Korai rutin kontra szelektív humántej dúsítás extrém koraszülötteknél

II. Háttér A nekrotizáló enterocolitis (NEC) egy súlyos gyomor-bélrendszeri betegség, amely a rendkívül koraszülött csecsemők több mint 10%-át érinti, és a mortalitás akár 50%-a is lehet. A patofiziológia kevéssé ismert, de a bél éretlensége, a mikrobiális kolonizáció, a hipoxiás ischaemia és az étrend mind-mind érintett. Az anyatej és a szabványos takarmányozás az egyetlen olyan stratégia, amelyről kimutatták, hogy folyamatosan csökkenti a betegségek előfordulását. NICU-nk több mint 20 éve szabványos etetési protokollt használ, amely az anyatejre helyezi a hangsúlyt. 1995-ben a Crouse egy New York állambeli engedéllyel rendelkező anyatejbank lett, amely fogadja a koraszülött donorokat. A koraszülött anyatej eltérő táplálkozási előnyökkel rendelkezik az idős csecsemőket világra hozó donoroktól nyert tejhez képest. Különösen a koraszülött anyatejben magasabb a fehérje- és ásványianyag-koncentráció, mint az érett tejben, amely jellemzően minden kereskedelmi tejbankban elérhető. A NICU-nkban minden rendkívül koraszülött csecsemő kap koraszülött anyatejet, legyen az anyai vagy donor. A szabványos etetési protokollunk követésével ez >90%-kal kevesebb NEC-t eredményezett, mint a hasonló NICU-k esetében. A kutatók 1%-os NEC incidenciáról számoltak be az elmúlt 6 év során, szemben a három másik, NY-ban található regionális perinatális program (Albany, Rochester és Buffalo) 12%-os előfordulásával.

Míg a táplálással kapcsolatos betegségek, például a NEC megelőzése a legfontosabb, a növekedés továbbra is aggodalomra ad okot ezeknél a rendkívül koraszülötteknél. Legalább egy tanulmányban kimutatták, hogy a növekedési sebesség jelentős hatással van az idegrendszeri fejlődési eredményekre. Az emberi tejet erősítő szereket különféle mértékben forgalmazzák és használják annak érdekében, hogy növeljék az anyatejjel (MBM) táplált VLBW-csecsemők súlygyarapodását. Jelenlegi etetési protokollunk az anyatejből származó "szelektív" dúsítást írja elő emberi tejből származó dúsítószerrel (HMDF; Prolact+4 H2MF, Prolacta Bioscience, Morovia, CA). Dúsítási kritériumunk a tartós súlygyarapodás <15 g/kg/nap. A legtöbb más központ rutinszerűen használja az erődítést. A dúsítás hatása a táplálkozással összefüggő megbetegedésekre (pl. NEC), valamint a növekedés és a hosszabb távú eredmények nem ismertek. Például egy nemrégiben végzett randomizált vizsgálatban olyan csecsemőket vontak be, akiknél magas a NEC kockázata (születési súly <1250 g). A vizsgálatban részt vevő csecsemők mindegyike saját anyatejjel táplálkozott, de különböztek az alkalmazott kiegészítés típusától. Egyes csecsemők HMDF-et (Prolacta) és donor anyatejet kaptak, ha az anyatej nem volt elérhető (exkluzív anyatej-diéta), míg mások szarvasmarha-tej alapú erősítőszert kaptak anyatejjel és koraszülött tápszerrel, ha nem állt rendelkezésre anyatej (szarvasmarha csoport). A kizárólagos humán tejcsoportban néhány csecsemőt véletlenszerűen besoroltak arra, hogy korán (amikor a tejbevitel csak 40 ml/kg/nap volt), másokat pedig később (amikor a tejbevitel 100 ml/kg/nap) kapjanak. Míg az NEC előfordulási gyakorisága a szarvasmarha-csoport csecsemőinél 26%-ról 7%-ra csökkent a kizárólagos humántej-csoportba tartozóknál, az előfordulási gyakoriság még mindig hétszer magasabb volt, mint az általunk közölt. Azt is meg kell jegyezni, hogy a korábban megerősített csoportban magasabb volt a NEC előfordulása, mint a későbbi megerősítésben részesülő csoportban (8% vs 6%). Nem világos, hogy a korai dúsítás milyen szerepet játszik a NEC patogenezisében, de az elméleti aggályok között szerepel a gazdaszervezet védekező tulajdonságaira és a tej ozmolalitására gyakorolt ​​hatás.

Összefoglalva:

1. Az anyatej kizárólagos használata a NEC alacsonyabb arányával jár.
2. A koraszülött anyatej (anyai vagy koraszülött donor) határozott előnyökkel rendelkezik a kereskedelmi forgalomban lévő donor anyatejjel szemben, amely érett csecsemők anyjától származik.
3. A gyorsabb növekedés elősegítése előnyösnek tűnik, de az erősítés szerepe a NEC és más megbetegedések kialakulásában nem egyértelmű, mint ahogy a hosszú távú előnyök sem.

Ezért vizsgálatunk célja egy, a rutin korai dúsítást alkalmazó exkluzív koraszülött anyatej diéta összehasonlítása egy olyan étrenddel, amely szelektíven alkalmazza a dúsítást a gyenge növekedés érdekében.

III. KONKRÉT CÉLKITŰZÉSEK

1. Összehasonlítani a korai rutin anyatej-táplálék-dúsítás és a szelektív dúsítás hatékonyságát a rendkívül koraszülött csecsemők kórházi növekedésében.
2. Összehasonlítani a táplálkozási intolerancia és a NEC előfordulási gyakoriságát korai rutinszerű táplálásban részesülő rendkívül koraszülött csecsemők és a gyenge súlygyarapodás miatt szelektív táplálékkiegészítésben részesülők körében.
3. Összehasonlítani a korai rutin anyatej-táplálék-dúsítás és a szelektív dúsítás hatását a növekedésre a NICU-ból való elbocsátás után 2 éves korig.
4. Összehasonlítani a korai rutin anyatej-táplálék-dúsítás és a szelektív dúsítás hatását az idegrendszeri fejlődési eredményekre 2 éves korban.

IV. DIZÁJNT TANULNI

Ez egy randomizált, kontrollált vizsgálat rendkívül koraszülött csecsemőkön, amelyet a Crouse Hospital NICU-ban fognak lefolytatni Syracuse-ban, NY. A vizsgálatra jogosult csecsemők szüleit az enterális táplálás megkezdése előtt megkeresik a vizsgálatot végzők, hogy tájékozott beleegyezést kérjenek. A beiratkozott csecsemőket ezután a tejbank munkatársai véletlenszerűen két csoportba osztják:

1. Korai rutin dúsítás (RF): HMDF-et adnak a koraszülött anyatejhez (anya vagy donor), ha elérik a 150 ml/ttkg/nap tápértéket.
2. Szelektív dúsítás (SF): A HMDF-et csak a koraszülött anyatejhez adják a napi 15 g/ttkg/nap alatti súlygyarapodás érdekében, miután 180 ml/kg/nap teljes etetést értek el.

A teljes takarmányozást (120 Kcal/kg/nap) 180 ml/kg/nap mennyiségben dúsított tejjel, 150 ml/kg/nap mennyiségben dúsított humán tejjel érik el.

Az enterális táplálást az ágy melletti nővér készíti elő. Az elsődleges eredmény a növekedési sebesség (g/kg/nap) lesz a születési súly visszanyerése után. A Crouse NICU-ban élő ELBW csecsemőkön végzett korábbi vizsgálatunk 13 ± 2,5 g/kg/nap átlagos növekedési sebességet mutatott. Kétszáz vizsgálati alany megfelelő teljesítményt nyújt a vizsgálatban ahhoz, hogy 1 g/kg/nap különbséget mutasson a vizsgálati csoportok között (α=0,05, β=0,2). A NICU-nk korábbi felvételi aránya alapján ez a beiratkozás 18 hónap alatt elérhető.

A másodlagos eredmények közé tartozik a NEC, a teljes táplálásig eltelt idő (az etetési intolerancia helyettesítője), egyéb növekedési paraméterek (hossz és fejkörfogat), valamint a 24 hónapos korban elért idegfejlődési eredmények, koraszülöttséghez igazítva.

V. A TÉNYKIVÁLASZTÁSI Bevonási kritériumok: Ebben a vizsgálatban minden olyan rendkívül koraszülött csecsemőre kiterjednek, akiknek terhességi ideje 27 hétnél fiatalabb vagy annál egyenlőbb, és akik a hetedik életnap és az első enterális táplálás előtt kerültek a NICU-ra.

Kizárási kritériumok: Súlyos veleszületett rendellenességekben, például kromoszóma-triszómiában, veleszületett szívbetegségben, hasfali rendellenességben szenvedő csecsemőket kizárják a vizsgálatból, valamint a súlyos intrakamrai vérzést a vizsgálatba való belépés előtt.

VI. STATISZTIKAI MÓDSZEREK, ADATELEMZÉS ÉS ÉRTELMEZÉS A paraméteres adatokat a hallgatói t-próba segítségével elemezzük, és átlagokkal és szórással mutatjuk be. A nem paraméteres adatokat a Mann-Whitney U-teszt segítségével elemezzük, és mediánokkal és interkvartilis tartományokkal (IQR) mutatjuk be. A kategorikus adatokat a Chi-négyzet vagy a Fischer-féle egzakt teszt segítségével elemezzük. A súlynövekedési sebességeket Patel és munkatársai által validált exponenciális modell segítségével számítjuk ki. a visszanyert súlytól az elbocsátásig. A növekedés abszolút mértékeit (súly, hossz, fejkörfogat) egy kutatási kalkulátor segítségével konvertáljuk Z-pontszámokra (http://www.ucalgary.ca/fenton) a Fenton Preterm Growth Chart paraméterei alapján.

A hat és a 24 hónapos növekedési paraméterek Z-pontszámait az Egészségügyi Világszervezet növekedési diagramjainak adatai alapján számítják ki (http://www.peditools.org/growthwho/index.php).

VII. VIZSGÁLATI ELJÁRÁSOK Etetési protokoll Mind a parenterális táplálás, mind az enterális táplálás ebben a vizsgálatban a NICU-nkban régóta használt és közzétett protokollokon alapul. A parenterális táplálás az RF és az SF csoportok számára is azonos módon történik. A teljes parenterális táplálást (TPN) a születés napján kezdik meg legalább 1 g/ttkg/nap fehérje (Premasol) adagolásával, és a tolerálhatóság szerint standard oldattá kell továbbfejleszteni. A standard TPN oldat 100 kcal/kg/nap 150 ml/kg/nap mennyiségben, 18,8 g/kg glükózt, 3 g/kg fehérjét és 2,5-3,0 g/kg lipidet (Intralipid) tartalmaz.

A trofikus táplálást MBM-mel vagy koraszülött donortejjel (PDM) a születés után hét nappal kezdik meg, és mindkét csoportban 12 ml/ttkg/nap adaggal folytatják egy hétig. A csecsemőket kétóránként gyomorszondával etetik, amíg el nem érik az 1250 g-os súlyt, majd három óránként.

A trofikus etetés befejezése után a tejfelvételt napi 15 ml/kg/nap értékkel 150 ml/ttkg/nap térfogatra növelik, a tolerálható mennyiségben. Az RF csoportba tartozó csecsemők Prolacta HMDF-et kapnak, hogy 24 kcal/oz tejet érjenek el, és 150 ml/kg/nap (120 kcal/kg/nap) bevitel mellett tartsák. Az SF csoportba tartozó csecsemők anyatejet 180 ml/kg/napra (120 kcal/kg/nap) emelik, és ezen a mennyiségen tartják, hacsak nincs szükség dúsításra. Ha egy hét 180 ml/kg/nap bevitel után a súlygyarapodás <15 g/ttkg/nap, az SF csoportban megkezdődik a dúsítás, és a takarmányokat 150 ml/kg/napra csökkentik. Ha a súlygyarapodás 1 hetes 150 ml/kg/nap dúsított tej után is < 15 g/kg/nap marad akár az RF, akár az SF csoportban, a bevitel 165 ml/kg/napra (132 kcal/kg/nap) emelkedik. . Az intralipid és a parenterális táplálás abbamarad, ha az enterális táplálás eléri a 80, illetve a 100 ml/kg/nap értéket.

A NICU jelenlegi ellátási standardja szerint az etetést csökkentik vagy leállítják hányás, epefoltos gyomormaradványok vagy hasi puffadás miatt. Az etetés nem kerül előlegbe, ha az előző napi maradékok meghaladták a napi mennyiség 10%-át. Ha a takarmányozást leállítják, akkor azok megerősítés nélkül újraindulnak; ha a dúsítást a leállítás előtt alkalmazták, akkor azt akkor folytatják, ha a csecsemő elviseli a 150 ml/ttkg/nap táplálékot.

Vérátömlesztés esetén az etetést az ellátási standardunknak megfelelően módosítjuk. A takarmányokat 100-120 ml/kg/napra csökkentik, és mindkét vizsgálati csoportban leállítják a dúsítást. A transzfúziót követően a takarmányokat akár 20 ml/kg/nap értékkel is megnövelik. Az erősítés a vérátömlesztés befejezése után 24 órával folytatható.

A vizsgálatban részt vevő csecsemőket napi testsúly-ellenőrzésen, valamint hetente fekvő hosszméréseken és fejkörfogat-méréseken fogjuk végezni. Ezeket a növekedési paramétereket a korrigált 35 hetes életkorig követjük, vagyis a legkorábban lehet hazaengedni a csecsemőket NICU-nkból. Abban az esetben, ha a csecsemőket a kibocsátás előtt egy távoli NICU-ba helyezik át, a növekedési paramétereket továbbra is követik az elfogadó kórházban. 35 hetes korrigált életkor után a csecsemőket anyatejjel vagy koraszülött tápszerrel etetik, ha rendelkezésre áll.

Adatgyűjtés A fent leírt növekedési adatokon túlmenően minden betegről összegyűjtik a betegek kiindulási demográfiai adatait, klinikai jellemzőit, táplálkozási adatait és a NICU eredményeit. A demográfiai adatok és jellemzők magukban foglalják a születési súlyt, a terhességi kort, a nemet, a rasszt, a veleszületett/kiszületett állapotot, az anyai betametazon átvételét, a szülés módját (hüvelyi vagy császármetszés) és az Apgar-pontszámot 5 percnél. A táplálkozási információk tartalmazzák az első enterális táplálás napját, az első enterális táplálás típusát (MBM, PDM, kombináció), a trofikus táplálás időtartamát (< 20 ml/kg/nap), a TPN időtartamát (nap), az intravénás folyadékszükséglet időtartamát. (nap), napok a teljes enterális táplálásig, enterális táplálás teljes táplálásnál (MBM, PDM, kombináció), az anyatej dúsításának ideje (életnapok) és enterális táplálás 35 hétnél koraszülöttséghez igazítva (MBM, PDM, kombináció) . A NICU kimenetelei közé tartozik a III/IV. fokozatú intraventrikuláris vérzés (IVH), a gépi lélegeztetés időtartama, a felületaktív terápia, a szülés utáni szteroidok alkalmazása, a bronchopulmonalis dysplasia (BPD), a nozokomiális fertőzés, a spontán bélperforáció (SIP), a nekrotizáló enterocolitis (NEC), hossza. a tartózkodási idő, a vérkészítmény transzfúziók száma és az elbocsátás.

Nyomon követés A csecsemőket a NICU nyomon követési klinikánkon hat hónapos, 15 hónapos és 24 hónapos korukban látják majd, ami a jelenlegi ellátási standardunk. Ezeken a látogatásokon egészségügyi anamnézist gyűjtenek, beleértve a kórházi kezeléseket és az étrendet. A növekedési paramétereket – súlyt, hosszúságot és fejkörfogatot – mérik, és idegfejlődési értékelést végeznek a Bayley Scales of Infant and Toddler Development segítségével. A fejlődési értékelést olyan személyzet végzi, aki nem ismeri a korábbi etetési előzményeket.

Adatok és biztonság Független biztonsági ellenőrző bizottság, amely egy kezelő neonatológusból (Dr. Ellen Bifano) és a tejbank munkatársai az első 20 beteg felvétele után találkoznak, és rendszeresen ellenőrzik a biztonságot a vizsgálat során. Pontosabban, az etetéssel kapcsolatos betegségeket, például a NEC-t követik.

Minden vizsgálati adatot egy elektronikus adatbázisba állítanak össze, amelyet egy biztonságos, jelszóval védett számítógépen tárolnak a vezető kutató zárt irodájában, a Crouse Kórház kilencedik emeletén. A vizsgálati alanyok személyes egészségügyi adatait, beleértve a nevet, születési dátumot és az orvosi nyilvántartások számát, az alanyok azonosítására használják fel, és a vizsgálati információik részét képezik az egészségügyi nyilvántartásuknak. Az adatgyűjtési űrlap és az adatelemzési űrlap egy példányát a jelen jegyzőkönyvvel és a kérelemmel együtt benyújtjuk.