Implementering og effektivitet af engagement og kollaborativ ledelse for proaktivt at fremme sepsis-overlevelse (ENCOMPASS)

BAGGRUND

Sepsis er en almindelig og livstruende tilstand defineret af organdysfunktion på grund af et dysreguleret respons på infektion (Fleischmann, 2016). Aggressiv tidlig sepsis identifikation og behandlingsinitiativer har reduceret hospitalsdødeligheden for patienter med sepsis (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). Sepsis-overlevere står dog fortsat over for udfordringer efter den akutte sygdomsepisode, idet de oplever nye funktionelle, kognitive og psykologiske mangler og høje forekomster af hospitalsgenindlæggelse og dødelighed i de 90 dage efter hospitalsudskrivning (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; Prescott, 2015; Mayr, 2017). For at imødegå vedvarende sygelighed og dødelighed for sepsis-overlevere, udviklede Atrium Health programmet Sepsis Treatment and Recovery (STAR), som bruger en sygeplejerske-navigator til at levere et bundt af best-practice-plejeelementer til levering af longitudinel post-sepsis-pleje i op til 90 dage. Disse plejeelementer er rettet mod de specifikke udfordringer og følgevirkninger efter en sepsis-indlæggelse og omfatter: 1) identifikation og behandling af nye fysiske, psykiske og kognitive mangler; 2) gennemgang og justering af medicin; 3) overvågning af behandlelige tilstande, der almindeligvis fører til dårlige resultater, herunder kroniske tilstande, der kan destabilisere under sepsis og helbredelse; og 4) fokus på palliativ pleje, når det er relevant (Prescott, 2018) Disse plejeelementer har god ansigtsvaliditet og har vist sig at være forbundet med forbedrede resultater for sepsisoverlevere i observationsdata (Taylor, 2020). De er dog ikke udbredt anvendt i den virkelige verden for denne sårbare befolkning, sandsynligvis hindret af et hul i forståelsen af ​​nøglekontekstuelle faktorer, der ligger til grund for, hvordan man bedst integrerer dette bundt af plejeelementer i de komplekse og fragmenterede omgivelser efter udskrivelsen (Brownson, 2012) ; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

RATIONAL

I randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) har succesfuldt implementerede plejeovergangsprogrammer ved hjælp af sygeplejerskenavigatorer vist sig at reducere hospitalsgenindlæggelse og omkostninger. For bedre at forbedre overgange af pleje til komplekse patienter med den højeste risiko med mistanke om sepsis, foreslår efterforskerne at udvide denne evidens ved at bruge et sygeplejerskefaciliteret plejeovergangsprogram for patienter i overgangsperioden efter sepsis for at forbedre implementeringen af ​​anbefalede plejepraksis og bygge bro. omsorgsmangler. Denne tilgang, kaldet Sepsis Transition and Recovery (STAR)-programmet, er det næste trin i progressionen af ​​efterforskerteamets arbejde med at forbedre udledningsovergange og sepsisprocesser i plejen. Et centralt aspekt af dette initiativ omfatter evnen til at identificere sepsis-overlevere med den største risiko for dårlige resultater. For eksempel tegner en fjerdedel af de overlevende sepsis sig for tre fjerdedele af hospitalsgenindlæggelse og omkostninger, hvilket indikerer, at identifikation af højrisiko-sepsispatienter til målrettet facilitering af bedste praksis kan effektivt påvirke kvalitet og omkostninger.

STAR-programmet bruger næsten realtidsrisikomodellering til at identificere højrisikopatienter og en centralt placeret sygeplejerske, virtuelt forbundet med deltagende hospitaler, til at koordinere anvendelsen af ​​evidensbaserede anbefalinger til post-sepsisbehandling, overvinde barrierer for anbefalet pleje og bygge bro over huller i service, der kan tjene som fejlpunkter for komplekse patienter. Under hospitalsindlæggelse indgår højrisikopatienter i en overgangsvej integreret i Atrium Health Hospital Medicines Transition Services-program og inkluderer følgende kernekomponenter: i) Introduktion til STAR-processen før udskrivelsen (bekræft udbyderen konsulterer f.eks. PT, ID, palliativ); ii) Sygdomsspecifik undervisning og udskrivnings "playbook"; iii) Virtuel hospitalsopfølgningsevaluering inden for 48 timer inklusive medicinafstemning; iv) For det andet, postakut virtuel opfølgning inden for 72-96 timer (symptommonitorering, bekræfte udbyderens opfølgning); v) Ugentlig kontakt med STAR-teamet; vi) Henvisning til leverandøropfølgning (f.eks. primær udbyder, overgangsklinik) efter behov; vii) Koordineret overgang til næste passende plejested efter 90 dage fra udskrivelsestidspunktet. STAR-navigatoren mødes også ugentligt med den medicinske direktør for Atrium Health Transition Services-programmet, som giver yderligere klinisk tilsyn med igangværende sager.

ENCOMPASS-evalueringen (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship) vil undersøge, om implementering af STAR-programmet i et stort sundhedssystem vil forbedre resultaterne for højrisiko-sepsispatienter. Denne klynge randomiserede programevaluering er designet til at være en problemfri del af rutinepleje i en virkelig verden for at generere viden om bedste praksis for implementering og formidling af post-sepsis overgange af pleje.

UNDERSØGELSESPLAN

Overordnet undersøgelsesdesign ENCOMPASS er et hybrid type I-forsøg med effektivitetsimplementering. Evalueringskomponenten er designet som et to-armet, pragmatisk, trin-kile klynge randomiseret kontrolleret forsøg udført på otte regionale hospitaler, hvor hvert deltagende hospital begynder i en sædvanlig plejekontrolfase og går over til STAR-programmets intervention i en tilfældigt tildelt sekvens, med et af otte hospitaler tildelt til overgang med hvert fire måneders interval (dvs. trin). I den tid, et hospital er tildelt sædvanlig pleje, vil alle berettigede patienter modtage sædvanlig pleje. Når et hospital er blevet allokeret til STAR-armen, vil alle kvalificerede patienter modtage STAR under deres indeks-hospitalindlæggelse og strækker sig gennem 90 dage fra udskrivelse eller dødsdato. ENCOMPASS-forsøget vil sammenligne effektiviteten af ​​Sepsis Transition And Recovery (STAR)-programmet versus sædvanlig pleje på post-sepsis-behandling og patientresultater. STAR-programmet er baseret på eksisterende evidens og designet ved hjælp af Chronic Care Model for at øge best-practice adherence og plejekoordinering, hvilket resulterer i forbedrede overgange mellem hospitaler og post-akut pleje under sepsis recovery.

ENCOMPASS vil teste STAR-programmets intervention i løbet af at yde sædvanlig pleje blandt en stor og forskelligartet population af post-sepsis-patienter indlagt på otte hospitaler inden for Atrium Health, et af de største, vertikalt integrerede sundhedssystemer i USA. De otte akutsygehuse, der deltager i denne undersøgelse, bruger den samme EPJ, som forbinder på tværs af alle behandlingspunkter, herunder ambulant praksis, akutte behandlingssteder, akutmodtagelser og hospitaler. I overensstemmelse med det pragmatiske studiedesignkoncept er berettigelseskriterierne brede, stikprøvestørrelsen er stor og forskelligartet, og undersøgelsesprocedurer er indlejret i sammenhængen med rutinemæssig behandling. For at være objektiv i patientvalg og give mulighed for programevaluering, vil en datadrevet tilgang blive brugt til at identificere patienter som kvalificerede til programhenvisning. Hver hverdagsmorgen vil aktivt indlagte patienter på otte undersøgelseshospitaler blive identificeret fra den elektroniske patientjournal og Enterprise Data Warehouse og udskrevet i daglige berettigelseslister baseret på undersøgelsens inklusions-/eksklusionskriterier. Primære analyser vil blive udført ved hjælp af en intention-to-treat tilgang, således at alle kvalificerede patienter vil blive inkluderet. Planlagt tilmelding er 4032 patienter, og STAR-programopfølgning vil blive afsluttet 90 dage efter hospitalsudskrivning. Resultatdata vil blive sporet i 90 dage og opsamlet fra rutinemæssigt indsamlede data fra Atrium Health Enterprise Data Warehouse. I betragtning af at denne evalueringsprotokol er afhængig af brug af evidensbaserede interventioner, kun bruger data indsamlet som en del af rutinemæssig behandling og er minimal risiko for patienterne, imødekom institutionens revisionsudvalg anmodningen om frafald af informeret samtykke.