Implementering og effektivitet av engasjement og samarbeidsledelse for å proaktivt fremme sepsis-overlevelse (ENCOMPASS)

BAKGRUNN

Sepsis er en vanlig og livstruende tilstand definert av organdysfunksjon på grunn av en dysregulert respons på infeksjon (Fleischmann, 2016). Aggressiv tidlig identifisering av sepsis og behandlingstiltak har redusert sykehusdødeligheten for pasienter med sepsis (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). Sepsis-overlevende fortsetter imidlertid å møte utfordringer etter den akutte sykdomsepisoden, og opplever nye funksjonelle, kognitive og psykologiske mangler, og høye forekomster av sykehusinnleggelse og dødelighet i løpet av 90 dager etter utskrivning fra sykehus (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; Prescott, 2015; Mayr, 2017). For å adressere vedvarende sykelighet og dødelighet for overlevende sepsis, utviklet Atrium Health programmet Sepsis Treatment and Recovery (STAR) som bruker en sykepleiernavigator for å levere en pakke med beste-praksis-pleieelementer for levering av longitudinell post-sepsis-pleie i opptil 90 dager. Disse omsorgselementene er rettet mot de spesifikke utfordringene og følgene etter en sepsis sykehusinnleggelse og inkluderer: 1) identifisering og behandling av nye fysiske, mentale og kognitive mangler; 2) gjennomgang og justering av medisiner; 3) overvåking av behandlingsbare tilstander som vanligvis fører til dårlige resultater, inkludert kroniske tilstander som kan destabiliseres under sepsis og restitusjon; og 4) fokus på palliativ behandling når det er hensiktsmessig (Prescott, 2018) Disse omsorgselementene har god ansiktsvaliditet og har vist seg å være assosiert med forbedrede utfall for overlevende sepsis i observasjonsdata (Taylor, 2020). Imidlertid er de ikke mye brukt i virkelige omgivelser for denne sårbare befolkningen, sannsynligvis hindret av et gap i å forstå viktige kontekstuelle faktorer som ligger til grunn for hvordan man best kan integrere denne pakken av omsorgselementer i komplekse og fragmenterte omgivelser etter utskrivning (Brownson, 2012) ; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

RASIONAL

I randomiserte kontrollerte studier (RCT) har vellykket implementerte omsorgsovergangsprogrammer ved bruk av sykepleiernavigatorer vist seg å redusere sykehusreinnleggelse og kostnader. For bedre å forbedre omsorgsovergangene for den høyeste risikoen, komplekse pasienter med mistanke om sepsis, foreslår etterforskerne å utvide dette beviset ved å bruke et sykepleiertilrettelagt omsorgsovergangsprogram for pasienter i overgangsperioden etter sepsis for å forbedre implementeringen av anbefalt behandlingspraksis og bygge bro. omsorgshull. Denne tilnærmingen, kalt Sepsis Transition and Recovery (STAR)-programmet, er neste trinn i progresjonen av etterforskerteamets arbeid med å forbedre utflodsoverganger og sepsisprosesser i omsorgen. Et sentralt aspekt ved dette initiativet inkluderer evnen til å identifisere overlevende sepsis med størst risiko for dårlige utfall. For eksempel står en fjerdedel av overlevende av sepsis for tre fjerdedeler av sykehusreinnleggelse og kostnader, noe som indikerer at identifisering av høyrisiko-sepsispasienter for målrettet tilrettelegging av best-praksis-pleie effektivt kan påvirke kvalitet og kostnader.

STAR-programmet bruker nær sanntids risikomodellering for å identifisere høyrisikopasienter og en sentralt plassert sykepleier, praktisk talt koblet til deltakende sykehus, for å koordinere anvendelsen av evidensbaserte anbefalinger for post-sepsis behandling, overvinne barrierer for anbefalt behandling, og bygge bro over gap i tjenesten som kan tjene som feilpunkter for komplekse pasienter. Under sykehusinnleggelse går høyrisikopasienter inn i en overgangsvei integrert i Atrium Health Hospital Medicine sitt Transition Services-program og inkluderer følgende kjernekomponenter: i) Introduksjon til STAR-prosessen før utskrivning (bekreft at leverandøren konsulterer f.eks. PT, ID, palliativ); ii) Sykdomsspesifikk opplæring og utskrivnings "playbook"; iii) Virtuell sykehusoppfølgingsevaluering innen 48 timer inkludert medisinavstemming; iv) For det andre, post-akutt virtuell oppfølging innen 72-96 timer (symptomovervåking, bekrefte leverandøroppfølging); v) Ukentlig kontakt med STAR-teamet; vi) Henvisning til leverandøroppfølging (f.eks. primærhelsepersonell, overgangsklinikk) etter behov; vii) Koordinert overgang til neste passende omsorgssted etter 90 dager fra utskrivningstidspunktet. STAR-navigatoren møter også ukentlig med medisinsk direktør for Atrium Health Transition Services-programmet som gir ytterligere klinisk tilsyn med pågående saker.

ENCOMPASS-evalueringen (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship) vil undersøke om implementering av STAR-programmet i et stort helsevesen vil forbedre resultatene for høyrisiko-sepsispasienter. Denne klynge randomiserte programevalueringen er designet for å være en sømløs del av rutinemessig behandling i en virkelig verden for å generere kunnskap om beste praksis for implementering og formidling av omsorgsoverganger etter sepsis.

UNDERSØKELSESPLAN

Overordnet studiedesign ENCOMPASS er en hybrid type I-forsøk med effektivitetsimplementering. Evalueringskomponenten er utformet som en to-arms, pragmatisk, trinn-kile klynge randomisert kontrollert studie utført ved åtte regionale sykehus der hvert deltakende sykehus begynner i en vanlig omsorgskontrollfase og går over til STAR-programmets intervensjon i en tilfeldig tildelt sekvens, med ett av åtte sykehus tildelt overgang ved hvert firemånedersintervall (dvs. trinn). I løpet av tiden et sykehus er tildelt vanlig pleie, vil alle kvalifiserte pasienter få vanlig pleie. Når et sykehus er allokert til STAR-armen, vil alle kvalifiserte pasienter motta STAR under indekssykehusinnleggelsen og i 90 dager fra utskrivning eller dødsdato. ENCOMPASS-studien vil sammenligne effektiviteten til Sepsis Transition And Recovery (STAR)-programmet versus vanlig behandling på post-sepsisbehandling og pasientresultater. STAR-programmet er basert på eksisterende bevis og utformet ved å bruke Chronic Care Model for å øke etterlevelse og omsorgskoordinering etter beste praksis, noe som resulterer i forbedrede overganger mellom sykehus og postakutt behandling under sepsis.

ENCOMPASS vil teste STAR-programmets intervensjon i løpet av å gi vanlig omsorg blant en stor og mangfoldig populasjon av post-sepsispasienter innlagt på åtte sykehus i Atrium Health, et av de største, vertikalt integrerte helsesystemene i USA. De åtte akuttsykehusene som deltar i denne studien bruker samme EPJ, som kobles på tvers av alle behandlingspunkter, inkludert poliklinisk praksis, akuttmottak, akuttmottak og sykehus. I samsvar med det pragmatiske studiedesignkonseptet er kvalifikasjonskriteriene brede, utvalgsstørrelsen er stor og mangfoldig, og studieprosedyrene er integrert i sammenheng med rutinemessig omsorg. For å være objektiv i pasientvalg og tillate programevaluering, vil en datadrevet tilnærming bli brukt for å identifisere pasienter som kvalifisert for programhenvisning. Hver ukedag morgen aktivt innlagte pasienter ved åtte studiesykehus vil bli identifisert fra den elektroniske helsejournalen og Enterprise Data Warehouse og utskrevet i daglige kvalifikasjonslister basert på studiens inklusjons-/eksklusjonskriterier. Primære analyser vil bli utført ved å bruke en intent-to-treat-tilnærming slik at alle kvalifiserte pasienter vil bli inkludert. Planlagt påmelding er 4032 pasienter og oppfølging av STAR-programmet vil bli fullført 90 dager etter utskrivning fra sykehus. Resultatdata vil spores i 90 dager og hentes fra rutinemessig innsamlede data fra Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Gitt at denne evalueringsprotokollen er avhengig av bruk av evidensbaserte intervensjoner, kun bruker data som er samlet inn som en del av rutinemessig behandling, og er minimal risiko for pasienter, innvilget den institusjonelle vurderingskomiteen forespørselen om frafall av informert samtykke.