Implementação e eficácia do engajamento e gerenciamento colaborativo para promover proativamente a sobrevivência à sepse (ENCOMPASS)

FUNDO

A sepse é uma condição comum e potencialmente fatal definida pela disfunção orgânica devido a uma resposta desregulada à infecção (Fleischmann, 2016). Iniciativas agressivas de identificação e tratamento precoce da sepse diminuíram a mortalidade hospitalar de pacientes com sepse (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). No entanto, os sobreviventes da sepse continuam a enfrentar desafios após o episódio de doença aguda, experimentando novos déficits funcionais, cognitivos e psicológicos e altas taxas de readmissão hospitalar e mortalidade nos 90 dias após a alta hospitalar (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; Prescott, 2015; Mayr, 2017). Para tratar da morbidade e mortalidade persistentes para sobreviventes de sepse, a Atrium Health desenvolveu o programa Sepsis Treatment and Recovery (STAR), que usa um navegador de enfermagem para fornecer um pacote de elementos de cuidados de melhores práticas para a prestação de cuidados pós-sepse longitudinais para até 90 dias. Esses elementos de cuidado são direcionados para os desafios específicos e sequelas após uma hospitalização por sepse e incluem: 1) identificação e tratamento de novos déficits físicos, mentais e cognitivos; 2) revisão e ajuste de medicamentos; 3) vigilância de condições tratáveis ​​que geralmente levam a resultados ruins, incluindo condições crônicas que podem desestabilizar durante a sepse e recuperação; e 4) foco em cuidados paliativos quando apropriado (Prescott, 2018). Esses elementos de cuidado têm boa validade de face e demonstraram estar associados a melhores resultados para sobreviventes de sepse em dados observacionais (Taylor, 2020). No entanto, eles não são amplamente aplicados em ambientes do mundo real para esta população vulnerável, provavelmente prejudicados por uma lacuna na compreensão dos principais fatores contextuais subjacentes à melhor forma de integrar este conjunto de elementos de cuidados no complexo e fragmentado cenário pós-alta (Brownson, 2012 ; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

FUNDAMENTAÇÃO

Em ensaios controlados randomizados (RCTs), programas de transição de cuidados implementados com sucesso usando navegadores de enfermagem demonstraram reduzir a readmissão hospitalar e os custos. Para aprimorar melhor as transições de cuidados para os pacientes complexos e de alto risco com suspeita de sepse, os investigadores propõem estender essa evidência usando um programa de transição de cuidados facilitado por enfermeiros para pacientes no período de transição pós-sepse para melhorar a implementação das práticas de cuidados recomendadas e ponte lacunas de cuidado. Essa abordagem, denominada programa Sepsis Transition and Recovery (STAR), é o próximo passo na progressão do trabalho da equipe de investigadores para melhorar as transições de alta e os processos de tratamento da sepse. Um aspecto fundamental desta iniciativa inclui a capacidade de identificar sobreviventes de sepse com maior risco de resultados ruins. Por exemplo, um quarto dos sobreviventes de sepse respondem por três quartos das readmissões hospitalares e dos custos, indicando que a identificação de pacientes com sepse de alto risco para a facilitação direcionada de melhores práticas de atendimento poderia impactar eficientemente a qualidade e o custo.

O programa STAR usa modelagem de risco quase em tempo real para identificar pacientes de alto risco e uma enfermeira localizada centralmente, virtualmente conectada aos hospitais participantes, para coordenar a aplicação de recomendações baseadas em evidências para cuidados pós-sepse, superar barreiras aos cuidados recomendados e preencher lacunas no serviço que podem servir como pontos de falha para pacientes complexos. Durante a hospitalização, os pacientes de alto risco entram em um caminho de transição integrado ao programa de Serviços de Transição do Atrium Health Hospital Medicine e inclui os seguintes componentes principais: i) Introdução ao processo STAR antes da alta (confirmar as consultas do provedor, por exemplo, PT, ID, paliativo); ii) “manual” de educação e alta específica para doenças; iii) Avaliação virtual de acompanhamento hospitalar em até 48 horas incluindo reconciliação medicamentosa; iv) Em segundo lugar, acompanhamento virtual pós-agudo dentro de 72-96 horas (monitoramento dos sintomas, confirmação do acompanhamento do provedor); v) Contato semanal com a equipe STAR; vi) Encaminhamento para acompanhamento do provedor (por exemplo, provedor de cuidados primários, clínica de transição), conforme apropriado; vii) Transição coordenada para o próximo local de atendimento adequado após 90 dias da data de alta. O navegador STAR também se reúne semanalmente com o Diretor Médico do programa Atrium Health Transition Services, que fornece supervisão clínica adicional dos casos em andamento.

A avaliação ENCOMPASS (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship) examinará se a implementação do programa STAR em um grande sistema de saúde melhorará os resultados para pacientes com sepse de alto risco. Esta avaliação de programa randomizado de cluster foi projetada para ser uma parte integrada dos cuidados de rotina em um cenário do mundo real para gerar conhecimento das melhores práticas para implementação e disseminação de transições de cuidados pós-sepse.

PLANO DE INVESTIGAÇÃO

Desenho geral do estudo O ENCOMPASS é um ensaio híbrido tipo I de eficácia e implementação. O componente de avaliação é projetado como um estudo controlado randomizado, pragmático e escalonado, de dois braços, conduzido em oito hospitais regionais, nos quais cada hospital participante começa em uma fase de controle de atendimento usual e faz a transição para a intervenção do programa STAR em uma sequência designada aleatoriamente, com um dos oito hospitais designados para transição a cada intervalo de quatro meses (ou seja, etapa). Durante o tempo em que um hospital é alocado para os cuidados habituais, todos os pacientes elegíveis receberão os cuidados habituais. Uma vez que um hospital tenha sido alocado para o braço STAR, todos os pacientes elegíveis receberão STAR durante sua internação inicial e estendendo-se por 90 dias a partir da alta ou data da morte. O estudo ENCOMPASS irá comparar a eficácia do programa Sepsis Transition And Recovery (STAR) versus os cuidados habituais no tratamento pós-sepse e nos resultados do paciente. O programa STAR é informado pelas evidências existentes e projetado usando o Modelo de Cuidados Crônicos para aumentar a adesão às melhores práticas e a coordenação dos cuidados, resultando em melhores transições entre hospitais e cuidados pós-agudos durante a recuperação da sepse.

O ENCOMPASS testará a intervenção do programa STAR durante a prestação de cuidados habituais entre uma grande e diversificada população de pacientes pós-sepse internados em oito hospitais da Atrium Health, um dos maiores sistemas de saúde integrados verticalmente nos EUA. Os oito hospitais de cuidados intensivos participantes deste estudo usam o mesmo EHR, que conecta todos os pontos de atendimento, incluindo consultórios ambulatoriais, locais de atendimento de urgência, departamentos de emergência e hospitais. Consistente com o conceito pragmático do desenho do estudo, os critérios de elegibilidade são amplos, o tamanho da amostra é grande e diversificado e os procedimentos do estudo estão inseridos no contexto do atendimento de rotina. Para ser objetivo na seleção de pacientes e permitir a avaliação do programa, uma abordagem baseada em dados será usada para identificar os pacientes como elegíveis para encaminhamento do programa. Todos os dias da semana, pacientes admitidos ativamente em oito hospitais do estudo serão identificados a partir do registro eletrônico de saúde e do Enterprise Data Warehouse e inseridos em listas diárias de elegibilidade com base nos critérios de inclusão/exclusão do estudo. As análises primárias serão realizadas usando uma abordagem de intenção de tratar, de modo que todos os pacientes elegíveis sejam incluídos. A inscrição planejada é de 4.032 pacientes e o acompanhamento do programa STAR será concluído 90 dias após a alta hospitalar. Os dados dos resultados serão rastreados por 90 dias e capturados a partir de dados coletados rotineiramente do Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Dado que este protocolo de avaliação depende do uso de intervenções baseadas em evidências, utiliza apenas dados coletados como parte dos cuidados de rotina e é um risco mínimo para os pacientes, o conselho de revisão institucional concedeu o pedido de isenção de consentimento informado.