Mise en œuvre et efficacité de l'engagement et de la gestion collaborative pour faire progresser de manière proactive la survie au sepsis (ENCOMPASS)

CONTEXTE

La septicémie est une affection courante et potentiellement mortelle définie par un dysfonctionnement organique dû à une réponse dérégulée à l'infection (Fleischmann, 2016). Des initiatives agressives d'identification et de traitement précoces de la septicémie ont réduit la mortalité hospitalière des patients atteints de septicémie (Rhodes, 2017 ; Kaukonen, 2014). Cependant, les survivants de la septicémie continuent de faire face à des défis après l'épisode de maladie aiguë, connaissant de nouveaux déficits fonctionnels, cognitifs et psychologiques, et des taux élevés de réadmission à l'hôpital et de mortalité dans les 90 jours suivant la sortie de l'hôpital (Iwashyna, 2010 ; Borges, 2015 ; Annane , 2015 ; Prescott, 2015 ; Mayr, 2017). Pour lutter contre la morbidité et la mortalité persistantes chez les survivants de la septicémie, Atrium Health a développé le programme Sepsis Treatment and Recovery (STAR) qui utilise une infirmière pivot pour fournir un ensemble d'éléments de soins de meilleures pratiques pour la prestation de soins longitudinaux post-septicémie jusqu'à 90 journées. Ces éléments de soins sont orientés vers les défis et les séquelles spécifiques à la suite d'une hospitalisation pour sepsis et comprennent : 1) l'identification et le traitement de nouveaux déficits physiques, mentaux et cognitifs ; 2) examen et ajustement des médicaments ; 3) la surveillance des affections traitables qui entraînent généralement de mauvais résultats, notamment les affections chroniques susceptibles de se déstabiliser pendant la septicémie et la guérison ; et 4) se concentrer sur les soins palliatifs, le cas échéant (Prescott, 2018). Ces éléments de soins ont une bonne validité apparente et se sont révélés associés à de meilleurs résultats pour les survivants de la septicémie dans les données d'observation (Taylor, 2020). Cependant, ils ne sont pas largement appliqués dans des contextes réels pour cette population vulnérable, probablement entravés par un manque de compréhension des facteurs contextuels clés sous-jacents à la meilleure façon d'intégrer cet ensemble d'éléments de soins dans le cadre post-congé complexe et fragmenté (Brownson, 2012 ; Bodenheimer, 2008 ; Coleman, 2004 ; Kim, 2013)

RAISONNEMENT

Dans des essais contrôlés randomisés (ECR), il a été démontré que des programmes de transition des soins mis en œuvre avec succès à l'aide d'infirmières pivots réduisaient les réadmissions à l'hôpital et les coûts. Afin de mieux améliorer les transitions de soins pour les patients les plus à risque et complexes chez lesquels on soupçonne une septicémie, les chercheurs proposent d'étendre ces preuves à l'aide d'un programme de transition des soins facilité par une infirmière pour les patients dans la période de transition post-septicémie afin d'améliorer la mise en œuvre des pratiques de soins recommandées et de combler lacunes en matière de soins. Cette approche, appelée programme Sepsis Transition and Recovery (STAR), est la prochaine étape dans la progression du travail de l'équipe de chercheurs sur l'amélioration des transitions de congé et des processus de soins en cas de sepsis. Un aspect clé de cette initiative comprend la capacité d'identifier les survivants de la septicémie les plus à risque de mauvais résultats. Par exemple, un quart des survivants de la septicémie représentent les trois quarts des réadmissions à l'hôpital et des coûts, ce qui indique que l'identification des patients à haut risque de septicémie pour faciliter de manière ciblée les meilleures pratiques de soins pourrait avoir un impact efficace sur la qualité et le coût.

Le programme STAR utilise une modélisation des risques en temps quasi réel pour identifier les patients à haut risque et une infirmière située au centre, virtuellement connectée aux hôpitaux participants, pour coordonner l'application de recommandations fondées sur des preuves pour les soins post-septicémie, surmonter les obstacles aux soins recommandés et combler les lacunes dans les services qui peuvent servir de points de défaillance pour les patients complexes. Pendant l'hospitalisation, les patients à haut risque entrent dans une voie de transition intégrée au programme de services de transition d'Atrium Health Hospital Medicine et comprend les éléments de base suivants : i) Introduction au processus STAR avant le congé (confirmer que le fournisseur consulte, par exemple, PT, ID, soins palliatifs) ; ii) éducation spécifique à la maladie et "manuel" de congé ; iii) Évaluation de suivi hospitalier virtuel dans les 48 heures, y compris le bilan comparatif des médicaments ; iv) Deuxièmement, suivi virtuel post-aigu dans les 72 à 96 heures (surveillance des symptômes, confirmation du suivi du prestataire) ; v) contact hebdomadaire avec l'équipe STAR ; vi) Orientation vers un prestataire de suivi (par exemple, prestataire de soins primaires, clinique de transition) le cas échéant ; vii) Transition coordonnée vers le prochain lieu de soins approprié 90 jours après le congé. Le navigateur STAR rencontre également chaque semaine le directeur médical du programme Atrium Health Transition Services qui assure une surveillance clinique supplémentaire des cas en cours.

L'évaluation ENCOMPASS (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship) examinera si la mise en œuvre du programme STAR au sein d'un grand système de santé améliorera les résultats pour les patients à haut risque de sepsis. Cette évaluation de programme randomisée en grappes est conçue pour faire partie intégrante des soins de routine dans un contexte réel afin de générer des connaissances sur les meilleures pratiques pour la mise en œuvre et la diffusion des transitions de soins post-septicémie.

PLAN D'ENQUÊTE

Conception globale de l'étude ENCOMPASS est un essai hybride de type I efficacité-mise en œuvre. La composante d'évaluation est conçue comme un essai contrôlé randomisé en grappes pragmatique à deux bras, mené dans huit hôpitaux régionaux dans lequel chaque hôpital participant commence dans une phase de contrôle des soins habituels et passe à l'intervention du programme STAR dans une séquence assignée au hasard, avec l'un des huit hôpitaux affectés à la transition à chaque intervalle de quatre mois (c.-à-d., étape). Pendant la période où un hôpital est affecté aux soins habituels, tous les patients éligibles recevront les soins habituels. Une fois qu'un hôpital a été affecté au bras STAR, tous les patients éligibles recevront STAR pendant leur hospitalisation index et s'étendant sur 90 jours à compter de la sortie ou de la date du décès. L'essai ENCOMPASS comparera l'efficacité du programme Sepsis Transition And Recovery (STAR) par rapport aux soins habituels sur les soins post-septicémie et les résultats pour les patients. Le programme STAR s'appuie sur les preuves existantes et est conçu à l'aide du modèle de soins chroniques pour accroître le respect des meilleures pratiques et la coordination des soins, ce qui améliore les transitions entre les hôpitaux et les soins post-aigus pendant la guérison de la septicémie.

ENCOMPASS testera l'intervention du programme STAR dans le cadre de la prestation de soins habituels auprès d'une population vaste et diversifiée de patients atteints de sepsie admis dans huit hôpitaux d'Atrium Health, l'un des plus grands systèmes de santé intégrés verticalement aux États-Unis. Les huit hôpitaux de soins aigus participant à cette étude utilisent le même DSE, qui se connecte à tous les points de soins, y compris les cabinets ambulatoires, les lieux de soins d'urgence, les services d'urgence et les hôpitaux. Conformément au concept de conception pragmatique de l'étude, les critères d'éligibilité sont larges, la taille de l'échantillon est importante et diversifiée, et les procédures d'étude sont intégrées dans le contexte des soins de routine. Pour être objectif dans la sélection des patients et permettre l'évaluation du programme, une approche axée sur les données sera utilisée pour identifier les patients éligibles à l'orientation vers le programme. Chaque matin en semaine, les patients activement admis dans huit hôpitaux de l'étude seront identifiés à partir du dossier de santé électronique et de l'Enterprise Data Warehouse et seront intégrés dans des listes d'éligibilité quotidiennes en fonction des critères d'inclusion/exclusion de l'étude. Les analyses primaires seront menées à l'aide d'une approche en intention de traiter de sorte que tous les patients éligibles seront inclus. L'inscription prévue est de 4032 patients et le suivi du programme STAR sera terminé 90 jours après la sortie de l'hôpital. Les données sur les résultats seront suivies pendant 90 jours et capturées à partir des données collectées régulièrement à partir de l'entrepôt de données Atrium Health Enterprise. Étant donné que ce protocole d'évaluation repose sur l'utilisation d'interventions fondées sur des données probantes, n'utilise que les données recueillies dans le cadre des soins de routine et présente un risque minimal pour les patients, le comité d'examen institutionnel a accordé la demande de dispense de consentement éclairé.