Внедрение и эффективность взаимодействия и совместного управления для проактивного улучшения выживаемости при сепсисе (ENCOMPASS)

ЗАДНИЙ ПЛАН

Сепсис — распространенное и опасное для жизни состояние, определяемое дисфункцией органов из-за нерегулируемой реакции на инфекцию (Fleischmann, 2016). Агрессивные инициативы по раннему выявлению и лечению сепсиса снизили госпитальную смертность пациентов с сепсисом (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). Тем не менее, выжившие после сепсиса продолжают сталкиваться с проблемами после эпизода острого заболевания, испытывая новые функциональные, когнитивные и психологические нарушения, а также высокие показатели повторной госпитализации и смертности в течение 90 дней после выписки из больницы (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane). , 2015; Прескотт, 2015; Майр, 2017). Для решения проблемы стойкой заболеваемости и смертности лиц, перенесших сепсис, компания Atrium Health разработала программу лечения и восстановления при сепсисе (STAR), в которой медсестра-навигатор предоставляет набор лучших практических элементов ухода для оказания долговременной помощи после сепсиса до 90 человек. дней. Эти элементы ухода направлены на устранение конкретных проблем и последствий после госпитализации по поводу сепсиса и включают: 1) выявление и лечение новых физических, психических и когнитивных нарушений; 2) пересмотр и корректировка лекарств; 3) наблюдение за излечимыми состояниями, которые обычно приводят к неблагоприятным исходам, включая хронические состояния, которые могут дестабилизироваться во время сепсиса и выздоровления; и 4) сосредоточиться на паллиативной помощи, когда это уместно (Prescott, 2018). Эти элементы помощи имеют хорошую внешнюю валидность и, как показали данные наблюдений, связаны с улучшением результатов для выживших после сепсиса (Taylor, 2020). Однако они не получили широкого применения в реальных условиях для этой уязвимой группы населения, что, вероятно, затруднено из-за пробела в понимании ключевых контекстуальных факторов, лежащих в основе того, как наилучшим образом интегрировать этот набор элементов ухода в сложную и фрагментированную обстановку после выписки (Brownson, 2012). ; Боденхаймер, 2008; Коулман, 2004; Ким, 2013)

ОБОСНОВАНИЕ

В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) было показано, что успешно реализованные программы перехода на другую помощь с использованием медсестры-навигатора снижают повторную госпитализацию и затраты. Чтобы улучшить передачу помощи пациентам с высоким риском, сложным пациентам с подозрением на сепсис, исследователи предлагают расширить эти данные, используя программу перехода к помощи при содействии медсестры для пациентов в переходный период после сепсиса, чтобы улучшить выполнение рекомендуемых практик ухода и навести мосты. пробелы в уходе. Этот подход, названный программой «Переход и восстановление после сепсиса» (STAR), является следующим шагом в работе исследовательской группы по улучшению переходного периода при выписке и процессам лечения сепсиса. Ключевым аспектом этой инициативы является возможность выявления выживших после сепсиса, подверженных наибольшему риску неблагоприятных исходов. Например, на долю одной четверти выживших после сепсиса приходится три четверти повторной госпитализации и затрат, что указывает на то, что выявление пациентов с сепсисом высокого риска для целевого содействия оказанию передовой медицинской помощи может эффективно повлиять на качество и стоимость.

Программа STAR использует моделирование риска практически в реальном времени для выявления пациентов с высоким риском и центральной медсестры, виртуально связанной с участвующими больницами, для координации применения основанных на фактических данных рекомендаций по лечению после сепсиса, преодоления барьеров на пути к рекомендованному лечению и устранить пробелы в обслуживании, которые могут стать точками отказа для сложных пациентов. Во время госпитализации пациенты с высоким риском вступают в процесс перехода, интегрированный в программу переходных услуг Atrium Health Hospital Medicine и включающую следующие основные компоненты: i) введение в процесс STAR перед выпиской (подтверждение консультации поставщика, например, PT, ID, паллиативное лечение); ii) обучение по конкретным заболеваниям и «учебник» при выписке; iii) Последующая оценка виртуальной больницы в течение 48 часов, включая согласование лекарств; iv) Во-вторых, виртуальное последующее наблюдение после острого состояния в течение 72-96 часов (мониторинг симптомов, подтверждение последующего наблюдения поставщиком услуг); v) Еженедельный контакт с командой STAR; vi) Направление к врачу для последующего наблюдения (например, к поставщику первичной помощи, в переходную клинику) по мере необходимости; vii) Скоординированный переход в следующее подходящее место для оказания помощи через 90 дней после выписки. Навигатор STAR также еженедельно встречается с медицинским директором программы Atrium Health Transition Services, который обеспечивает дополнительный клинический надзор за текущими случаями.

В рамках оценки ENCOMPASS (Вовлечение и совместное управление для проактивного улучшения выживаемости при сепсисе) будет изучено, улучшит ли внедрение программы STAR в крупной системе здравоохранения результаты лечения пациентов с сепсисом высокого риска. Эта кластерная рандомизированная оценка программы предназначена для того, чтобы стать неотъемлемой частью рутинной помощи в реальных условиях для получения знаний о передовых методах внедрения и распространения постсепсисных переходов.

ПЛАН РАССЛЕДОВАНИЯ

Общий дизайн исследования ENCOMPASS представляет собой гибридное исследование I типа, основанное на принципах эффективности и реализации. Компонент оценки разработан как прагматическое рандомизированное контролируемое исследование со ступенчатой ​​клиновидной структурой в двух группах, проводимое в восьми региональных больницах, в котором каждая участвующая больница начинает с обычной фазы контроля лечения и переходит к вмешательству программы STAR в случайно назначенной последовательности. с одной из восьми больниц, назначенных для перехода через каждый четырехмесячный интервал (т. е. шаг). В течение того времени, когда больница получает обычную помощь, все пациенты, соответствующие критериям, будут получать обычную помощь. После того, как больница будет включена в группу STAR, все подходящие пациенты будут получать STAR во время своей индексной госпитализации и в течение 90 дней с момента выписки или даты смерти. В исследовании ENCOMPASS будет сравниваться эффективность программы Sepsis Transition And Recovery (STAR) по сравнению с обычной помощью в отношении лечения после сепсиса и результатов лечения пациентов. Программа STAR основывается на имеющихся данных и разработана с использованием модели лечения хронических заболеваний, чтобы улучшить соблюдение передового опыта и координацию помощи, что приводит к улучшению перехода между больницами и послеострой помощи во время восстановления после сепсиса.

ENCOMPASS протестирует вмешательство программы STAR в ходе оказания обычной помощи большой и разнообразной популяции пациентов с постсепсисом, госпитализированных в восемь больниц Atrium Health, одной из крупнейших вертикально интегрированных систем здравоохранения в США. Восемь больниц неотложной помощи, участвующих в этом исследовании, используют один и тот же EHR, который подключается ко всем пунктам оказания помощи, включая амбулаторные практики, пункты неотложной помощи, отделения неотложной помощи и больницы. В соответствии с прагматичной концепцией дизайна исследования критерии приемлемости являются широкими, размер выборки большой и разнообразной, а процедуры исследования встроены в контекст рутинной помощи. Чтобы быть объективным при отборе пациентов и обеспечить возможность оценки программы, будет использоваться подход, основанный на данных, для определения пациентов, имеющих право на направление в программу. Каждое утро в будний день активные госпитализированные пациенты в восьми исследуемых больницах будут выявляться из электронных медицинских карт и корпоративного хранилища данных и выводиться в ежедневные списки приемлемости на основе критериев включения/исключения исследования. Первичный анализ будет проводиться с использованием подхода, направленного на лечение, так что будут включены все подходящие пациенты. Планируемый набор — 4032 пациента, а последующее наблюдение по программе STAR будет завершено через 90 дней после выписки из больницы. Данные об исходах будут отслеживаться в течение 90 дней и собираться из регулярно собираемых данных из корпоративного хранилища данных Atrium Health. Учитывая, что этот протокол оценки основан на использовании доказательных вмешательств, использует только данные, собранные в рамках рутинной помощи, и представляет минимальный риск для пациентов, экспертный совет учреждения удовлетворил запрос об отказе от информированного согласия.