EHR:n tarkkuuslääkehoito vastasyntyneillä

Tavoite 1: Ottaa onnistuneesti käyttöön morfiinin PK ja yksilöllinen tarkkuusannostelupäätösapu vastasyntyneiden lääkemääräysten lääkäreiden työnkulkuun.

Tässä tutkimuksessa arvioidaan vaiheet, joita tarvitaan populaation farmakokineettisen (PK) mallipohjaisen reaaliaikaisen päätöksenteon tukirajapinnan menestyksekkääseen käyttöön ottamiseksi vastasyntyneiden kipu- ja rauhoittavien lääkkeiden määräämiseen. Tällä hetkellä suurin osa opiaatti- ja bentsodiatsepiinihoidoista tehdään empiirisellä annostuksella ilman tietoa lääkepitoisuuksista, mikä voi helposti johtaa lääkkeiden ali- tai yliannostukseen. Taustatiedot osoittavat, että yli 65 %:lla morfiinia saaneista imeväisistä veren pitoisuus ylittää selvästi tällä hetkellä ehdotetut tavoitearvot. Tämä projekti sisältää PK-mallipohjaisen annostelun ja lopulta reaaliaikaisen lääkeainepitoisuuden palautteen suoraan lääkkeiden määrääjien työnkulkuun, jotta he voivat tehdä tietoihin perustuvia päätöksiä, mikä mahdollistaa maksimaalisen terapeuttisen tehokkuuden ja minimoi haittatapahtumien todennäköisyyden. Odotetut tulokset ovat parempi kliininen teho ja turvallisuus sekä vähemmän sivuvaikutuksia vastasyntyneillä.

Tutkimussuunnitelma Avoin, prospektiivinen, lähes kokeellinen tutkimus, jossa käytetään potilaiden vastasyntyneiden tehohoitoyksikön (NICU) sairaalahoidon aikana Cincinnati Children's Medical Centerissä (CCHMC) kerättyjä tietoja.

Tutkimuksessa käytetään käyttäjäkeskeisiä osallistuvia suunnittelumenetelmiä optimaalisten keinojen sisällyttämiseksi tähän päätöksentekoon jo olemassa oleviin työnkulkuihin. Näiden havaintojen avulla tutkijat voivat toteuttaa kliinisen päätöksenteon tuen suoraan kliiniseen käytäntöön tutkimusjakson aikana. Toteutuksen aikana ja sen jälkeen tutkijat käyttävät sekamenetelmää arvioimalla jatkuvasti tarkkuusannostelusovelluksen tehokkuutta teknisen analytiikan, reaaliaikaisen käyttäjäpalautteen ja kliinisen tiedon palautteen avulla. Tekniset prosessin tulokset koostuvat käyttöanalyysitilastoista, kuten sovelluksen käyttölokeista, sovelluksen katseluun käytetystä ajasta ja teknisistä virhemääristä (esim. sovelluksen epäonnistuminen käynnistää tai ladata tietoja). Käyttäjillä on mahdollisuus antaa suoraa palautetta sovelluksen sisällä. Tällainen palaute on onnistunut ketterän ohjelmistokehityksen kannalta välttämätön, ja se sisällytetään työkalun säännöllisiin päivityksiin. Lisäksi tutkijat käyttävät kliinisiä tietoja, kuten subjektiivisia vuodekipu- ja sedaatioarvioita sekä objektiivisia morfiinipitoisuuksia, auttaakseen PK/PD-mallien tarkentamisessa.

Päätöksen tukityökalun tuleva arviointi Tutkijat alkavat käyttää työkalua annosteluohjeiden antamiseen potilastietojen ja morfiinin PK-mallin ennusteiden perusteella, mutta ilman morfiinipitoisuuksia palautteena 3-6 kuukauden ajan. Tämän oletetaan olevan aika, joka tarvitaan työkalun tulevaan testaamiseen samalla kun otetaan käyttöön logistiikka ajoitettua näytteenottoa ja morfiinipitoisuuden mittauksia varten reaaliajassa. Tällä hetkellä vain tutkimusryhmän jäsenillä on pääsy työkaluun. Kun kliininen ryhmä keskustelee morfiinin käytöstä viimeisten 24 tunnin aikana ja ennen kipu-/sedaatiosuunnitelman laatimista, työkalua tarkistava tutkimusryhmän jäsen esittelee nämä tiedot kierroksilla. Tällä hetkellä tutkimusryhmän NICU:n kliininen apteekkari arvioi NeoReliefiä kierrosten aikana arvioidakseen käytetyt morfiiniannokset ja arvioidut pitoisuudet mallin perusteella. Työkalu on muiden tutkimusryhmän jäsenten käytettävissä osana käyttöönottoa. Malliin perustuvien annosehdotusten ei ole tarkoitus korvata kliinistä arviointia. On mahdotonta ottaa huomioon kaikkia ainutlaatuisia muuttujia, jotka liittyvät potilaan kivunhallintasuunnitelman kehittämiseen. Jos kliininen tiimi päättää poiketa suosituksista, kliiniset proviisorit tekevät muistiinpanon, miksi suosituksesta päätettiin poiketa.

Kun morfiinipitoisuuden mittauksen ja massaspektrometrialaboratorion raportoinnin logistiikka on selvitetty, tutkijat jatkavat päätöksenteon tukityökalun prospektiivista arviointia ottamalla nyt huomioon myös morfiinipitoisuuden mittaukset 'palautena' jäännösten avulla. näytteet. Tämä mahdollistaa potilaan yksilöllisen PK-profiilin Bayesin arvioinnin ja ennustamisen. Jälleen, koska tavoitteena on työkalun sisällyttäminen työnkulkuun, vain tutkimusryhmän jäsenillä on pääsy työkalutietoihin. Kun ryhmä keskustelee morfiinin käytöstä viimeisen 24 tunnin aikana ja ennen kipu-/sedaatiosuunnitelman laatimista, nämä tiedot esitellään kierroksilla. Tämä antaa tutkijoille objektiivisen tavan määrittää, sisällytetäänkö se tehokkaasti työnkulkuun.

Tutkimuspopulaatio ja osallistumiskriteerit:

Osallistujat ovat keskosia ja synnyttäviä vastasyntyneitä, jotka saavat suonensisäisesti (IV) morfiinia vähintään 24 tunnin ajan CCHMC NICU:ssa osana tavanomaista kliinistä kivunhoitoa. Tutkimustavoitteena on vähintään 200 arvioitavaa tutkijaa. Kaikki CCHMC NICU:ssa olevat lapset sukupuolesta, rodusta tai iästä riippumatta ovat mahdollisia koehenkilöitä. Tutkijat odottavat, että osallistujat ovat eri väestöryhmiä. Sukupuoleen tai etniseen alkuperään perustuvia poissulkemisia ei tehdä.

Tiedonkeruu ja hallinta:

Kaiken tutkimukseen liittyvän tiedon tallentamista varten rakennetaan sähköinen keskustietokanta. REDCap käytetään tietokantaohjelmistona ja se on suojattu salasanalla. REDCap on turvallinen, verkkopohjainen sovellus online-kyselyiden ja -tietokantojen rakentamiseen ja hallintaan sekä Clinical and Translational Science and Training -keskuksen resurssi, joka tarjotaan Cincinnatin yliopiston akateemiseen terveyskeskukseen sidoksissa oleville tutkijoille. Pääsy on rajoitettu ensisijaiselle tutkijalle ja nimetylle tutkimushenkilöstölle.

Demografiset ja kliiniset tiedot: Potilaiden demografiset tiedot ja kliiniset tiedot kerätään sähköisestä sairauskertomuksesta EPIC. Kerättävä tieto sisältää:

• Potilastunnus
• Syntymämitat - paino, pituus, pään ympärysmitta
• Ikä - arvioitu raskaus, kronologinen, korjattu raskaus, kuukautisten jälkeinen
• Diagnoosi
• Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot soveltuvin osin
• Morfiinin alkamispäivämäärä ja -aika
• Morfiiniannos ja infuusionopeudet
• Ajat ja muutokset morfiinin infuusionopeuksiin
• Annettujen morfiinibolusten aika ja annos
• Aiempi opiaateille ja bentsodiatsepiineille altistuminen
• Samanaikaiset lääkkeet ja muut lääkemäärät
• Lääketieteelliset olosuhteet ja diagnoosit
• Laboratorioarvot - Kreatiniini ja transaminaasit
• Elintoiminnot - syke, hengitystiheys, verenpaine ja happisaturaatio
• NPASS-pisteet: Kivun fysiologisten indikaattorien (eli elintoimintojen) lisäksi kerätään kivun käyttäytymisindikaattoreita käyttämällä vastasyntyneen kivun agitaatio- ja sedaatioasteikkoa. NPASS on validoitu kivun pisteytysjärjestelmä, joka sisältää itkua ja ärtyneisyyttä, käyttäytymistilaa, ilmeitä, raajojen sävyä ja elintoimintoja (HR, RR, BP, SaO2) arvioimaan vastasyntyneen kipua ja sedaatiota, jota käytetään johdonmukaisesti CCHMC NICU:ssa.
• Peruuttamisen arviointityökalu - Versio 1 (WAT-1) pisteytyksen peruuttamismerkkien varalta (jos saatavilla); muussa tapauksessa keräämällä tietoja potilaista, jotka vetäytyvät subjektiivisesti ja/tai vaativat pienentämistä kliinisen ryhmän mukaan.

Tutkimukseen sisältyy hylättyjen verinäytteiden (jäännösnäytteiden) kerääminen vastasyntyneiltä, ​​jotka jo saavat morfiinia osana hoitoa. Tätä lähestymistapaa käytetään menestyksekkäästi useissa POPS-tutkimuksissa (Pediatric Opportunistic Pharmacokinetic Studies osana Pharmacokinetics of Understudied Drugs Administered to Children per Standard of Care -ohjelmaa), jotka on suorittanut Pediatric Trials Network (http://pediatric trials.org/).

Analyysisuunnitelma ja otoskoko:

Ensisijaiset kliiniset tulokset ovat ennen käyttöönottoa annettujen morfiinimäärien vertailu käyttöönoton jälkeen annettuihin määriin mitattuna annettujen PRN-lääkkeiden lukumäärällä, morfiinipitoisuuden aikakäyrän alla olevalla pinta-alalla ja tavoitepitoisuuden yläpuolella olevan morfiinialtistuksen kumulatiivisella määrällä. Toissijaisiin tuloksiin kuuluu sovelluksen käytettävyyden arviointi System Usability Scale -asteikolla, joka osoittaa, missä määrin ne, joilla on käyttöoikeus, käyttävät työkalua ja missä määrin se on sisällytetty kierroksiin tehokkaan ja turvallisen kivunlievityksen aikaansaamiseksi. vastasyntyneille tehokkuudella, tehokkuudella ja tyytyväisyydellä. Alkukehitysjakson jälkeen keräämme 200 vastasyntyneeltä saatuja tietoja vähintään 18 kuukauden ajan sekä prosessin että kliinisten tulosten analysointia varten.

Tavoite 2. Karakterisoida morfiinialtistuksen ja vasteen suhdetta prospektiivisen annostarpeen, morfiinipitoisuuden ja kipuparametrien arvioinnin avulla PK- ja PD-mallinnuksella.

Tutkijat käyttävät validoituja lähestymistapoja, joita Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto ja Euroopan lääkevirasto ovat tukeneet kehittääkseen populaation PK/PD-mallin käyttämällä epälineaarista sekavaikutusanalyysiä, joka perustuu plasman morfiinipitoisuuksiin ja kipu- ja sedaatioon liittyviin arviointipisteisiin ja elintoimintojen trendeihin. (PD-tiedot) retrospektiivisesti kerätyillä tiedoilla rikastetun tutkimustiedon kliinisen menettelyn suhteen. Tämä metodologia ei mahdollista ainoastaan ​​populaation "tyypillisen" farmakokineettisen ja farmakodynaamisen profiilin arvioimista, vaan se myös karakterisoi kunkin potilaan PK-vaihtelun välillä ja sisällä ajan mittaan. Hierarkkisen mallintamisprosessin avulla voidaan tunnistaa kliiniset ominaisuudet, jotka auttavat ottamaan huomioon joitain havaittuja vaihteluita ja johtavat viime kädessä potilaskohtaisen annostuksen parantumiseen. Tämä lähestymistapa on erityisen käyttökelpoinen ikään liittyvien vaikutusten tunnistamisessa, ja ottaen huomioon verinäytteiden yleisen harvalukuisuuden, populaatiolähestymistapa soveltuu hyvin farmakokinetiikan ja farmakodynamiikan tutkimiseen lapsiväestössä. Malli sisältää kuvauksen morfiinin aineenvaihdunnan ja puhdistuman kypsymisestä kuukautisten jälkeisen iän ja syntymän jälkeisen ajan perusteella kirjallisuudessa kuvatulla tavalla. Mallin kehittäminen ja validointi suoritetaan hyvien mallinnuskäytäntöjen mukaisesti.

Tavoite 3. Arvioi tarkkuusannostelualustan yleistettävyyttä laajentamalla alustaa sisältämään synergistinen lääke, midatsolaami.

Midatsolaamimoduulin kehittäminen:

NeoRelief päätöksenteon tukisovellus on modulaarinen alusta, joka on kehitetty laajennettavaksi muihin NICU:ssa usein käytettyihin lääkkeisiin, kuten midatsolaamiin. Julkaistut midatsolaamin PK-mallit koodataan ja toimivat lähtökohtana täysin toimivalle päätöksenteon tukityökalulle midatsolaamin tarkkaan annosteluun. Tätä prosessia tukee CCHMC IS -tiimi, joka integroi järjestelmäspesifikaatiot ja vaiheiden väliset vaatimukset turvalliseen tiedonvaihtoon Epicin ja morfiinipäätöksen tukialustan välillä.

Analyysisuunnitelma ja otoskoko Arviointisuunnitelma ja toimenpiteet ovat samat kuin ne, jotka on lueteltu erityistavoitteelle 1; a) tekninen analytiikka, mukaan lukien käyttöasteet, sovelluksessa käytetty aika, saavutettavuus; (b) käyttäjäpalaute ja käytettävyystestaus; c) kliiniset tulokset, mukaan lukien annetut lääkeannokset, annetut PRN-annokset ja kumulatiiviset annostusmittaukset. Alkukehitysjakson jälkeen tutkijat keräävät 50 vastasyntyneeltä saatuja tietoja vähintään 18 kuukauden ajan sekä prosessin että kliinisten tulosten analysoimiseksi.