Implementatie en effectiviteit van betrokkenheid en collaboratief beheer om sepsis-survivorship proactief te bevorderen (ENCOMPASS)

ACHTERGROND

Sepsis is een veel voorkomende en levensbedreigende aandoening die wordt gedefinieerd door orgaandisfunctie als gevolg van een ontregelde reactie op infectie (Fleischmann, 2016). Agressieve initiatieven voor vroege identificatie en behandeling van sepsis hebben de ziekenhuissterfte voor patiënten met sepsis verminderd (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). Overlevers van sepsis blijven echter voor uitdagingen staan ​​na de acute ziekteperiode, ervaren nieuwe functionele, cognitieve en psychologische tekorten, en hoge percentages van ziekenhuisopname en sterfte in de 90 dagen na ontslag uit het ziekenhuis (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; Prescott, 2015; Mayr, 2017). Om aanhoudende morbiditeit en mortaliteit voor overlevenden van sepsis aan te pakken, heeft Atrium Health het Sepsis Treatment and Recovery (STAR)-programma ontwikkeld dat een verpleegkundige navigator gebruikt om een ​​bundel van best-practice zorgelementen te leveren voor de levering van longitudinale post-sepsiszorg voor maximaal 90 dagen. Deze zorgelementen zijn gericht op de specifieke uitdagingen en gevolgen na een ziekenhuisopname voor sepsis en omvatten: 1) identificatie en behandeling van nieuwe fysieke, mentale en cognitieve gebreken; 2) herziening en aanpassing van medicijnen; 3) bewaking van behandelbare aandoeningen die gewoonlijk tot slechte resultaten leiden, waaronder chronische aandoeningen die kunnen destabiliseren tijdens sepsis en herstel; en 4) focus op palliatieve zorg indien van toepassing (Prescott, 2018). Deze zorgelementen hebben een goede gezichtsvaliditeit en hebben in observatiegegevens aangetoond dat ze verband houden met verbeterde resultaten voor overlevenden van sepsis (Taylor, 2020). Ze worden echter niet algemeen toegepast in real-world settings voor deze kwetsbare bevolkingsgroep, waarschijnlijk gehinderd door een gebrek aan begrip van de belangrijkste contextuele factoren die ten grondslag liggen aan hoe deze bundel van zorgelementen het beste kan worden geïntegreerd in de complexe en gefragmenteerde setting na ontslag (Brownson, 2012). ; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

BEOORDELING

In gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) is aangetoond dat succesvol geïmplementeerde zorgtransitieprogramma's met behulp van verpleegkundige navigatiesystemen heropname in het ziekenhuis en de kosten verminderen. Om de overgang van zorg voor de meest risicovolle, complexe patiënten met verdenking op sepsis beter te verbeteren, stellen de onderzoekers voor om dit bewijsmateriaal uit te breiden met behulp van een door verpleegkundigen gefaciliteerd zorgovergangsprogramma voor patiënten in de post-sepsisovergangsperiode om de implementatie van aanbevolen zorgpraktijken en overbrugging te verbeteren. zorg hiaten. Deze aanpak, het Sepsis Transition and Recovery (STAR)-programma genoemd, is de volgende stap in de voortgang van het werk van het onderzoeksteam aan het verbeteren van ontslagovergangen en sepsis-zorgprocessen. Een belangrijk aspect van dit initiatief omvat het vermogen om overlevenden van sepsis te identificeren die het grootste risico lopen op slechte resultaten. Een kwart van de overlevenden van sepsis is bijvoorbeeld verantwoordelijk voor driekwart van de heropname en kosten van het ziekenhuis, wat aangeeft dat het identificeren van patiënten met een hoog risico op sepsis voor gerichte facilitering van best-practice-zorg een efficiënte invloed kan hebben op kwaliteit en kosten.

Het STAR-programma maakt gebruik van bijna-realtime risicomodellering om patiënten met een hoog risico te identificeren en een centraal gelegen verpleegkundige, virtueel verbonden met deelnemende ziekenhuizen, om de toepassing van evidence-based aanbevelingen voor post-sepsiszorg te coördineren, belemmeringen voor aanbevolen zorg te overwinnen en hiaten in de dienstverlening overbruggen die kunnen dienen als faalpunten voor complexe patiënten. Tijdens ziekenhuisopname gaan hoogrisicopatiënten een overgangstraject in dat is geïntegreerd in het Transition Services-programma van Atrium Health Hospital Medicine en dat de volgende kerncomponenten omvat: i) Inleiding tot het STAR-proces voorafgaand aan ontslag (bevestiging door zorgverlener, bijv. PT, ID, palliatief); ii) Ziektespecifiek onderwijs en ontslag "draaiboek"; iii) Virtuele follow-upevaluatie in het ziekenhuis binnen 48 uur, inclusief afstemming van medicatie; iv) Tweede, postacute virtuele follow-up binnen 72-96 uur (symptoommonitoring, follow-up door provider bevestigen); v) Wekelijks contact met STAR-team; vi) Verwijzing naar de zorgverlener (bijv. eerstelijnszorgverlener, overgangskliniek), indien van toepassing; vii) Gecoördineerde overgang naar de volgende geschikte zorglocatie na 90 dagen vanaf het moment van ontslag. De STAR-navigator komt ook wekelijks samen met de medisch directeur van het Atrium Health Transition Services-programma, die extra klinisch toezicht houdt op lopende gevallen.

De ENCOMPASS-evaluatie (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship) zal onderzoeken of de implementatie van het STAR-programma binnen een groot gezondheidszorgsysteem de resultaten voor sepsispatiënten met een hoog risico zal verbeteren. Deze clustergerandomiseerde programma-evaluatie is ontworpen om een ​​naadloos onderdeel te zijn van routinematige zorg in een real-world setting om kennis te genereren van best practices voor implementatie en verspreiding van zorgovergangen na sepsis.

ONDERZOEKSPLAN

Algehele onderzoeksopzet ENCOMPASS is een effectiviteit-implementatie hybride type I-onderzoek. De evaluatiecomponent is ontworpen als een tweearmige, pragmatische, getrapte, gerandomiseerde, gecontroleerde clusterstudie, uitgevoerd in acht regionale ziekenhuizen, waarbij elk deelnemend ziekenhuis begint in een gebruikelijke zorgcontrolefase en overgaat naar de STAR-programma-interventie in een willekeurig toegewezen volgorde. met een van de acht ziekenhuizen toegewezen aan transitie met elk interval van vier maanden (d.w.z. stap). Gedurende de tijd dat een ziekenhuis gebruikelijke zorg krijgt, krijgen alle daarvoor in aanmerking komende patiënten gebruikelijke zorg. Zodra een ziekenhuis is toegewezen aan de STAR-arm, ontvangen alle in aanmerking komende patiënten STAR tijdens hun indexhospitaalopname en tot 90 dagen na ontslag of de datum van overlijden. De ENCOMPASS-studie zal de effectiviteit van het Sepsis Transition And Recovery (STAR)-programma vergelijken met de gebruikelijke zorg op post-sepsiszorg en patiëntresultaten. Het STAR-programma is gebaseerd op bestaand bewijs en ontworpen met behulp van het Chronic Care Model om de naleving van best practices en zorgcoördinatie te verbeteren, wat resulteert in verbeterde overgangen tussen ziekenhuizen en post-acute zorg tijdens het herstel van sepsis.

ENCOMPASS zal de interventie van het STAR-programma testen in het kader van het verlenen van gebruikelijke zorg aan een grote en diverse populatie post-sepsispatiënten die zijn opgenomen in acht ziekenhuizen binnen Atrium Health, een van de grootste, verticaal geïntegreerde gezondheidssystemen in de VS. De acht acute ziekenhuizen die deelnemen aan dit onderzoek gebruiken hetzelfde EPD, dat alle zorgpunten verbindt, inclusief poliklinieken, spoedeisende zorglocaties, spoedeisende hulpafdelingen en ziekenhuizen. In overeenstemming met het pragmatische ontwerpconcept van de studie, zijn de geschiktheidscriteria breed, de steekproefomvang groot en divers en zijn de onderzoeksprocedures ingebed in de context van routinematige zorg. Om objectief te zijn bij de selectie van patiënten en evaluatie van het programma mogelijk te maken, zal een datagestuurde aanpak worden gebruikt om patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor verwijzing naar het programma. Elke doordeweekse ochtend zullen actief opgenomen patiënten in acht onderzoeksziekenhuizen worden geïdentificeerd uit het elektronische patiëntendossier en Enterprise Data Warehouse en worden uitgevoerd in dagelijkse geschiktheidslijsten op basis van de opname-/uitsluitingscriteria van de studie. Primaire analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van een intent-to-treat-benadering, zodat alle in aanmerking komende patiënten worden opgenomen. Geplande inschrijving is 4032 patiënten en de follow-up van het STAR-programma zal 90 dagen na ontslag uit het ziekenhuis worden voltooid. Uitkomstgegevens worden gedurende 90 dagen bijgehouden en vastgelegd op basis van routinematig verzamelde gegevens van het Atrium Health Enterprise Data Warehouse. Aangezien dit evaluatieprotocol gebaseerd is op het gebruik van evidence-based interventies, alleen gebruikmaakt van gegevens die zijn verzameld als onderdeel van routinematige zorg en een minimaal risico inhoudt voor patiënten, willigde de institutionele beoordelingsraad het verzoek om afstand van geïnformeerde toestemming in.