신생아의 EHR 정밀 약물 치료

목표 1: 신생아 처방 임상의의 작업 흐름에 모르핀 PK 및 개별화된 정밀 투약 결정 지원을 성공적으로 구현합니다.

이 연구는 신생아 통증 및 진정 약물 처방을 위한 인구 약동학(PK) 모델 정보 실시간 의사 결정 지원 인터페이스를 성공적으로 구현하는 데 필요한 단계를 평가합니다. 현재 대부분의 아편 및 벤조디아제핀 치료는 약물 농도에 대한 지식 없이 경험적 투여에 의해 이루어지므로 약물의 부족 또는 과다 투여로 쉽게 이어질 수 있습니다. 배경 데이터에 따르면 모르핀을 투여받은 영아의 65% 이상이 현재 제안된 목표 범위보다 훨씬 높은 혈중 농도를 경험하고 있습니다. 이 프로젝트는 PK 모델 정보 투약을 통합하고 결국 실시간 약물 농도 정보 피드백을 처방자의 작업 흐름에 직접 포함하여 데이터 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 함으로써 부작용 가능성을 최소화하면서 최대 치료 효능을 허용합니다. 예상되는 결과는 신생아 인구에서 부작용이 적고 더 나은 임상 효능과 안전성입니다.

연구 설계 Cincinnati Children's Medical Center(CCHMC)에서 환자의 신생아 집중 치료실(NICU) 입원 중에 수집된 데이터를 사용할 공개 라벨, 전향적, 준실험적 연구.

이 연구는 사용자 중심의 참여 설계 방법을 사용하여 이 결정 지원을 이미 존재하는 워크플로우에 통합하는 최적의 수단을 확립할 것입니다. 이러한 결과를 통해 조사자는 연구 기간 동안 임상 의사 결정 지원을 임상 실습에 직접 구현할 수 있습니다. 구현 중 및 이후에 조사관은 기술 분석, 실시간 사용자 피드백 및 임상 데이터 피드백을 통해 정밀 투여 응용 프로그램의 효과를 지속적으로 평가함으로써 혼합 방법 접근 방식을 사용합니다. 기술 프로세스 결과는 애플리케이션 액세스 로그, 애플리케이션을 보는 데 소요된 시간, 기술적 오류율(예: 애플리케이션 시작 또는 데이터 로드 실패)과 같은 사용 분석 통계로 구성됩니다. 사용자는 직접 앱 내 피드백을 제공할 수 있습니다. 이러한 피드백은 성공적인 애자일 소프트웨어 개발에 필요하며 정기적인 도구 개정에 통합될 것입니다. 또한 조사관은 주관적 침상 통증 및 진정 평가를 포함한 임상 데이터와 객관적인 모르핀 농도 데이터를 사용하여 PK/PD 모델을 더욱 세분화할 것입니다.

의사 결정 지원 도구의 전향적 평가 조사관은 환자 정보 및 모르핀 PK 모델 예측을 기반으로 투약 지침을 제공하기 위해 도구를 사용하기 시작하지만 3-6개월 동안 피드백으로 모르핀 농도를 사용하지 않습니다. 실시간으로 시간 지정 샘플링 및 모르핀 농도 측정을 위한 물류를 배치하면서 도구를 전향적으로 테스트하는 데 필요한 시간이 될 것으로 예상됩니다. 현재로서는 연구팀의 구성원만 이 도구에 액세스할 수 있습니다. 임상 팀이 지난 24시간 동안 모르핀 사용에 대해 논의하고 통증/진정 계획이 개발되기 전에 도구를 검토하는 연구 팀 구성원이 라운드에서 이 정보를 소개합니다. 현재 연구 팀의 NICU 임상 약사는 회진 중에 NeoRelief를 검토하여 사용 중인 모르핀 용량과 모델을 기반으로 추정된 농도를 평가합니다. 이 도구는 롤아웃의 일부로 연구 팀의 다른 구성원이 사용할 수 있습니다. 모델 기반 용량 제안은 임상적 판단을 대신하기 위한 것이 아닙니다. 환자를 위한 통증 관리 계획을 개발하는 데 들어가는 모든 고유한 변수를 고려하는 것은 불가능합니다. 임상팀이 권장사항에서 벗어나기로 결정한 경우 임상약사는 권장사항에서 벗어난 결정이 내려진 이유를 기록합니다.

모르핀 농도 측정의 물류 및 질량 분석 실험실의 보고가 해결되면 조사관은 이제 남은 물질을 사용하여 모르핀 농도 측정을 '피드백'으로 고려함으로써 의사 결정 지원 도구의 전향적 평가를 계속할 것입니다. 견본. 이를 통해 환자의 개별 PK 프로필을 베이지안 추정 및 예측할 수 있습니다. 다시 말하지만 목표는 도구를 작업 흐름에 통합하는 것이므로 연구 팀 구성원만 도구 정보에 액세스할 수 있습니다. 팀이 지난 24시간 동안 모르핀 사용에 대해 논의하고 통증/진정 계획이 개발되기 전에 이 정보가 회진에 소개될 것입니다. 이것은 워크플로우에 효과적으로 통합되고 있는지 여부를 결정할 수 있는 객관적인 방법을 조사관에게 제공할 것입니다.

연구 모집단 및 포함 기준:

참가자는 표준 임상 통증 관리의 일환으로 CCHMC NICU에서 24시간 이상 모르핀 정맥 주사(IV) 투여를 받는 미숙아 및 만삭 신생아입니다. 연구 대상은 최소 200명의 평가 가능한 연구 참여자입니다. 성별, 인종 또는 연령에 관계없이 CCHMC NICU의 모든 영아는 잠재적 피험자입니다. 조사관은 등록된 참가자가 혼합된 인구 통계를 가질 것으로 예상합니다. 성별이나 민족에 따른 배제는 없을 것입니다.

데이터 수집 및 관리:

모든 연구 관련 데이터를 저장하기 위해 중앙 전자 데이터베이스가 구축됩니다. REDCap은 데이터베이스 소프트웨어로 사용되며 암호로 보호됩니다. REDCap은 온라인 설문 조사 및 데이터베이스를 구축하고 관리하기 위한 안전한 웹 기반 응용 프로그램이며 신시내티 대학 학술 건강 센터와 제휴한 연구원에게 제공되는 임상 및 중개 과학 및 교육 센터의 리소스입니다. 액세스는 1차 조사자와 지정된 연구 인력으로 제한됩니다.

인구 통계 및 임상 데이터: 환자 인구 통계 데이터 및 임상 데이터는 전자 의료 기록 EPIC에서 수집됩니다. 수집할 데이터에는 다음이 포함됩니다.

• 환자 ID
• 출생 측정 - 체중, 길이, 머리 둘레
• 연령 - 추정 임신, 연대순, 수정 임신, 월경 후
• 진단
• 해당하는 경우 수술 후 합병증
• 모르핀 개시 날짜 및 시간
• 모르핀 용량 및 주입 속도
• 모르핀 주입 속도의 시간 및 변경 사항
• 주어진 모르핀 볼루스의 시간과 용량
• 아편 및 벤조디아제핀 노출의 이전 병력
• 병용 약물 및 기타 약물 수준
• 건강 상태 및 진단
• 실험실 값 - 크레아티닌 및 트랜스아미나제
• 활력징후 - 심박수, 호흡수, 혈압, 산소포화도
• NPASS 점수: 통증의 생리학적 지표(즉, 활력 징후)와 함께 통증의 행동 지표는 신생아 통증 동요 및 진정 척도를 사용하여 수집됩니다. NPASS는 CCHMC NICU에서 일관되게 사용되는 신생아 통증 및 진정을 평가하기 위해 울음 및 과민성, 행동 상태, 얼굴 표정, 사지 톤 및 활력 징후(HR, RR, BP, SaO2)를 통합하는 검증된 통증 점수 시스템입니다.
• 금단 평가 도구 - 금단 징후에 대한 버전 1(WAT-1) 점수(가능한 경우) 그렇지 않으면 임상 팀에 따라 주관적으로 철회 및/또는 테이퍼가 필요한 환자에 대한 데이터를 수집합니다.

이 연구에는 표준 치료의 일부로 모르핀을 이미 받고 있는 신생아의 폐기된 혈액 샘플(잔여 샘플) 수집이 포함됩니다. 이 접근법은 Pediatric Trials Network(http://pediatric trial.org/)에서 수행한 여러 'POPS' 연구(표준 치료 프로그램에 따라 어린이에게 투여된 과소 연구된 약물의 약동학의 일부인 소아 기회 약동학 연구)에서 성공적으로 활용되었습니다.

분석 계획 및 샘플 크기:

1차 임상 결과는 제공된 PRN 약물의 수, 모르핀 농도 시간 곡선 아래 면적 및 목표 농도 이상의 모르핀 노출 누적량으로 측정된 구현 후 제공된 모르핀 양과 비교된 구현 전의 비교가 될 것입니다. 2차 결과에는 시스템 사용성 척도를 사용하여 애플리케이션의 사용성 평가가 포함되며, 이는 액세스 권한이 있는 사람이 도구를 사용하는 정도와 효과적이고 안전한 진통제를 제공하기 위해 라운드에 효과적으로 통합되는 정도를 나타냅니다. 효과, 효율성 및 만족을 가진 신생아. 초기 개발 기간이 지나면 프로세스 및 임상 결과 분석을 위해 최소 18개월 동안 200명의 신생아로부터 얻은 데이터를 수집합니다.

목표 2. PK 및 PD 모델링을 사용하여 복용량 요구 사항, 모르핀 농도 및 통증 매개변수의 전향적 평가를 통해 모르핀 노출-반응 관계를 특성화합니다.

조사관은 모르핀과 통증의 혈장 농도 및 진정 평가 점수와 활력 징후 추세를 기반으로 하는 비선형 혼합 효과 분석을 사용하여 인구 PK/PD 모델을 개발하기 위해 미국 식품의약국(FDA)과 유럽 의약품청(European Medicines Agency)에서 지원하는 검증된 접근법을 사용할 것입니다. (PD 데이터) 후향적으로 수집된 데이터로 강화된 연구 데이터의 임상 절차와 관련하여. 이 방법론은 모집단에 대한 "전형적인" 약동학 및 약력학 프로필을 추정할 수 있게 할 뿐만 아니라 시간 경과에 따른 각 환자에 대한 PK 변동성 사이 및 내 PK 변동성을 특성화할 것입니다. 계층적 모델링 프로세스를 통해 임상 특성을 식별하여 관찰된 변동성 중 일부를 설명하고 궁극적으로 환자별 용량을 개선할 수 있습니다. 이 접근법은 연령 관련 효과를 식별하는 데 특히 유용하며 혈액 샘플의 일반적인 희소성을 감안할 때 인구 접근법은 소아 집단의 약동학 및 약력학 연구에 매우 적합합니다. 이 모델에는 문헌에 기술된 바와 같이 월경 후 연령 및 출생 후 시간을 기준으로 모르핀 대사 및 제거의 성숙에 대한 설명이 포함됩니다. 모범 모델링 관행에 따라 모델 개발 및 검증이 수행됩니다.

목표 3. 시너지 약물인 midazolam을 포함하도록 플랫폼을 확장하여 정밀 투여 플랫폼의 일반화 가능성을 평가합니다.

midazolam 모듈 개발:

NeoRelief 의사 결정 지원 애플리케이션은 midazolam과 같이 NICU에서 자주 사용되는 다른 약물로 확장되도록 개발된 모듈식 플랫폼입니다. 게시된 midazolam PK 모델은 코딩되어 midazolam의 정밀 투여를 위한 완전한 기능의 의사 결정 지원 도구의 시작점 역할을 할 것입니다. 이 프로세스는 Epic과 모르핀 의사 결정 지원 플랫폼 간의 안전한 데이터 교환을 위해 시스템 사양 및 간기 요구 사항을 통합한 CCHMC IS 팀에서 지원합니다.

분석 계획 및 샘플 크기 평가 계획 및 측정은 특정 목표 1에 열거된 것과 동일합니다. (a) 사용률, 애플리케이션 사용 시간, 접근성을 포함한 기술적 분석 (b) 사용자 피드백 및 사용성 테스트; (c) 주어진 약물 투여량, 투여된 PRN 투여량 및 누적 투여량 측정을 포함한 임상 결과. 초기 개발 기간 후 조사관은 프로세스 및 임상 결과 분석을 위해 최소 18개월 동안 50명의 신생아로부터 얻은 데이터를 수집합니다.