胸膜感染症に対する低用量と標準用量の胸腔内 tPA の転帰の比較

複雑な肺随伴性胸水および膿胸を含む胸膜感染症は、肺炎に続発する一般的な合併症であり、その存在は入院の必要性、長期入院、およびより高い死亡率 (10 ～ 20%) を予測します。 関連する罹患率と死亡率を下げるには、タイムリーで効果的な治療が必要です。

胸膜感染症の管理の基本には、感染した胸水を十分に排出し、抗生物質を適切に適用することが含まれます。 ただし、これは 70% のケースでしか機能しません。 胸水を完全に排出することは、胸腔ドレーンの粘性と、感染した液体を胸腔内の複数の小房に分割する大規模な隔膜のために、十分に大口径の胸部ドレーンを使用しても困難になる可能性があります。 これらの難治性症例における外科的剥皮術は、かつては決定的な治療法であると考えられていましたが、制御不能な敗血症、高率の開胸術後の痛み (50%) および避けられない出血による高い麻酔リスクのため、現在では治療の最後の手段と見なされています。 . 重要な MIST-2 試験で示されているように、組織プラスミノーゲン活性化因子 (tPA) とデオキシリボヌクレアーゼ (DNase) を使用した胸膜内療法の出現は、胸膜感染症の治療に革命をもたらしました。 膿の粘性と胸膜癒着を標的とするそれらの相乗効果により、胸水の排出が大幅に改善され、90％以上の患者で手術の必要がなくなりました。

胸膜内 tPA の最適用量は未定義のままです。 MIST-2 試験で使用された 10 mg の用量は経験的に選択されたものであり、従来の用量漸増評価や長期ファーマコビジランス フォローアップは行われていませんでした。 このような場合、主要な副作用は、この薬を標準用量で使用することの妨げとなる可能性があります. 10mgのtPAの投与量を使用した1.8〜12％の出血合併症の発生率が、いくつかの大規模研究によって報告されています. 臨床的に重大な出血は、パック細胞輸血、放射線治療、さらには外科的止血を含む追加の介入を保証します。 したがって、このリスクは、より安全でより低い実効線量を見つけることを促す原動力の 1 つです。 静脈内 tPA の用量依存性出血リスクが確立されており、そのような関連は胸膜内 tPA にも存在する可能性があります。 Alemán C らは、胸膜内 tPA の 2 倍の投与量が重篤な出血合併症の倍増と関連していることを報告しました (20mg で 28%、10mg で 12%)。 したがって、低用量の胸腔内 tPA が出血リスクを低下させる可能性があることは、論理的かつ安全に思われます。

いくつかの研究では、低用量 (< 10mg) の胸腔内 tPA が胸膜感染症に有効であることが報告されています。 動物研究では、平均体重がヒトの 4 倍から 10 倍高いウマの繊維性胸膜肺炎の治療には、tPA の中央値 3.75 mg (範囲 0.375 ～ 20 mg) が必要でした。 Popowicz らによる多施設の用量漸増研究では、5mg tPA と 5mg DNase の組み合わせが安全で効果的であることが確認されています。 彼らは、より低いtPA用量（5mg）で治療を開始し、臨床反応の欠如が観察された場合は従来の用量（10mg）に戻すという実用的なアプローチを採用しました. 減少したtPA用量は、10mgのtPAを使用した以前の研究に匹敵する出血合併症で十分に許容されました. 同様のコホート研究である ADAPT-2 では、胸腔内 tPA のさらに低い開始用量である 2.5mg の臨床転帰が評価されました。 低用量でも有効性が維持され、手術が必要な患者は 2 人 (2.9%) のみで、画期的な MIST-2 試験の 4.2% と比較して、出血合併症の割合は低かった (2.9%)。 低用量の tPA は潜在的に出血リスクが低いため、特に抗凝固療法が必要な患者や圧倒的な敗血症による後天性凝固障害のある患者に魅力的な代替手段を提供します。 低用量の tPA で臨床的改善が得られない場合は、非伝達小葉を破壊するためにいつでも標準用量 (10mg) を使用できますが、臨床的有効性が観察された場合にその逆を行うことは実際的ではありません。標準用量のtPAで。

これまでのところ、胸膜感染症における低用量 (< 10mg) と標準用量 (10mg) の間で治療効果と出血性合併症を比較した質の高いデータはありません。 これは、胸膜内科の専門家を対象とした最近の国際的な調査から、胸膜内 tPA の最適用量を選択する際の不均一な実践に反映されていました。 回答者は、患者の中央値 80% (四分位範囲 50-80%) がその用量でうまく治療できる場合、tPA のより低い開始用量を使用することを検討します (臨床的に必要な場合はエスカレーションの可能性があります)。 胸腔内 tPA のより低い開始用量 (2.5 mg) は、標準用量 (10 mg) と同じくらい効果的であり、出血リスクが低いという仮説を立てています。 しかし、治療過程を通して変わらない低用量の tPA を使用すると、治療が失敗した場合に手術が必要になるという不利な点に患者が置かれる可能性があります。 以前の用量漸増研究では、胸腔内 tPA の低用量の開始用量を採用し、治療医師の裁量で臨床の進行に応じて治療コースの途中で標準用量に漸増することができました。この慣行は、国際調査からも好まれています。 したがって、現在の研究では同じ研究デザインが採用されます。