흉막 감염에 대한 저용량과 표준 용량의 흉막내 tPA 결과 비교
흉막 감염에 대한 저용량과 표준 용량의 Intrapleural Tissue Plasminogen Activator의 임상적 효능 및 출혈 위험도 비교
목적: 제어되지 않는 흉막 감염에서 흉막내 조직 플라스미노겐 활성화제(tPA)의 저용량(2.5mg)과 표준(10mg) 용량 간의 치료 및 안전성 프로파일을 비교하기 위한 파일럿 연구. 연구 설계는 시험 가능성에 대해 테스트됩니다.
가설: 2.5mg tPA는 10mg tPA와 비슷한 치료 효능과 출혈 합병증이 적습니다.
설계 및 대상: 파일럿, 단일 센터, 양군, 이중 맹검, 무작위 대조 시험(RCT)으로 통제되지 않는 흉막 감염 대상자를 포함하며 퇴원 후 90일까지 추적 관찰합니다.
중재: 모집된 피험자는 2.5mg 또는 10mg에서 시작하여 흉막내 tPA를 최대 6회 투여하기 위해 1:1 비율로 무작위 배정됩니다. 눈가림을 해제하지 않고 임상 반응을 기반으로 과정을 완료하기 위해 할당된 용량을 계속하거나 10mg으로 증량하는 세 번째 용량에서 임상적 결정이 허용됩니다.
주요 결과 측정: 1차 결과는 외과적 개입이 필요 없는 90일 생존입니다. 2차 결과에는 추가 흉막 개입의 필요성, 세 번째 용량에서 10mg 흉막내 tPA를 선택하기로 한 결정의 수, 치료 과정 후 임상 및 방사선학적 반응, 안전성 프로필, 특히 출혈 합병증, 프로토콜 위반의 수와 이유가 포함됩니다.
데이터 분석 및 예상 결과: 모든 무작위 피험자에 대해 치료 의도에 따라 데이터를 분석합니다. 임상 결과는 혼란스러운 공변량을 조정하기 위해 구축된 회귀 모델과 비교됩니다. 치료 효능 및 출혈 합병증에 대한 데이터는 현재 연구 설계를 통합한 후속 전체 규모 다기관 RCT에서 표본 크기의 검정력 계산을 알려줄 것입니다.
연구 개요
상세 설명
복잡한 parapneumonic effusion 및 농흉을 포함한 흉막 감염은 폐렴에 이차적으로 흔한 합병증이며, 그 존재는 입원의 필요성, 더 긴 입원 및 더 높은 사망률(10-20%)을 예측합니다. 관련 이환율과 사망률을 낮추기 위해서는 시기 적절하고 효과적인 치료가 필요합니다.
흉막 감염 관리의 초석은 감염된 흉막액의 적절한 배액과 적절한 항생제 범위를 포함합니다. 그러나 이것은 70%의 경우에만 작동합니다. 점성이 있는 특성과 감염된 유체를 흉막강의 여러 위치로 분할하는 광범위한 격막으로 인해 구멍이 충분히 큰 흉부 배액으로도 흉수를 완전히 배출하는 것이 어려울 수 있습니다. 이러한 난치성 사례의 외과적 박피술은 한때 결정적인 치료법으로 여겨졌지만 통제되지 않는 패혈증, 높은 비율의 만성 개흉술 후 통증(50%) 및 피할 수 없는 출혈로 인해 마취 위험이 높기 때문에 현재는 치료의 마지막 수단으로 간주됩니다. . 조직 플라스미노겐 활성제(tPA)와 데옥시리보뉴클레아제(DNase)를 사용하는 흉막내 요법의 출현은 중추적인 MIST-2 시험에서 나타난 바와 같이 흉막 감염 치료에 혁명을 일으켰습니다. 고름 점도와 흉막 유착을 목표로 하는 이들의 시너지 효과는 흉막액의 배액을 크게 개선할 수 있어 환자의 90% 이상에서 수술의 필요성을 피할 수 있습니다.
intrapleural tPA의 최적 용량은 정의되지 않은 상태로 유지됩니다. MIST-2 시험에 사용된 10mg의 용량은 경험적으로 선택되었으며 기존의 용량 증량 평가 또는 장기 약물 감시 추적을 받지 않았습니다. 이러한 경우 주요 부작용은 이 약을 표준 용량으로 사용하는 데 장애가 될 수 있습니다. 여러 대규모 연구에서 10mg tPA 용량을 사용하여 1.8~12%의 출혈 합병증 발생률이 보고되었습니다. 임상적으로 의미 있는 출혈은 팩 세포 수혈, 방사선 개입, 심지어 외과적 지혈을 포함한 추가 개입이 필요합니다. 따라서 이 위험은 더 안전하고 더 낮은 유효 선량을 찾도록 촉구하는 원동력 중 하나입니다. 정맥내 tPA의 용량 의존적 출혈 위험이 확립되었으며 이러한 연관성은 아마도 흉막내 tPA에 대해 존재할 수 있습니다. Alemán C 등은 흉막내 tPA의 2배 용량이 심각한 출혈 합병증의 2배 증가와 관련이 있다고 보고했습니다(20mg의 경우 28%, 10mg의 경우 12%). 따라서 더 낮은 용량의 흉막내 tPA가 출혈 위험을 줄일 수 있다는 것이 논리적이고 안전해 보입니다.
여러 연구에서 흉막내 tPA의 저용량(< 10mg)이 흉막 감염에 여전히 효과적이라고 보고했습니다. 동물 연구에서 인간보다 평균 체중이 4~10배 더 큰 말의 섬유소성 흉막폐렴 치료에 tPA 용량 중앙값 3.75mg(0.375~20mg)이 필요했습니다. Popowicz 등의 다중 중심 용량 감소 연구는 5mg DNase와 함께 5mg tPA의 조합이 안전하고 효과적임을 확인했습니다. 그들은 더 낮은 tPA 용량(5mg)으로 치료를 시작하고 임상 반응이 관찰되지 않으면 기존 용량(10mg)으로 돌아가는 실용적인 접근 방식을 사용했습니다. 감소된 tPA 용량은 10mg tPA를 사용한 이전 연구와 비슷한 출혈 합병증으로 내약성이 우수했습니다. 유사한 코호트 연구인 ADAPT-2는 2.5mg에서 훨씬 더 낮은 시작 용량의 흉막내 tPA의 임상 결과를 평가했습니다. 더 낮은 용량은 여전히 효과적이었으며, 2명의 환자(2.9%)만이 수술을 필요로 했고 출혈 합병증의 비율(2.9%)은 획기적인 MIST-2 시험의 4.2%에 비해 낮았습니다. 잠재적으로 더 낮은 출혈 위험이 있는 더 낮은 용량의 tPA는 특히 치료 항응고가 필요한 환자와 심한 패혈증으로 인한 후천성 응고 장애가 있는 환자에게 매력적인 대안을 제공합니다. 낮은 용량의 tPA로 임상적 개선을 달성할 수 없는 경우 의사소통하지 않는 궤양을 끊기 위한 시도로 언제든지 표준 용량(10mg)을 사용할 수 있지만 임상적 효능이 관찰되는 경우 다른 방법을 사용하는 것은 실용적이지 않습니다. 표준 용량 tPA로.
현재까지 흉막 감염에서 저용량(< 10mg)과 표준 용량(10mg)의 치료 효과와 출혈 합병증을 비교한 양질의 데이터는 없다. 그것은 흉막 의학 전문 의사를 대상으로 한 최근 국제 설문 조사에서 흉막 내 tPA의 최적 용량을 선택하는 이질적인 관행에 의해 반영되었습니다. 응답자는 환자의 중앙값 80%(사분위수 범위 50-80%)가 해당 용량으로 성공적으로 치료될 수 있는 경우 더 낮은 시작 용량의 tPA(임상적으로 필요한 경우 증량 가능성 있음) 사용을 고려할 것입니다. 우리는 흉막내 tPA의 낮은 시작 용량(2.5mg)이 출혈 위험이 더 낮은 표준 용량(10mg)만큼 효과적이라고 가정합니다. 그러나 치료 과정 내내 변함없이 낮은 용량의 tPA를 사용하면 환자가 치료에 실패할 경우 수술을 받아야 하는 불이익을 받을 수 있습니다. 이전의 용량 감소 연구는 흉막내 tPA의 낮은 시작 용량을 사용했으며 치료 의사의 재량에 따라 임상 진행 상황에 따라 치료 과정 중간에 표준 용량으로 증가하도록 허용했으며 이 관행은 국제 조사에서도 선호됩니다. 따라서 동일한 연구 설계가 현재 연구에서 채택될 것입니다.
연구 유형
등록 (추정된)
단계
- 2 단계
- 3단계
연락처 및 위치
연구 연락처
- 이름: Ka Pang Chan, MBChB
- 전화번호: 35052211
- 이메일: chankapang@cuhk.edu.hk
연구 장소
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Hong Kong
-
Hong Kong, Hong Kong, 홍콩
- 모병
- Chinese University of Hong Kong
-
연락하다:
- David SC Hui, MD
- 전화번호: 852 2632 3128
- 이메일: dschui@cuhk.edu.hk
-
연락하다:
- Ka Pang Chan, MBChB
- 전화번호: 852 3505 3396
- 이메일: chankapang@gmail.com
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Hong Kong, Hong Kong, 홍콩
- 모병
- Prince of Wales Hospital
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연락하다:
- David SC Hui, MD
- 전화번호: 852 2632 3128
- 이메일: dschui@cuhk.edu.hk
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연락하다:
- Ka Pang Chan, MBChB
- 전화번호: 852 3505 3396
- 이메일: chankapang@cuhk.edu.hk
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참여기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
설명
포함 기준:
- 흉막 배액관(French size 12 이상)을 삽입하고 항생제를 투여한 후 적어도 1일 후에 흉막 삼출액의 불완전한 배액과 함께 조절되지 않는 흉막 감염을 암시하는 임상적 특징.
- 흉막내 섬유소용해제를 투여할 계획
- 서면 동의서 획득
제외 기준:
- 이전에 흉막 감염의 현재 에피소드에 대해 동측 흉막 공간에 흉막 내 tPA를 받았습니다.
- tPA 또는 DNase에 대한 알려진 민감도.
- 우연한 뇌졸중, 중대한 출혈 또는 중대한 외상.
- 흉부 배액관 삽입 중 늑간 동맥에 명백한 출혈 또는 천공의 증거가 있습니다.
- 동측 흉막 공간에서 진행중인 솔직한 출혈.
- 지난 14일 동안 비압축성 혈관에 구멍이 났습니다.
- 지난 14일 동안 큰 수술을 받았습니다.
- 지난 3개월 동안 이유 없는 위장관 출혈 또는 두개내 출혈이 있었다.
- 항응고제(심부 정맥 혈전증 예방 제외) 또는 이중 항혈소판제의 적극적인 사용.
- 전신 섬유소용해 요법 또는 기도 DNase 요법의 적극적인 사용.
- 장기간 마크로라이드 항생제(DNase와 상호작용할 수 있으므로).
- 교정 불가능한 출혈 체질 또는 기준선 INR > 1.5.
- 이전에 전폐절제술(같은 쪽 또는 반대쪽)을 받은 적이 있습니다.
- 활성 기관지 흉막 누공의 존재.
- 18세 미만의 연령.
- 임신 중이거나 수유 중인 환자(임신 가능성이 있는 여성은 무작위배정 전에 임신 검사 결과가 음성이어야 함).
- 이 농흉(예: 전이성 폐암).
- 연구 중이거나 연구 전 30일 동안 등록되지 않은 제제의 사용.
- 정보에 입각한 동의를 제공할 수 없습니다.
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 치료
- 할당: 무작위
- 중재 모델: 크로스오버 할당
- 마스킹: 네 배로
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료 |
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실험적: 저용량 tPA
흉막 감염이 있는 환자는 2.5mg의 tPA 시작 용량을 받습니다.
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조직 플라스미노겐 활성제의 흉막내 투여
다른 이름들:
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활성 비교기: 표준 용량 tPA
흉막 감염이 있는 환자는 10mg의 tPA 시작 용량을 받습니다.
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조직 플라스미노겐 활성제의 흉막내 투여
다른 이름들:
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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연구 타당성
기간: 90일
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적격 환자의 50% 이상이 성공적으로 무작위 배정되고, 무작위 배정된 참가자의 95% 이상이 퇴원 시까지 유지되며, 무작위 배정된 참가자의 80% 이상이 포함되는 것을 기반으로 한 연구 타당성
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90일
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2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
|---|---|---|
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추가 흉막 개입이 필요합니다.
기간: 90일
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내과적 치료에 실패한 경우 추가적인 흉막 개입(치료적 흉강천자, 흉부 배액관 삽입, 외과 의뢰)의 필요성
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90일
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흉막내 10mg tPA의 공개 사용
기간: 3 일
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TPA 치료의 두 번째 투여 후 개방형 흉막내 10mg tPA로 복귀한 환자 수
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3 일
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출혈 이벤트
기간: 90일
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TPA 사용으로 인한 중요하지 않은 심각한 출혈
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90일
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임상 안정성까지의 시간
기간: 90일
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무작위 배정에서 임상적 안정성까지의 시간(열 해소, WBC, CRP 감소, 방사선학적 양상 변화 포함)
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90일
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흉부 초음파의 초음파 변화
기간: 90일
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TPA/DNase 주입 직전과 비교하여 서로 다른 시점에서 CXR 및 흉부 초음파(TUS)에 의한 흉막 삼출액이 차지하는 흉막 혼탁 영역 감소: 항생제 치료 완료 시 무작위 배정 후 1, 3 및 7일.
항생제 치료 완료 시 CXR 또는 TUS를 사용할 수 없는 경우 항생제 과정 완료 후 30일 이내의 CXR 또는 TUS 또는 치료 중 마지막으로 사용할 수 있는 CXR 또는 TUS를 평가했습니다.
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90일
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흉막액 배출
기간: 7 일
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무작위화 후 24시간 및 72시간에 흉막액 배액의 총량
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7 일
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배수구 제거
기간: 90일
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무작위 배정에서 모든 흉부 배액 제거까지의 시간(일).
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90일
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입원 기간
기간: 90일
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급성기 및 회복기 병원 재원 기간
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90일
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환자보고 결과
기간: 90일
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숨가쁨 시각적 아날로그 척도
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90일
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환자보고 결과
기간: 90일
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VAS 관점에서 tPA 후 통증 발생
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90일
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환자보고 결과
기간: 90일
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SF-36
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90일
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용량 증량의 임상적 결정에 대한 임상의 경험
기간: 3 일
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5점 리커트 척도에서 3차 투여 이후부터 흉막내 tPA의 투여량을 결정할 때 임상의의 편안함
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3 일
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프로토콜 위반
기간: 3 일
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흉막 내 tPA 투여의 시기와 용량에서 프로토콜 위반의 수와 이유.
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3 일
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치료 성공
기간: 90일
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초기 tPA/DNase 투여(무작위 배정 시) 후 90일 생존 및 수술적 개입 필요 없음
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90일
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공동 작업자 및 조사자
수사관
- 연구 책임자: David SC Hui, MD, Chinese University of Hong Kong
연구 기록 날짜
연구 주요 날짜
연구 시작 (실제)
기본 완료 (추정된)
연구 완료 (추정된)
연구 등록 날짜
최초 제출
QC 기준을 충족하는 최초 제출
처음 게시됨 (실제)
연구 기록 업데이트
마지막 업데이트 게시됨 (실제)
QC 기준을 충족하는 마지막 업데이트 제출
마지막으로 확인됨
추가 정보
이 연구와 관련된 용어
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기타 연구 ID 번호
- TRAPPE
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