Implementación y eficacia del compromiso y la gestión colaborativa para avanzar proactivamente en la supervivencia a la sepsis (ENCOMPASS)

ANTECEDENTES

La sepsis es una condición común y potencialmente mortal definida por la disfunción orgánica debido a una respuesta desregulada a la infección (Fleischmann, 2016). Las iniciativas agresivas de identificación temprana y tratamiento de la sepsis han reducido la mortalidad hospitalaria de los pacientes con sepsis (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). Sin embargo, los sobrevivientes de sepsis continúan enfrentando desafíos después del episodio de enfermedad aguda, experimentando nuevos déficits funcionales, cognitivos y psicológicos, y altas tasas de reingreso hospitalario y mortalidad en los 90 días posteriores al alta hospitalaria (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; Prescott, 2015; Mayr, 2017). Para abordar la morbilidad y mortalidad persistentes de los sobrevivientes de sepsis, Atrium Health desarrolló el programa Sepsis Treatment and Recovery (STAR) que utiliza un navegador de enfermería para brindar un conjunto de elementos de atención de mejores prácticas para brindar atención longitudinal posterior a la sepsis para hasta 90 dias. Estos elementos de atención están dirigidos a los desafíos y secuelas específicos posteriores a una hospitalización por sepsis e incluyen: 1) identificación y tratamiento de nuevos déficits físicos, mentales y cognitivos; 2) revisión y ajuste de medicamentos; 3) vigilancia de condiciones tratables que comúnmente conducen a malos resultados, incluidas condiciones crónicas que pueden desestabilizarse durante la sepsis y la recuperación; y 4) centrarse en los cuidados paliativos cuando corresponda (Prescott, 2018) Estos elementos de atención tienen una buena validez aparente y se ha demostrado que están asociados con mejores resultados para los sobrevivientes de sepsis en datos de observación (Taylor, 2020). Sin embargo, no se aplican ampliamente en entornos del mundo real para esta población vulnerable, probablemente obstaculizada por una brecha en la comprensión de los factores contextuales clave que subyacen a cómo integrar mejor este conjunto de elementos de atención en el entorno complejo y fragmentado posterior al alta (Brownson, 2012 ; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

RAZÓN FUNDAMENTAL

En ensayos controlados aleatorios (ECA), se ha demostrado que los programas de transición de atención implementados con éxito utilizando enfermeras orientadoras reducen los reingresos hospitalarios y los costos. Para mejorar mejor las transiciones de atención para los pacientes complejos de mayor riesgo con sospecha de sepsis, los investigadores proponen ampliar esta evidencia utilizando un programa de transición de atención facilitado por enfermeras para pacientes en el período de transición posterior a la sepsis para mejorar la implementación de las prácticas de atención recomendadas y puente lagunas de atención. Este enfoque, denominado programa Sepsis Transition and Recovery (STAR), es el siguiente paso en la progresión del trabajo del equipo de investigadores para mejorar las transiciones al alta y los procesos de atención de la sepsis. Un aspecto clave de esta iniciativa incluye la capacidad de identificar a los sobrevivientes de sepsis con mayor riesgo de malos resultados. Por ejemplo, una cuarta parte de los sobrevivientes de sepsis representan las tres cuartas partes de la readmisión hospitalaria y los costos, lo que indica que la identificación de pacientes con sepsis de alto riesgo para la facilitación específica de la atención de mejores prácticas podría impactar de manera eficiente en la calidad y el costo.

El programa STAR utiliza modelos de riesgo casi en tiempo real para identificar pacientes de alto riesgo y una enfermera ubicada en el centro, conectada virtualmente con los hospitales participantes, para coordinar la aplicación de recomendaciones basadas en evidencia para la atención posterior a la sepsis, superar las barreras para la atención recomendada y cerrar las brechas en el servicio que pueden servir como puntos de falla para pacientes complejos. Durante la hospitalización, los pacientes de alto riesgo entran en una vía de transición integrada dentro del programa de Servicios de Transición de Atrium Health Hospital Medicine e incluye los siguientes componentes básicos: i) Introducción al proceso STAR antes del alta (confirmar consultas con el proveedor, por ejemplo, PT, ID, paliativo); ii) Educación específica de la enfermedad y "libro de jugadas" de alta; iii) Evaluación de seguimiento hospitalario virtual dentro de las 48 horas, incluida la conciliación de medicamentos; iv) Segundo, seguimiento virtual post-agudo dentro de las 72-96 horas (monitoreo de síntomas, seguimiento de confirmación del proveedor); v) Contacto semanal con el equipo STAR; vi) Remisión al seguimiento del proveedor (p. ej., proveedor de atención primaria, clínica de transición), según corresponda; vii) Transición coordinada al siguiente lugar de atención apropiado después de 90 días desde el momento del alta. El navegador de STAR también se reúne semanalmente con el Director Médico del programa de Servicios de Transición de Salud de Atrium, quien brinda supervisión clínica adicional de los casos en curso.

La evaluación ENCOMPASS (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship) examinará si la implementación del programa STAR dentro de un gran sistema de atención médica mejorará los resultados para los pacientes con sepsis de alto riesgo. Esta evaluación del programa aleatorizado por grupos está diseñada para ser una parte integral de la atención de rutina en un entorno del mundo real para generar conocimiento de las mejores prácticas para la implementación y difusión de las transiciones de atención posteriores a la sepsis.

PLAN DE INVESTIGACIÓN

Diseño general del estudio ENCOMPASS es un ensayo tipo I híbrido de eficacia e implementación. El componente de evaluación está diseñado como un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados, pragmático, escalonado, de dos brazos, realizado en ocho hospitales regionales en los que cada hospital participante comienza en una fase de control de atención habitual y pasa a la intervención del programa STAR en una secuencia asignada al azar. con uno de los ocho hospitales asignados a la transición en cada intervalo de cuatro meses (es decir, paso). Durante el tiempo que un hospital esté asignado a la atención habitual, todos los pacientes elegibles recibirán la atención habitual. Una vez que un hospital ha sido asignado al brazo STAR, todos los pacientes elegibles recibirán STAR durante su hospitalización índice y se extenderán hasta los 90 días desde el alta o la fecha de la muerte. El ensayo ENCOMPASS comparará la eficacia del programa Sepsis Transition And Recovery (STAR) frente a la atención habitual en la atención posterior a la sepsis y los resultados de los pacientes. El programa STAR se basa en la evidencia existente y está diseñado utilizando el Modelo de Atención Crónica para aumentar el cumplimiento de las mejores prácticas y la coordinación de la atención, lo que resulta en transiciones mejoradas entre hospitales y atención post-aguda durante la recuperación de la sepsis.

ENCOMPASS probará la intervención del programa STAR en el curso de la prestación de atención habitual entre una población grande y diversa de pacientes con sepsis admitidos en ocho hospitales dentro de Atrium Health, uno de los sistemas de salud integrados verticalmente más grandes de los EE. UU. Los ocho hospitales de atención aguda que participan en este estudio utilizan el mismo EHR, que se conecta en todos los puntos de atención, incluidos los consultorios ambulatorios, los lugares de atención de urgencia, los departamentos de emergencia y los hospitales. De acuerdo con el concepto de diseño pragmático del estudio, los criterios de elegibilidad son amplios, el tamaño de la muestra es grande y diverso, y los procedimientos del estudio están integrados en el contexto de la atención de rutina. Para ser objetivos en la selección de pacientes y permitir la evaluación del programa, se utilizará un enfoque basado en datos para identificar a los pacientes que reúnen los requisitos para ser referidos al programa. Cada mañana de lunes a viernes, los pacientes admitidos activamente en ocho hospitales del estudio se identificarán a partir del registro de salud electrónico y el Enterprise Data Warehouse y se incluirán en las listas de elegibilidad diarias según los criterios de inclusión/exclusión del estudio. Los análisis primarios se realizarán utilizando un enfoque de intención de tratar, de modo que se incluyan todos los pacientes elegibles. La inscripción planificada es de 4032 pacientes y el seguimiento del programa STAR se completará 90 días después del alta hospitalaria. Los datos de los resultados se rastrearán durante 90 días y se capturarán de los datos recopilados de forma rutinaria del Almacén de datos empresariales de Atrium Health. Dado que este protocolo de evaluación se basa en el uso de intervenciones basadas en evidencia, solo utiliza datos recopilados como parte de la atención de rutina y representa un riesgo mínimo para los pacientes, la junta de revisión institucional concedió la solicitud de exención del consentimiento informado.