛИЗ ДАННЫХ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ Параметрические данные будут проанализированы с использованием t-критерия Стьюдента и представлены со средними значениями и стандартными отклонениями. Непараметрические данные будут проанализированы с использованием U-критерия Манна-Уитни и представлены с медианами и межквартильными диапазонами (IQR). Категориальные данные будут проанализированы с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Скорость роста веса будет рассчитана с использованием экспоненциальной модели, подтвержденной Patel et al. от восстановления веса при рождении до выписки. Абсолютные показатели роста (вес, длина тела, окружность головы) будут преобразованы в Z-баллы с помощью исследовательского калькулятора (http://www.ucalgary.ca/fenton). на основе параметров диаграммы преждевременного роста Фентона.

Z-баллы для параметров роста в возрасте шести месяцев и 24 месяцев будут рассчитываться на основе данных диаграмм роста Всемирной организации здравоохранения (http://www.peditools.org/growthwho/index.php).

VII. ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Протокол кормления Как парентеральное, так и энтеральное питание в этом исследовании будут основаны на протоколах, которые давно используются в нашем отделении интенсивной терапии и опубликованы. Парентеральное питание будет обеспечено одинаково как для РФ, так и для СФ. Полное парентеральное питание (ППП) будет начато в день рождения с не менее 1 г/кг/день белка (премасол) и будет доведено до стандартного раствора по мере переносимости. Стандартный раствор TPN обеспечивает 100 ккал/кг/день в объеме 150 мл/кг/день и содержит 18,8 г/кг глюкозы, 3 г/кг белка и 2,5–3,0 г/кг липидов (интралипидов).

Начало трофического кормления MBM или донорским молоком для недоношенных (PDM) будет начато через семь дней после рождения и продолжено в дозе 12 мл/кг/день в течение одной недели в обеих группах. Новорожденных кормят через желудочный зонд каждые два часа до достижения веса 1250 г и затем каждые три часа.

После окончания трофического питания прием молока увеличивают на 15 мл/кг/сут при переносимости до объема 150 мл/кг/сут. Младенцы в группе RF будут начинать давать Prolacta HMDF для достижения молока с 24 ккал/унцией и поддерживать потребление на уровне 150 мл/кг/день (120 ккал/кг/день). Младенцам в группе SF грудное молоко будет увеличиваться до 180 мл/кг/день (120 ккал/кг/день) и поддерживаться на этом уровне, если не потребуется обогащение. Если прибавка в весе <15 г/кг/день после одной недели приема в дозе 180 мл/кг/день, в группе SF будет начато обогащение, а количество корма будет уменьшено до 150 мл/кг/день. Если прибавка в весе остается < 15 г/кг/день после одной недели приема обогащенного молока по 150 мл/кг/день в группах RF или SF, потребление будет увеличено до 165 мл/кг/день (132 ккал/кг/день). . Интралипидное и парентеральное питание прекращают, когда энтеральное питание достигает 80 и 100 мл/кг/сут соответственно.

В соответствии с текущим стандартом оказания помощи в нашем отделении интенсивной терапии, кормление будет уменьшено или остановлено в случае рвоты, окрашенных желчью остаточных явлений в желудке или вздутия живота. Кормление не будет продолжено, если остатки предыдущего дня превышают 10% дневного объема. Если подача остановлена, она будет возобновлена ​​без обогащения; если обогащение использовалось до прекращения, оно будет возобновлено, как только младенец начнет переносить кормление в дозе 150 мл/кг/день.

В случае переливания крови питание будет изменено в соответствии с нашими стандартами лечения. Корм будет сокращен до 100-120 мл/кг/день, а обогащение будет прекращено в обеих исследуемых группах. После переливания количество корма увеличивается до 20 мл/кг/день. Обогащение можно возобновить через 24 часа после завершения переливания крови.

Младенцы в исследовании будут проходить ежедневные проверки веса, а также еженедельные измерения длины тела в положении лежа и измерения окружности головы. Эти параметры роста будут соблюдаться до 35-недельного скорректированного возраста, что является самой ранней датой выписки младенцев из отделения интенсивной терапии новорожденных. В случае перевода младенцев в отдаленное отделение интенсивной терапии перед выпиской параметры роста будут продолжать отслеживаться в принимающей больнице. После 35-недельного скорректированного возраста младенцев будут кормить материнским молоком, если оно доступно, или смесью для недоношенных детей.

Сбор данных В дополнение к данным о росте, описанным выше, для всех пациентов будут собираться исходные демографические данные, клинические характеристики, информация о питании и результаты лечения в отделении интенсивной терапии. Демографические данные и характеристики будут включать массу тела при рождении, гестационный возраст, пол, расу, врожденный/внерожденный статус, получение матерью бетаметазона, способ родоразрешения (вагинальное или кесарево сечение) и оценку по шкале Апгар через 5 минут. Информация о питании будет включать день первого энтерального питания, тип первого энтерального питания (MBM, PDM, комбинированное), продолжительность трофического питания (< 20 мл/кг/день), продолжительность TPN (дни), продолжительность потребности во внутривенных жидкостях. (дни), дни до полного энтерального питания, энтеральное питание при полном кормлении (MBM, PDM, комбинация), время обогащения грудного молока (дни жизни) и энтеральное питание в 35 недель с поправкой на недоношенность (MBM, PDM, комбинация) . Исходы отделения интенсивной терапии будут включать внутрижелудочковое кровоизлияние III/IV степени (ВЖК), продолжительность ИВЛ, сурфактантную терапию, использование постнатальных стероидов, бронхолегочную дисплазию (БЛД), нозокомиальную инфекцию, спонтанную перфорацию кишечника (СПК), некротизирующий энтероколит (НЭК), продолжительность пребывания, количество переливаний продуктов крови и порядок выписки.

Последующие младенцы будут наблюдаться в нашей клинике послеоперационного наблюдения в отделении интенсивной терапии новорожденных в возрасте шести месяцев, 15 месяцев и 24 месяцев с поправкой на возраст, который является нашим текущим стандартом ухода. Во время этих посещений будет собрана история болезни, включая госпитализации и диету. Будут измерены параметры роста — вес, длина и окружность головы, а также будет проведена оценка развития нервной системы с использованием шкал развития младенцев и малышей Бейли. Оценка развития проводится персоналом, который не знает предыдущего кормления.

Данные и безопасность Независимый комитет по мониторингу безопасности, состоящий из лечащего неонатолога (д-р. Эллен Бифано) и персонал банка молока будут встречаться после того, как будут зарегистрированы первые 20 пациентов, и периодически для контроля безопасности во время исследования. В частности, будут отслеживаться заболевания, связанные с кормлением, такие как НЭК.

Все данные исследования будут собраны в электронную базу данных, которая будет храниться на безопасном, защищенном паролем компьютере в запертом кабинете главного исследователя на девятом этаже больницы Крауса. Личная информация о состоянии здоровья субъектов исследования, включая имя, дату рождения и номера медицинских карт, будет использоваться для идентификации субъектов, а их исследовательская информация будет частью их медицинских карт. Копия формы сбора данных и формы анализа данных будет отправлена ​​вместе с этим протоколом и заявлением.