Implementierung und Effektivität von Engagement und kollaborativem Management zur proaktiven Förderung der Sepsis-Überlebensrate (ENCOMPASS)

HINTERGRUND

Sepsis ist eine häufige und lebensbedrohliche Erkrankung, die durch eine Organfunktionsstörung aufgrund einer fehlregulierten Reaktion auf eine Infektion definiert wird (Fleischmann, 2016). Aggressive Früherkennungs- und Behandlungsinitiativen für Sepsis haben die Krankenhausmortalität von Patienten mit Sepsis gesenkt (Rhodes, 2017; Kaukonen, 2014). Sepsis-Überlebende stehen jedoch nach der akuten Krankheitsepisode weiterhin vor Herausforderungen, da sie neue funktionelle, kognitive und psychologische Defizite sowie hohe Wiederaufnahme- und Sterblichkeitsraten in Krankenhäusern in den 90 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erfahren (Iwashyna, 2010; Borges, 2015; Annane , 2015; Prescott, 2015; Mayr, 2017). Um der anhaltenden Morbidität und Mortalität von Sepsis-Überlebenden entgegenzuwirken, hat Atrium Health das Sepsis Treatment and Recovery (STAR)-Programm entwickelt, das einen Pflegenavigator verwendet, um ein Bündel von Best-Practice-Pflegeelementen für die Bereitstellung einer Langzeitversorgung nach einer Sepsis für bis zu 90 Personen bereitzustellen Tage. Diese Versorgungselemente sind auf die spezifischen Herausforderungen und Folgen nach einem Sepsis-Krankenhausaufenthalt ausgerichtet und umfassen: 1) Erkennung und Behandlung neuer körperlicher, geistiger und kognitiver Defizite; 2) Überprüfung und Anpassung von Medikamenten; 3) Überwachung von behandelbaren Zuständen, die häufig zu schlechten Ergebnissen führen, einschließlich chronischer Zustände, die sich während der Sepsis und Genesung destabilisieren können; und 4) Fokus auf Palliativpflege, wenn angemessen (Prescott, 2018). Diese Pflegeelemente haben eine gute Face-Validität und sind in Beobachtungsdaten mit verbesserten Ergebnissen für Sepsis-Überlebende verbunden (Taylor, 2020). Sie werden jedoch in realen Umgebungen für diese gefährdete Bevölkerungsgruppe nicht weit verbreitet, wahrscheinlich behindert durch eine Lücke im Verständnis der wichtigsten kontextuellen Faktoren, die zugrunde liegen, wie dieses Bündel von Versorgungselementen am besten in das komplexe und fragmentierte Umfeld nach der Entlassung integriert werden kann (Brownson, 2012 ; Bodenheimer, 2008; Coleman, 2004; Kim, 2013)

BEGRÜNDUNG

In randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) wurde gezeigt, dass erfolgreich implementierte Pflegeübergangsprogramme unter Verwendung von Pflegenavigatoren die Krankenhauseinweisungen und -kosten reduzieren. Um die Übergänge der Versorgung für komplexe Patienten mit höchstem Risiko und Verdacht auf Sepsis besser zu verbessern, schlagen die Forscher vor, diese Evidenz durch ein von Pflegekräften unterstütztes Übergangsprogramm für Patienten in der Übergangsphase nach der Sepsis zu erweitern, um die Umsetzung der empfohlenen Pflegepraktiken und der Überbrückung zu verbessern Versorgungslücken. Dieser als Sepsis Transition and Recovery (STAR)-Programm bezeichnete Ansatz ist der nächste Schritt in der Weiterentwicklung der Arbeit des Forscherteams zur Verbesserung von Entlassungsübergängen und Sepsis-Versorgungsprozessen. Ein Schlüsselaspekt dieser Initiative umfasst die Fähigkeit, Sepsis-Überlebende mit dem größten Risiko für schlechte Ergebnisse zu identifizieren. Beispielsweise entfallen auf ein Viertel der Sepsis-Überlebenden drei Viertel der Krankenhauseinweisungen und -kosten, was darauf hindeutet, dass die Identifizierung von Hochrisiko-Sepsis-Patienten für eine gezielte Erleichterung der Best-Practice-Versorgung Qualität und Kosten effizient beeinflussen könnte.

Das STAR-Programm verwendet nahezu Echtzeit-Risikomodellierung, um Hochrisikopatienten und eine zentral gelegene Krankenschwester zu identifizieren, die virtuell mit den teilnehmenden Krankenhäusern verbunden ist, um die Anwendung evidenzbasierter Empfehlungen für die Post-Sepsis-Versorgung zu koordinieren, Hindernisse für die empfohlene Versorgung zu überwinden und Versorgungslücken schließen, die bei komplexen Patienten als Fehlerquellen dienen können. Während des Krankenhausaufenthalts treten Hochrisikopatienten in einen Übergangspfad ein, der in das Übergangsdienstprogramm von Atrium Health Hospital Medicine integriert ist und die folgenden Kernkomponenten umfasst: i) Einführung in den STAR-Prozess vor der Entlassung (bestätigen Sie, dass der Anbieter z. B. PT, ID, Palliativ konsultiert); ii) krankheitsspezifisches Aufklärungs- und Entlassungs-„Spielbuch“; iii) Nachsorgebewertung des virtuellen Krankenhauses innerhalb von 48 Stunden, einschließlich Medikationsabgleich; iv) Zweite, postakute virtuelle Nachsorge innerhalb von 72–96 Stunden (Symptomüberwachung, Nachsorge des Anbieters bestätigen); v) Wöchentlicher Kontakt mit dem STAR-Team; vi) gegebenenfalls Überweisung an Anbieter zur Nachsorge (z. B. Hausarzt, Übergangsklinik); vii) Koordinierter Übergang zum nächsten geeigneten Pflegeort nach 90 Tagen ab dem Zeitpunkt der Entlassung. Der STAR-Navigator trifft sich außerdem wöchentlich mit dem medizinischen Direktor des Atrium Health Transition Services-Programms, der zusätzliche klinische Aufsicht über laufende Fälle bietet.

Die Evaluierung von ENCOMPASS (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship) wird untersuchen, ob die Implementierung des STAR-Programms in einem großen Gesundheitssystem die Ergebnisse für Hochrisiko-Sepsis-Patienten verbessern wird. Diese Cluster-randomisierte Programmevaluierung soll ein nahtloser Bestandteil der Routineversorgung in einem realen Umfeld sein, um Wissen über bewährte Verfahren für die Implementierung und Verbreitung von Pflegeübergängen nach Sepsis zu generieren.

UNTERSUCHUNGSPLAN

Allgemeines Studiendesign ENCOMPASS ist eine Typ-I-Hybridstudie zur Wirksamkeit und Implementierung. Die Bewertungskomponente ist als zweiarmige, pragmatische, randomisierte, kontrollierte Studie mit Steped-Wedge-Clustern konzipiert, die in acht regionalen Krankenhäusern durchgeführt wird, in der jedes teilnehmende Krankenhaus in einer Regelversorgungsphase beginnt und in einer zufällig zugewiesenen Reihenfolge in die Intervention des STAR-Programms übergeht. mit einem von acht Krankenhäusern, die in jedem Viermonatsintervall (d. h. Schritt) dem Übergang zugewiesen sind. Während der Zeit, in der ein Krankenhaus der üblichen Versorgung zugewiesen wird, erhalten alle anspruchsberechtigten Patienten die übliche Versorgung. Sobald ein Krankenhaus dem STAR-Arm zugewiesen wurde, erhalten alle in Frage kommenden Patienten STAR während ihres Index-Krankenhausaufenthalts und über einen Zeitraum von 90 Tagen nach der Entlassung oder dem Todesdatum. Die ENCOMPASS-Studie wird die Wirksamkeit des Programms „Sepsis Transition And Recovery“ (STAR) mit der üblichen Behandlung in Bezug auf die Behandlung nach der Sepsis und die Patientenergebnisse vergleichen. Das STAR-Programm basiert auf vorhandener Evidenz und wurde unter Verwendung des Chronic Care Model entwickelt, um die Einhaltung der Best-Practice-Methoden und die Koordination der Versorgung zu verbessern, was zu verbesserten Übergängen zwischen Krankenhäusern und der postakuten Versorgung während der Sepsis-Genesung führt.

ENCOMPASS wird die Intervention des STAR-Programms im Rahmen der üblichen Versorgung einer großen und vielfältigen Population von Post-Sepsis-Patienten testen, die in acht Krankenhäusern von Atrium Health, einem der größten vertikal integrierten Gesundheitssysteme in den USA, aufgenommen wurden. Die acht an dieser Studie teilnehmenden Akutkrankenhäuser verwenden dieselbe EHR, die alle Versorgungspunkte miteinander verbindet, einschließlich ambulanter Praxen, Notfallstationen, Notaufnahmen und Krankenhäusern. In Übereinstimmung mit dem pragmatischen Studiendesignkonzept sind die Auswahlkriterien weit gefasst, die Stichprobengröße groß und vielfältig und die Studienverfahren in den Kontext der Routineversorgung eingebettet. Um bei der Patientenauswahl objektiv zu sein und eine Programmbewertung zu ermöglichen, wird ein datengesteuerter Ansatz verwendet, um Patienten als geeignet für eine Programmüberweisung zu identifizieren. An jedem Wochentagmorgen werden aktiv aufgenommene Patienten in acht Studienkrankenhäusern aus der elektronischen Gesundheitsakte und dem Enterprise Data Warehouse identifiziert und basierend auf den Einschluss-/Ausschlusskriterien der Studie in tägliche Eignungslisten ausgegeben. Primäre Analysen werden unter Verwendung eines Intent-to-Treat-Ansatzes durchgeführt, sodass alle in Frage kommenden Patienten eingeschlossen werden. Geplant ist die Rekrutierung von 4032 Patienten, und die Nachsorge des STAR-Programms wird 90 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus abgeschlossen sein. Ergebnisdaten werden 90 Tage lang nachverfolgt und aus routinemäßig gesammelten Daten aus dem Atrium Health Enterprise Data Warehouse erfasst. Da dieses Bewertungsprotokoll auf der Verwendung evidenzbasierter Interventionen beruht, nur Daten verwendet, die im Rahmen der Routineversorgung gesammelt wurden, und ein minimales Risiko für Patienten darstellt, hat das institutionelle Prüfungsgremium dem Antrag auf Verzicht auf Einverständniserklärung stattgegeben.