패혈증 생존자의 선제적 발전을 위한 참여 및 협업 관리의 구현 및 효과 (ENCOMPASS)

배경

패혈증은 감염에 대한 조절 장애 반응으로 인한 장기 기능 장애로 정의되는 흔하고 생명을 위협하는 상태입니다(Fleischmann, 2016). 적극적인 조기 패혈증 식별 및 치료 이니셔티브는 패혈증 환자의 병원 사망률을 감소시켰습니다(Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). 그러나 패혈증 생존자들은 급성 질환 발병 후 새로운 기능적, 인지적, 심리적 결함을 경험하고 퇴원 후 90일 동안 높은 병원 재입원율과 사망률을 경험하면서 계속해서 도전에 직면하고 있습니다(Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; 프레스콧, 2015; 메이어, 2017). 패혈증 생존자의 지속적인 이환율과 사망률을 해결하기 위해 Atrium Health는 간호사 내비게이터를 사용하여 최대 90명의 종적 패혈증 후 치료를 제공하기 위한 모범 사례 치료 요소 번들을 제공하는 패혈증 치료 및 회복(STAR) 프로그램을 개발했습니다. 날. 이러한 치료 요소는 패혈증 입원 후 특정 문제 및 후유증에 대한 것이며 다음을 포함합니다. 1) 새로운 신체적, 정신적 및 인지적 결함의 식별 및 치료; 2) 투약 검토 및 조정; 3) 패혈증 및 회복 동안 불안정해질 수 있는 만성 질환을 포함하여 일반적으로 불량한 결과를 초래하는 치료 가능한 질환의 감시; 4) 적절한 경우 완화 치료에 집중(Prescott, 2018) 이러한 치료 요소는 안면 타당성이 좋으며 관찰 데이터에서 패혈증 생존자의 개선된 결과와 관련이 있는 것으로 나타났습니다(Taylor, 2020). 그러나 이러한 치료 요소 묶음을 퇴원 후 복잡하고 단편적인 환경에 가장 잘 통합하는 방법의 기본이 되는 주요 맥락적 요인에 대한 이해의 격차로 인해 이 취약한 인구에 대한 실제 환경에 널리 적용되지 않습니다(Brownson, 2012 ; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

이론적 해석

무작위 통제 시험(RCT)에서 간호사 내비게이터를 사용하여 성공적으로 구현된 치료 전환 프로그램이 병원 재입원 및 비용을 줄이는 것으로 나타났습니다. 패혈증이 의심되는 고위험 복합 환자에 대한 치료 전환을 더 잘 강화하기 위해 조사관은 권장 치료 관행의 구현을 개선하고 연결을 연결하기 위해 패혈증 후 전환기에 있는 환자를 위한 간호사 촉진 치료 전환 프로그램을 사용하여 이 증거를 확장할 것을 제안합니다. 케어 갭. 패혈증 전이 및 회복(STAR) 프로그램이라고 하는 이 접근 방식은 퇴원 전이 및 패혈증 치료 과정을 개선하기 위한 조사 팀 작업의 다음 단계입니다. 이 이니셔티브의 핵심 측면에는 불량한 결과에 대한 가장 큰 위험이 있는 패혈증 생존자를 식별하는 기능이 포함됩니다. 예를 들어, 패혈증 생존자의 1/4이 병원 재입원 및 비용의 3/4을 차지하며, 이는 모범 사례 치료의 목표 촉진을 위해 고위험 패혈증 환자를 식별하는 것이 품질 및 비용에 효율적으로 영향을 미칠 수 있음을 나타냅니다.

STAR 프로그램은 거의 실시간에 가까운 위험 모델링을 사용하여 고위험 환자와 중앙에 위치한 간호사를 식별하고 가상으로 참여 병원과 연결하여 패혈증 후 치료에 대한 증거 기반 권장 사항 적용을 조정하고 권장 치료에 대한 장벽을 극복합니다. 복잡한 환자에게 장애 지점이 될 수 있는 서비스 격차를 해소합니다. 입원 중 고위험 환자는 Atrium Health Hospital Medicine의 전환 서비스 프로그램 내에 통합된 전환 경로에 들어가며 다음 핵심 구성 요소를 포함합니다. ii) 질병별 교육 및 퇴원 "플레이북"; iii) 투약 조정을 포함하여 48시간 이내에 가상 병원 후속 평가; iv) 두 번째, 72-96시간 이내에 급성 후 가상 후속 조치(증상 모니터링, 제공자 후속 조치 확인); v) STAR 팀과 매주 연락; vi) 적절한 경우 제공자 후속 조치(예: 1차 진료 제공자, 전환 클리닉)에 의뢰; vii) 퇴원 시점으로부터 90일 후 다음 적절한 치료 장소로 조정된 전환. STAR 내비게이터는 또한 진행 중인 사례에 대한 추가 임상 감독을 제공하는 Atrium 건강 전환 서비스 프로그램의 의료 책임자와 매주 만납니다.

ENCOMPASS(패혈증 생존자를 능동적으로 발전시키기 위한 참여 및 협력 관리) 평가는 대규모 의료 시스템 내에서 STAR 프로그램의 구현이 고위험 패혈증 환자의 결과를 개선하는지 여부를 조사합니다. 이 클러스터 무작위 프로그램 평가는 패혈증 후 치료 전환의 구현 및 보급을 위한 모범 사례에 대한 지식을 생성하기 위해 실제 환경에서 일상적인 치료의 원활한 일부가 되도록 설계되었습니다.

조사 계획

전반적인 연구 설계 ENCOMPASS는 유효성 구현 하이브리드 유형 I 시험입니다. 평가 구성 요소는 8개의 지역 병원에서 수행되는 2군, 실용적, 계단식 웨지 클러스터 무작위 통제 시험으로 설계되었으며, 각 참여 병원은 일반적인 치료 제어 단계에서 시작하고 무작위로 할당된 순서로 STAR 프로그램 개입으로 전환합니다. 8개 병원 중 하나가 4개월 간격(즉, 단계)으로 전환하도록 지정되었습니다. 병원이 일반 진료에 할당되는 동안 모든 적격 환자는 일반 진료를 받게 됩니다. 병원이 STAR 암에 할당되면 모든 적격 환자는 지표 입원 기간 동안 퇴원 또는 사망일로부터 90일까지 연장되어 STAR를 받게 됩니다. ENCOMPASS 시험은 패혈증 후 치료 및 환자 결과에 대한 STAR(Sepsis Transition And Recovery) 프로그램과 일반 치료의 효과를 비교합니다. STAR 프로그램은 기존 증거를 기반으로 하며 모범 사례 순응도 및 치료 조정을 증가시키기 위해 만성 치료 모델을 사용하여 설계되어 패혈증 회복 중 병원과 급성 후 치료 사이의 전환을 개선합니다.

ENCOMPASS는 미국에서 가장 큰 수직 통합 의료 시스템 중 하나인 Atrium Health 내의 8개 병원에 입원한 패혈증 후 환자의 대규모 및 다양한 집단 사이에서 일반적인 치료를 제공하는 과정 내에서 STAR 프로그램 개입을 테스트할 것입니다. 이 연구에 참여하는 8개의 급성 치료 병원은 동일한 EHR을 사용하여 외래 진료, 긴급 치료 위치, 응급실 및 병원을 포함한 모든 치료 지점을 연결합니다. 실용적인 연구 설계 개념과 일치하여 자격 기준이 광범위하고 표본 크기가 크고 다양하며 연구 절차가 일상적인 치료의 맥락에 포함됩니다. 환자 선택에 객관적이고 프로그램 평가를 허용하기 위해 데이터 기반 접근 방식을 사용하여 환자를 프로그램 추천 대상으로 식별합니다. 매일 아침 8개 연구 병원에 적극적으로 입원한 환자는 전자 건강 기록 및 엔터프라이즈 데이터 웨어하우스에서 식별되고 연구의 포함/제외 기준에 따라 일일 자격 목록으로 출력됩니다. 1차 분석은 모든 적격 환자가 포함되도록 치료 의도 접근법을 사용하여 수행됩니다. 계획된 등록은 4032명의 환자이며 STAR 프로그램 후속 조치는 퇴원 후 90일 후에 완료됩니다. 결과 데이터는 90일 동안 추적되며 Atrium Health Enterprise Data Warehouse에서 정기적으로 수집되는 데이터에서 캡처됩니다. 이 평가 프로토콜이 증거 기반 중재 사용에 의존하고 일상적인 치료의 일부로 수집된 데이터만 활용하며 환자에 대한 위험이 최소화된다는 점을 감안할 때 기관 검토 위원회는 정보에 입각한 동의 면제 요청을 승인했습니다.