Tulosten vertailu matalan ja normaaliannoksen intrapleuraalisen tPA:n välillä keuhkopussin infektiolle

Keuhkopussin infektio, mukaan lukien komplisoitunut parapneumonieffuusio ja empyema, on yleinen keuhkokuumeen sekundaarinen komplikaatio, ja sen esiintyminen ennustaa sairaalahoidon tarvetta, pidempää sairaalahoitoa ja korkeampaa kuolleisuutta (10 - 20 %). Oikea-aikaista ja tehokasta hoitoa tarvitaan sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi.

Keuhkopussin infektion hoidon kulmakivenä on tartunnan saaneen keuhkopussin nesteen riittävä tyhjennys ja riittävä antibioottien kattavuus. Tämä toimii kuitenkin vain 70 prosentissa tapauksista. Täydellinen keuhkopussin nesteen poistaminen voi olla haastavaa jopa riittävän suuren rintakehän valutuksen yhteydessä sen viskoosisen luonteen ja laajojen väliseinämien vuoksi, jotka jakavat tartunnan saaneen nesteen useiksi lokuleiksi keuhkopussin tilassa. Vaikka kirurgisen koristelun uskottiin aikoinaan olevan lopullinen hoito näissä refraktorisissa tapauksissa, sitä pidetään nykyään viimeisenä hoitokeinona korkean anestesiariskin ja hallitsemattoman sepsiksen, korkean kroonisen rintakehän jälkeisen kivun (50 %) ja väistämättömän verenvuodon vuoksi. . Kudosplasminogeeniaktivaattoria (tPA) ja deoksiribonukleaasia (DNaasi) käyttävän keuhkopussinsisäisen hoidon tulo on mullistanut keuhkopussin infektion hoidon, kuten keskeinen MIST-2-tutkimus osoittaa. Niiden synergistinen vaikutus, joka kohdistuu mätäviskositeettiin ja keuhkopussin kiinnikkeisiin, voi parantaa huomattavasti keuhkopussin nesteen poistumista, mikä vältti leikkauksen tarpeen yli 90 %:lla potilaista.

Optimaalinen intrapleuraalisen tPA:n annos on määrittelemätön. MIST-2-tutkimuksessa käytetty 10 mg:n annos valittiin empiirisesti, eikä sille ole tehty tavanomaista annoskorotusarviointia tai pitkäaikaista lääketurvaseurantaa. Tällaisessa tapauksessa kaikki suuret haittavaikutukset voivat olla esteenä tämän lääkkeen käyttämiselle vakioannoksella. Useissa laajamittaisissa tutkimuksissa on raportoitu verenvuotokomplikaatioiden esiintymistiheys 1,8–12 % käytettäessä 10 mg:n tPA:n annosta. Kliinisesti merkittävä verenvuoto vaatii lisätoimenpiteitä, mukaan lukien pakkaussolujen siirto, radiologiset toimenpiteet ja jopa kirurginen hemostaasi. Tämä riski on siksi yksi liikkeellepanevista voimista, jotka vaativat turvallisemman ja pienemmän tehokkaan annoksen löytämistä. Suonensisäisen tPA:n annoksesta riippuvainen verenvuotoriski on todettu, ja tällainen yhteys saattaa todennäköisesti olla olemassa intrapleuraalisen tPA:n kohdalla. Alemán C ym. ovat raportoineet, että kaksinkertainen annos intrapleuraalista tPA:ta liittyi vakavien verenvuotokomplikaatioiden kaksinkertaistumiseen (28 % annoksella 20 mg ja 12 % annoksella 10 mg). Siksi vaikuttaa loogiselta ja turvalliselta, että pienempi annos intrapleuraalista tPA:ta voi vähentää verenvuotoriskiä.

Useat tutkimukset ovat raportoineet, että pienempi annos (< 10 mg) intrapleuraalista tPA:ta pysyy tehokkaana keuhkopussin infektiossa. Eläintutkimuksessa tPA:n mediaaniannos oli 3,75 mg (vaihteluväli 0,375 - 20 mg) hevosten fibrinoosisen keuhkopussin keuhkokuumeen hoitoon. Hevosten keskipaino on 4 - 10 kertaa suurempi kuin ihmisillä. Popowiczin et al.:n monikeskeinen annoksen eskalaatiotutkimus on vahvistanut, että 5 mg tPA:n ja 5 mg DNaasin yhdistelmä on turvallinen ja tehokas. He käyttivät pragmaattista lähestymistapaa aloittaakseen hoidon pienemmällä tPA-annoksella (5 mg) ja palatakseen tavanomaiseen annokseen (10 mg), jos kliinistä vastetta havaitaan. Pienempi tPA-annos oli hyvin siedetty ja verenvuotokomplikaatio oli verrattavissa aikaisempiin tutkimuksiin, joissa käytettiin 10 mg tPA:ta. Samankaltaisessa kohorttitutkimuksessa, ADAPT-2, arvioitiin kliiniset tulokset vielä pienemmällä intrapleuraalisen tPA:n aloitusannoksella 2,5 mg:lla. Pienempi annos pysyi tehokkaana, sillä vain 2 potilasta (2,9 %) tarvitsi leikkausta ja verenvuotokomplikaatioita oli alhainen (2,9 %) verrattuna 4,2 prosenttiin maamerkki MIST-2 -tutkimuksessa. Pienempi tPA-annos, jolla on mahdollisesti pienempi verenvuotoriski, tarjoaa houkuttelevan vaihtoehdon erityisesti potilaille, jotka tarvitsevat terapeuttista antikoagulaatiota ja joilla on hankinnainen koagulopatia ylivoimaisen sepsiksen vuoksi. Normaalia annosta (10 mg) voidaan käyttää milloin tahansa yritettäessä rikkoa ei-kommunikoivia lokyylejä, jos kliinistä paranemista ei voida saavuttaa pienellä annoksella tPA:ta, kun taas ei ole käytännöllistä tehdä toisin päin, jos kliinistä tehoa havaitaan. vakioannoksella tPA.

Toistaiseksi ei ole olemassa korkealaatuista tietoa, jossa verrattaisiin keuhkopussin infektion hoidon tehokkuutta ja verenvuotokomplikaatioita pienen annoksen (< 10 mg) ja normaaliannoksen (10 mg) välillä. Se näkyi heterogeenisena käytäntönä valita optimaalinen intrapleuraalisen tPA:n annos äskettäin tehdystä kansainvälisestä tutkimuksesta keuhkopussin lääketieteen asiantuntijoiden kesken. Vastaajat harkitsisivat pienemmän tPA:n aloitusannoksen käyttöä (mahdollista nostaa kliinisesti tarpeen vaatiessa), jos mediaani 80 % (kvartiilien välinen vaihteluväli 50-80 %) potilaista voitaisiin hoitaa onnistuneesti tällä annoksella. Oletamme, että pienempi aloitusannos (2,5 mg) intrapleuraalista tPA:ta pysyy yhtä tehokkaana kuin standardiannos (10 mg) pienemmällä verenvuotoriskillä. Muuttumattoman pienen tPA-annoksen käyttö koko hoidon ajan saattaa kuitenkin asettaa potilaat epäedulliseen asemaan, koska he joutuvat joutumaan leikkauksen tarpeeseen, jos hoito epäonnistuu. Aiemmissa annoksen eskalaatiotutkimuksissa käytettiin alhaista intrapleuraalisen tPA:n aloitusannosta ja mahdollistettiin nostaminen normaaliannokseen hoitojakson puolivälissä riippuen kliinisestä edistymisestä hoitolääkäreiden harkinnan mukaan, ja tämä käytäntö on suositeltava myös kansainvälisestä tutkimuksesta. Tästä syystä sama tutkimussuunnitelma otetaan käyttöön tässä tutkimuksessa.