Sitoutumisen ja yhteistyön johtamisen toteuttaminen ja tehokkuus sepsiksen selviytymisen edistämiseksi ennakoivasti (ENCOMPASS)

TAUSTA

Sepsis on yleinen ja hengenvaarallinen tila, jonka määrittelee elinten toimintahäiriö, joka johtuu infektion epäsäännellystä vasteesta (Fleischmann, 2016). Aggressiiviset sepsiksen varhaisen tunnistamisen ja hoitotoimenpiteet ovat vähentäneet sepsispotilaiden sairaalakuolleisuutta (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). Sepsiksestä selviytyneet kohtaavat kuitenkin edelleen haasteita akuutin sairausjakson jälkeen. He kokevat uusia toiminnallisia, kognitiivisia ja psykologisia puutteita sekä korkean sairaalahoitoon pääsyn ja kuolleisuuden 90 päivän aikana sairaalasta kotiuttamisen jälkeen (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; Prescott, 2015; Mayr, 2017). Atrium Health kehitti sepsiksen hoito- ja toipumisohjelman (STAR), joka käyttää sairaanhoitajanavigaattoria nipun parhaiden käytäntöjen hoitoelementtejä pitkittäiseen sepsiksen jälkeiseen hoitoon jopa 90 potilaalle. päivää. Nämä hoitoelementit on suunnattu erityisiin haasteisiin ja seurauksiin sepsis-sairaalahoidon jälkeen, ja niihin kuuluvat: 1) uusien fyysisten, henkisten ja kognitiivisten puutteiden tunnistaminen ja hoito; 2) lääkkeiden tarkistus ja säätö; 3) sellaisten hoidettavien sairauksien seuranta, jotka yleensä johtavat huonoihin tuloksiin, mukaan lukien krooniset sairaudet, jotka voivat horjua sepsiksen ja toipumisen aikana; ja 4) keskitytään tarvittaessa palliatiiviseen hoitoon (Prescott, 2018). Näillä hoitoelementeillä on hyvä kasvojen validiteetti, ja niiden on osoitettu liittyvän parantuneisiin tuloksiin sepsisestä selviytyneiden havainnointitiedoissa (Taylor, 2020). Niitä ei kuitenkaan sovelleta laajalti tämän haavoittuvan väestön todellisissa ympäristöissä, ja todennäköisesti ongelmana on puute ymmärtää keskeisiä kontekstuaalisia tekijöitä, jotka ovat taustalla, kuinka tämä hoitoelementtipaketti voidaan parhaiten integroida monimutkaiseen ja hajanaiseen kotiutuksen jälkeiseen ympäristöön (Brownson, 2012). ; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

PERUSTELUT

Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT) onnistuneesti toteutetut hoitosiirtymäohjelmat, joissa käytetään sairaanhoitajanavigaattoreita, ovat osoittaneet vähentävän sairaalan takaisinottoa ja kustannuksia. Tehostaakseen hoidon siirtymistä suurimman riskin, monimutkaisilla potilailla, joilla epäillään sepsistä, tutkijat ehdottavat tämän näytön laajentamista käyttämällä sairaanhoitajan helpotettua hoitosiirtymäohjelmaa potilaille sepsiksen jälkeisellä siirtymäkaudella suositeltujen hoitokäytäntöjen täytäntöönpanon parantamiseksi ja sillan parantamiseksi. hoitoaukot. Tämä lähestymistapa, jota kutsutaan Sepsis Transition and Recovery (STAR) -ohjelmaksi, on seuraava askel tutkijaryhmän työn etenemisessä kotiutussiirtymien ja sepsiksen hoitoprosessien parantamiseksi. Tämän aloitteen keskeinen osa on kyky tunnistaa sepsiksestä selviytyneet, joilla on suurin riski huonoille tuloksille. Esimerkiksi neljäsosa sepsisistä selviytyneistä kattaa kolme neljäsosaa sairaalan takaisinotosta ja kustannuksista, mikä osoittaa, että riskialttiiden sepsispotilaiden tunnistaminen parhaiden käytäntöjen hoidon kohdennettua helpottamista varten voisi tehokkaasti vaikuttaa laatuun ja kustannuksiin.

STAR-ohjelma käyttää lähes reaaliaikaista riskimallinnusta korkean riskin potilaiden ja keskeisellä paikalla sijaitsevan sairaanhoitajan tunnistamiseen, joka on virtuaalisesti yhteydessä osallistuviin sairaaloihin, koordinoi näyttöön perustuvien suositusten soveltamista sepsiksen jälkeiseen hoitoon, ylittää suositellun hoidon esteitä ja korjaavat aukot palveluissa, jotka voivat toimia epäonnistumispisteinä monimutkaisille potilaille. Sairaalahoidon aikana suuren riskin potilaat siirtyvät siirtymävaiheeseen, joka on integroitu Atrium Health Hospital Medicinen Transition Services -ohjelmaan, ja se sisältää seuraavat ydinkomponentit: i) STAR-prosessin esittely ennen kotiutumista (vahvista, että palveluntarjoaja konsultoi esim. PT:tä, ID:tä, palliatiivista); ii) sairauskohtainen koulutus ja kotiuttaminen "leikkikirja"; iii) Virtuaalinen sairaalan seuranta-arviointi 48 tunnin sisällä, mukaan lukien lääkityssovitus; iv) Toinen, akuutin virtuaalinen seuranta 72–96 tunnin sisällä (oireiden seuranta, vahvista palveluntarjoajan seuranta); v) viikoittainen yhteydenotto STAR-tiimiin; vi) tarvittaessa lähete palveluntarjoajan seurantaan (esim. perusterveydenhuollon tarjoaja, siirtymäklinikalla); vii) Koordinoitu siirtyminen seuraavaan sopivaan hoitopaikkaan 90 päivän kuluttua kotiuttamisesta. STAR-navigaattori tapaa myös viikoittain Atrium Health Transition Services -ohjelman lääketieteellisen johtajan, joka tarjoaa ylimääräistä kliinistä valvontaa meneillään olevista tapauksista.

ENCOMPASS-arvioinnissa (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship) tarkastellaan, parantaako STAR-ohjelman toteuttaminen suuressa terveydenhuoltojärjestelmässä korkean riskin sepsispotilaiden tuloksia. Tämä klusterin satunnaistetun ohjelman arviointi on suunniteltu saumattomaksi osaksi rutiinihoitoa todellisessa ympäristössä, jotta saadaan tietoa parhaista käytännöistä sepsiksen jälkeisten hoidon siirtymien toteuttamiseksi ja levittämiseksi.

TUTKINTASUUNNITELMA

Overall Study Design ENCOMPASS on tehokkuuden ja toteutuksen hybridityyppi I -koe. Arviointikomponentti on suunniteltu kaksihaaraiseksi, käytännölliseksi, porrastetuksi, satunnaistetuksi kontrolloiduksi klusteritutkimukseksi, joka suoritetaan kahdeksassa aluesairaalassa, jossa jokainen osallistuva sairaala aloittaa tavanomaisesta hoidon kontrollivaiheesta ja siirtyy STAR-ohjelman interventioon satunnaisesti määrätyssä järjestyksessä. yksi kahdeksasta sairaalasta, joka on määrätty siirtymään jokaisen neljän kuukauden välein (eli askeleen). Sinä aikana, jolloin sairaala on varattu tavanomaiseen hoitoon, kaikki kelpoiset potilaat saavat tavallista hoitoa. Kun sairaala on osoitettu STAR-ryhmään, kaikki kelvolliset potilaat saavat STAR-sairaalahoitonsa aikana ja 90 päivää kotiutuksesta tai kuolinpäivästä. ENCOMPASS-tutkimuksessa verrataan STAR-ohjelman (Sepsis Transition And Recovery) -ohjelman tehokkuutta tavalliseen hoitoon sepsiksen jälkeisessä hoidossa ja potilaiden tuloksissa. STAR-ohjelma perustuu olemassa oleviin todisteisiin, ja se on suunniteltu kroonisen hoitomallin avulla parantamaan parhaiden käytäntöjen noudattamista ja hoidon koordinointia, mikä parantaa siirtymistä sairaaloiden ja akuutin jälkeisen hoidon välillä sepsiksen toipumisen aikana.

ENCOMPASS testaa STAR-ohjelman interventiota tavanomaisen hoidon aikana suurelle ja monimuotoiselle sepsiksen jälkeisten potilaiden väestölle, jotka on otettu kahdeksaan sairaalaan Atrium Healthissa, joka on yksi Yhdysvaltojen suurimmista vertikaalisesti integroiduista terveydenhuoltojärjestelmistä. Kahdeksan tähän tutkimukseen osallistuvaa akuuttisairaalaa käyttävät samaa EHR:ää, joka yhdistää kaikki hoitopisteet, mukaan lukien poliklinikat, kiireelliset hoitopaikat, ensiapuosastot ja sairaalat. Pragmaattisen opintojen suunnittelukonseptin mukaisesti kelpoisuuskriteerit ovat laajat, otoskoko suuri ja monipuolinen ja tutkimusmenettelyt on upotettu rutiinihoidon kontekstiin. Potilaiden valinnassa objektiivisuuden ja ohjelman arvioinnin mahdollistamiseksi datalähtöistä lähestymistapaa käytetään tunnistamaan potilaat, jotka ovat kelvollisia ohjelman lähetteisiin. Joka arkiaamu kahdeksaan tutkimussairaalaan aktiivisesti otetut potilaat tunnistetaan sähköisestä sairauskertomuksesta ja Enterprise Data Warehousesta ja tulostetaan päivittäisiin kelpoisuusluetteloihin tutkimuksen mukaanotto-/poissulkemiskriteerien perusteella. Ensisijaiset analyysit suoritetaan käyttämällä intent-to-treat -lähestymistapaa siten, että kaikki kelvolliset potilaat otetaan mukaan. Suunniteltu rekisteröinti on 4032 potilasta, ja STAR-ohjelman seuranta valmistuu 90 päivää sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Tulostietoja seurataan 90 päivän ajan ja ne kerätään Atrium Health Enterprise Data Warehousesta rutiininomaisesti kerätyistä tiedoista. Koska tämä arviointiprotokolla perustuu näyttöön perustuvien interventioiden käyttöön, käyttää vain osana rutiinihoitoa kerättyjä tietoja ja se on minimaalinen riski potilaille, laitosten arviointilautakunta hyväksyi pyynnön tietoisesta suostumuksesta luopumiseksi.