Az elkötelezettség és az együttműködésen alapuló menedzsment megvalósítása és hatékonysága a szepszis túlélés proaktív előmozdítása érdekében (ENCOMPASS)

HÁTTÉR

A szepszis egy gyakori és életveszélyes állapot, amelyet a fertőzésre adott nem szabályozott válasz következtében fellépő szervi diszfunkció határoz meg (Fleischmann, 2016). Az agresszív korai szepszis azonosítási és kezelési kezdeményezések csökkentették a szepszisben szenvedő betegek kórházi mortalitását (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). A szepszis túlélői azonban továbbra is kihívásokkal néznek szembe az akut betegség epizódja után, új funkcionális, kognitív és pszichológiai hiányosságokat tapasztalnak, valamint magas a kórházi visszafogadás és a halálozás aránya a kórházi elbocsátást követő 90 napon belül (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; Prescott, 2015; Mayr, 2017). A szepszist túlélők tartós megbetegedésének és halálozásának kezelésére az Atrium Health kifejlesztette a Sepsis Treatment and Recovery (STAR) programot, amely egy nővér-navigátor segítségével a bevált gyakorlati gondozási elemeket szállítja a szepszis utáni longitudinális ellátáshoz akár 90 személy számára. napok. Ezek az ellátási elemek a szepszis kórházi kezelését követő speciális kihívásokra és következményekre irányulnak, és a következőket foglalják magukban: 1) új fizikai, mentális és kognitív hiányosságok azonosítása és kezelése; 2) a gyógyszerek felülvizsgálata és beállítása; 3) olyan kezelhető állapotok felügyelete, amelyek általában rossz kimenetelhez vezetnek, beleértve a krónikus állapotokat, amelyek destabilizálódhatnak a szepszis és a gyógyulás során; és 4) adott esetben a palliatív ellátásra kell összpontosítani (Prescott, 2018). Ezek a gondozási elemek jó arc-validitást mutatnak, és megfigyelési adatok szerint összefüggésbe hozhatók a szepszis-túlélők jobb eredményeivel (Taylor, 2020). Valós környezetben azonban nem alkalmazzák széles körben e sérülékeny populáció számára, mivel valószínűleg akadályozza a kulcsfontosságú kontextuális tényezők megértésében rejlő hiányosságokat, amelyek mögött a gondozási elemek e csomagjának legjobb integrálása az elbocsátás utáni összetett és széttagolt környezetbe (Brownson, 2012) Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

INDOKOLÁS

Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatokban (RCT) kimutatták, hogy a nővér-navigátorokat használó, sikeresen végrehajtott gondozási átmeneti programok csökkentik a kórházi visszafogadást és a költségeket. A legnagyobb kockázatú, komplex szepszis gyanújában szenvedő betegek ellátásának jobb átmenetének javítása érdekében a kutatók javasolják ennek a bizonyítéknak a kiterjesztését egy nővér által megkönnyített gondozási átmeneti program segítségével a szepszis utáni átmeneti időszakban az ajánlott gondozási gyakorlatok végrehajtásának javítása és az áthidalás érdekében. gondozási hézagok. Ez a Sepsis Transition and Recovery (STAR) programnak nevezett megközelítés a következő lépés a vizsgálócsoport azon munkájának előrehaladása felé, amely az elbocsátási átmenetek és a szepszis kezelési folyamatainak javítására irányul. Ennek a kezdeményezésnek az egyik kulcsfontosságú eleme a szepszis túlélők azonosításának képessége, akiknél a legnagyobb a rossz kimenetel kockázata. Például a szepszist túlélők egynegyede a kórházi visszafogadás és a költségek háromnegyedét teszi ki, ami azt jelzi, hogy a magas kockázatú szepszises betegek azonosítása a legjobb gyakorlatok ellátásának célzott elősegítése érdekében hatékonyan befolyásolhatja a minőséget és a költségeket.

A STAR program közel valós idejű kockázati modellezést alkalmaz a magas kockázatú betegek és a központi elhelyezkedésű, a részt vevő kórházakhoz virtuálisan kapcsolt nővér azonosítására, hogy koordinálja a bizonyítékokon alapuló ajánlások alkalmazását a szepszis utáni ellátásra, leküzdje az ajánlott ellátás akadályait, és áthidalja a szolgáltatásbeli hiányosságokat, amelyek kudarcpontokként szolgálhatnak az összetett betegek számára. A kórházi kezelés során a magas kockázatú betegek az Atrium Health Hospital Medicine Átmeneti Szolgáltatások programjába integrált átmeneti pályára lépnek, és a következő alapvető összetevőket tartalmazza: i) A STAR folyamat bemutatása a hazabocsátás előtt (a szolgáltató megerősíti, hogy pl. PT, ID, palliatív konzultál); ii. Betegség-specifikus oktatás és elbocsátás „játékkönyv”; iii) Virtuális kórházi követési értékelés 48 órán belül, beleértve a gyógyszeres kezelés egyeztetését; iv) Másodszor, posztakut virtuális követés 72-96 órán belül (tünetfigyelés, szolgáltatói nyomon követés megerősítése); v) heti kapcsolattartás a STAR csapattal; vi) Adott esetben beutaló szolgáltatói nyomon követésre (pl. alapellátó, átmeneti klinika); vii) A hazabocsátástól számított 90 nap elteltével összehangolt átállás a következő megfelelő gondozási helyre. A STAR navigátor hetente találkozik az Atrium Health Transition Services program orvosi igazgatójával is, aki további klinikai felügyeletet biztosít a folyamatban lévő esetekre.

Az ENCOMPASS (Elköteleződés és együttműködés a szepszis túlélés proaktív előmozdítása érdekében) értékelés azt vizsgálja, hogy a STAR program végrehajtása egy nagy egészségügyi rendszeren belül javítja-e a magas kockázatú szepszises betegek eredményeit. Ez a klaszteres véletlenszerű programértékelés úgy készült, hogy a valós környezetben végzett rutin gondozás zökkenőmentes része legyen, hogy ismereteket szerezzen a szepszis utáni gondozási átmenetek végrehajtásának és terjesztésének legjobb gyakorlatairól.

VIZSGÁLATI TERV

Az Overall Study Design Az ENCOMPASS egy hatékonyság-megvalósítási hibrid I. típusú próba. Az értékelési komponenst kétágú, pragmatikus, lépcsőzetes klaszteres, randomizált, kontrollált vizsgálatként tervezték, amelyet nyolc regionális kórházban végeznek, és amelyben minden részt vevő kórház a szokásos ellátás-ellenőrzési szakaszban kezdődik, és véletlenszerűen kijelölt sorrendben lép át a STAR program beavatkozására. minden négy hónapos intervallumban (azaz lépésben) átállásra kijelölt nyolc kórház egyikével. Azalatt az idő alatt, amíg a kórházat a szokásos ellátásra osztják, minden jogosult beteg szokásos ellátásban részesül. Amint egy kórházat a STAR csoporthoz rendeltek, minden jogosult beteg STAR-t kap az index-hospitálása alatt, és a kibocsátástól vagy a halálozástól számított 90 napig. Az ENCOMPASS vizsgálat a szepszis átmenet és gyógyulás (STAR) program hatékonyságát fogja összehasonlítani a szokásos ellátással a szepszis utáni ellátás és a betegek kimenetelével kapcsolatban. A STAR program a meglévő bizonyítékokon alapul, és a krónikus gondozási modell felhasználásával készült, hogy fokozza a bevált gyakorlatok betartását és az ellátás koordinációját, ami jobb átmenetet eredményez a kórházak és a posztakut ellátás között a szepszis felépülése során.

Az ENCOMPASS tesztelni fogja a STAR program beavatkozását a szokásos ellátás során a szepszis utáni betegek nagyszámú és változatos populációja körében, akiket nyolc kórházba vesznek fel az Atrium Health-en belül, amely az Egyesült Államok egyik legnagyobb, vertikálisan integrált egészségügyi rendszere. A tanulmányban részt vevő nyolc akut ellátási kórház ugyanazt az EHR-t használja, amely az ellátás minden pontját összeköti, beleértve a járóbeteg-rendelőket, a sürgősségi ellátási helyeket, a sürgősségi osztályokat és a kórházakat. A pragmatikus tanulmánytervezési koncepcióval összhangban a jogosultsági kritériumok tágak, a minta mérete nagy és változatos, és a vizsgálati eljárások a rutin gondozás kontextusába ágyazódnak. Annak érdekében, hogy objektív legyen a betegek kiválasztása és lehetővé tegyük a program értékelését, adatközpontú megközelítést alkalmaznak a betegek programbeutalásra jogosultak azonosítására. Minden hétköznap reggel nyolc vizsgálati kórházban aktívan felvett pácienseket azonosítanak az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból és az Enterprise Data Warehouse-ból, és a napi alkalmassági listákba írják ki őket a vizsgálat felvételi/kizárási kritériumai alapján. Az elsődleges elemzéseket a „intent-to-treat” megközelítés alkalmazásával végzik el úgy, hogy az összes alkalmas beteget bevonják. A tervezett felvétel 4032 beteg, és a STAR program nyomon követése a kórházi elbocsátás után 90 nappal fejeződik be. Az eredményadatokat 90 napig követik nyomon, és az Atrium Health Enterprise Data Warehouse rendszeréből rutinszerűen gyűjtött adatokból rögzítik. Tekintettel arra, hogy ez az értékelési protokoll bizonyítékokon alapuló beavatkozásokra támaszkodik, csak a rutin ellátás részeként gyűjtött adatokat használja fel, és minimális kockázatot jelent a betegek számára, az intézményi felülvizsgálati bizottság helyt adott a tájékoztatáson alapuló beleegyezéstől való lemondás iránti kérelemnek.