Implementering och effektivitet av engagemang och samarbetshantering för att proaktivt främja sepsisöverlevnad (ENCOMPASS)

BAKGRUND

Sepsis är ett vanligt och livshotande tillstånd som definieras av organdysfunktion på grund av ett dysregulerat svar på infektion (Fleischmann, 2016). Aggressiv tidig identifiering av sepsis och behandlingsinsatser har minskat sjukhusdödligheten för patienter med sepsis (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). Sepsis-överlevande fortsätter dock att möta utmaningar efter den akuta sjukdomsepisoden, de upplever nya funktionella, kognitiva och psykologiska brister och höga återinläggningar och dödlighet på sjukhus under de 90 dagarna efter sjukhusutskrivning (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; Prescott, 2015; Mayr, 2017). För att ta itu med ihållande sjuklighet och dödlighet för sepsisöverlevande, utvecklade Atrium Health programmet Sepsis Treatment and Recovery (STAR) som använder en sjuksköterskenavigator för att leverera ett paket med bästa praxis vårdelement för leverans av longitudinell post-sepsisvård för upp till 90 dagar. Dessa vårdelement är inriktade på de specifika utmaningarna och följderna efter en sepsis sjukhusvistelse och inkluderar: 1) identifiering och behandling av nya fysiska, mentala och kognitiva brister; 2) granskning och justering av mediciner; 3) övervakning av behandlingsbara tillstånd som vanligtvis leder till dåliga resultat inklusive kroniska tillstånd som kan destabiliseras under sepsis och återhämtning; och 4) fokusera på palliativ vård när det är lämpligt (Prescott, 2018) Dessa vårdelement har god ansiktsvaliditet och har visat sig vara associerade med förbättrade resultat för sepsisöverlevande i observationsdata (Taylor, 2020). De används dock inte i stor omfattning i verkliga miljöer för denna utsatta befolkning, troligen hindrade av en lucka i att förstå viktiga kontextuella faktorer som ligger till grund för hur man bäst integrerar denna bunt av vårdelement i den komplexa och fragmenterade miljön efter utskrivningen (Brownson, 2012) ; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

LOGISK GRUND

I randomiserade kontrollerade studier (RCT) har framgångsrikt implementerade vårdövergångsprogram med hjälp av sjuksköterskenavigatorer visat sig minska sjukhusåterinläggning och kostnader. För att bättre förbättra vårdövergångar för komplexa patienter med den högsta risken med misstänkt sepsis, föreslår utredarna att utvidga detta bevis med hjälp av ett sjuksköterskeunderstödd vårdövergångsprogram för patienter i övergångsperioden efter sepsis för att förbättra implementeringen av rekommenderade vårdpraxis och överbrygga vårdluckor. Detta tillvägagångssätt, som kallas Sepsis Transition and Recovery (STAR)-programmet, är nästa steg i fortsättningen av forskargruppens arbete med att förbättra utskrivningsövergångar och sepsisprocesser i vården. En nyckelaspekt av detta initiativ inkluderar förmågan att identifiera sepsisöverlevande med störst risk för dåliga resultat. Till exempel står en fjärdedel av sepsisöverlevande för tre fjärdedelar av sjukhusåterinläggning och kostnader, vilket indikerar att identifiering av högriskpatienter för sepsis för riktad underlättande av bästa praxisvård effektivt kan påverka kvalitet och kostnad.

STAR-programmet använder nästan realtidsriskmodellering för att identifiera högriskpatienter och en centralt placerad sjuksköterska, praktiskt taget ansluten till deltagande sjukhus, för att samordna tillämpningen av evidensbaserade rekommendationer för vård efter sepsis, övervinna hinder för rekommenderad vård, och överbrygga luckor i service som kan fungera som felpunkter för komplexa patienter. Under sjukhusvistelse går högriskpatienter in i en övergångsväg integrerad i Atrium Health Hospital Medicines program för övergångstjänster och inkluderar följande kärnkomponenter: i) Introduktion till STAR-processen före utskrivning (bekräfta att leverantören konsulterar t.ex. PT, ID, palliativ); ii) Sjukdomsspecifik utbildning och utskrivningsbok; iii) Virtuell sjukhusuppföljningsutvärdering inom 48 timmar inklusive läkemedelsavstämning; iv) För det andra, postakut virtuell uppföljning inom 72-96 timmar (symtomövervakning, bekräfta leverantörsuppföljning); v) Veckokontakt med STAR-teamet; vi) Remiss till leverantörsuppföljning (t.ex. primärvårdsgivare, övergångsklinik) vid behov; vii) Samordnad övergång till nästa lämpliga vårdplats efter 90 dagar från utskrivningstillfället. STAR-navigatorn träffar också en gång i veckan den medicinska chefen för Atrium Health Transition Services-programmet som ger ytterligare klinisk tillsyn av pågående fall.

ENCOMPASS-utvärderingen (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship) kommer att undersöka om implementeringen av STAR-programmet inom ett stort sjukvårdssystem kommer att förbättra resultaten för högriskpatienter med sepsis. Denna randomiserade programutvärdering av kluster är utformad för att vara en sömlös del av rutinvård i en verklig miljö för att generera kunskap om bästa praxis för implementering och spridning av vårdövergångar efter sepsis.

UTREDNINGSPLAN

Övergripande studiedesign ENCOMPASS är en hybrid typ I-försök med effektivitetsimplementering. Utvärderingskomponenten är utformad som en tvåarmad, pragmatisk, randomiserad klusterstudie med stegkil som genomförs på åtta regionala sjukhus där varje deltagande sjukhus börjar i en vanlig vårdkontrollfas och övergår till STAR-programmets intervention i en slumpmässigt tilldelad sekvens, med ett av åtta sjukhus som tilldelats övergång vid varje fyra månaders intervall (dvs. steg). Under den tid som ett sjukhus är tilldelat vanlig vård kommer alla berättigade patienter att få sedvanlig vård. När ett sjukhus väl har allokerats till STAR-armen kommer alla kvalificerade patienter att få STAR under sin indexsjukhusvistelse och sträcker sig upp till 90 dagar från utskrivning eller dödsdatum. ENCOMPASS-studien kommer att jämföra effektiviteten av Sepsis Transition And Recovery (STAR)-programmet jämfört med vanlig vård på post-sepsis-vård och patientresultat. STAR-programmet är baserat på befintliga bevis och utformats med hjälp av Chronic Care Model för att öka efterlevnaden av bästa praxis och vårdkoordination, vilket resulterar i förbättrade övergångar mellan sjukhus och postakut vård under återhämtning av sepsis.

ENCOMPASS kommer att testa STAR-programmets intervention inom ramen för att tillhandahålla vanlig vård bland en stor och mångfaldig population av patienter efter sepsis som tas in på åtta sjukhus inom Atrium Health, ett av de största, vertikalt integrerade hälsosystemen i USA. De åtta akutsjukhusen som deltar i denna studie använder samma EHR, som ansluter till alla vårdpunkter, inklusive öppenvård, akutmottagningar, akutmottagningar och sjukhus. I överensstämmelse med det pragmatiska studiedesignkonceptet är behörighetskriterierna breda, urvalsstorleken är stor och mångsidig, och studieprocedurer är inbäddade i rutinvårdssammanhang. För att vara objektiv i patienturval och möjliggöra programutvärdering kommer ett datadrivet tillvägagångssätt att användas för att identifiera patienter som kvalificerade för programremiss. Varje veckodagsmorgon kommer aktivt inlagda patienter på åtta studiesjukhus att identifieras från den elektroniska journalen och Enterprise Data Warehouse och matas ut i dagliga behörighetslistor baserat på studiens inklusions-/exkluderingskriterier. Primära analyser kommer att utföras med en intention-to-treat-metod så att alla kvalificerade patienter kommer att inkluderas. Planerad inskrivning är 4032 patienter och uppföljning av STAR-programmet kommer att slutföras 90 dagar efter utskrivning från sjukhuset. Resultatdata kommer att spåras i 90 dagar och hämtas från rutinmässigt insamlad data från Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Med tanke på att detta utvärderingsprotokoll förlitar sig på att använda evidensbaserade interventioner, endast använder data som samlats in som en del av rutinvård och är minimal risk för patienterna, beviljade den institutionella granskningsnämnden begäran om avstående från informerat samtycke.