동정맥(AV) 누공 생성을 위한 쇄골상부 대 겨드랑이 차단 (CUGSCAB)

서론 AV 누공 생성은 일반적으로 국소 마취하에 전주와에서 수행됩니다. 전신 마취는 말기 신질환 환자의 심폐 합병증 증가와 관련이 있습니다. 따라서 이러한 환자에서 상완 신경총 차단(BPB)과 같은 RA는 AVF 생성에 유리합니다. 이 연구에서는 잘 정립되고 자주 사용되는 상완신경총 차단의 두 가지 접근법인 쇄골상근과 겨드랑이를 비교합니다.

쇄골위 차단은 상완 신경총 차단에 사용되는 여러 접근법 중 하나입니다. 이 블록은 거의 모든 감각, 운동 및 상지의 교감 신경 분포가 매우 작은 표면적에 국한된 세 개의 신경 구조로 전달되는 상완 신경총 간선 수준에서 수행됩니다. 쇄골상 차단의 적응증에는 팔꿈치, 팔뚝, 손 수술이 있습니다.

겨드랑이 차단술은 상대적으로 접근이 쉽고 수행이 간단하며 쇄골상부 BPB보다 합병증 위험이 낮을 수 있습니다. 쇄골 상부는 초음파 유도 없이 전통적인 접근 방식으로 수행할 때 겨드랑이 접근 방식에 비해 적용 범위가 약간 더 넓고 합병증 발생률이 더 높습니다. 초음파를 사용하면 두 블록 모두에 대한 합병증의 비율을 줄일 수 있습니다. AV Fistula 생성에 대한 두 블록의 효능을 초음파 유도와 비교한 무작위 대조 연구는 없습니다. 이 연구는 마취 효능, 합병증 및 회복 측면에서 AV 누공 생성을 위한 더 나은 마취 기술을 결정하는 것을 목표로 합니다.

방법

연구 유형: 무작위, 통제, 관찰자 ​​눈가림 비열등성 시험, 2개의 평행 암.

실명: 관찰자, 마취의사 2 및 데이터 분석가는 실명됩니다. 그러나 환자와 블록 수행자 모두 블록 그룹을 알게 될 것입니다.

무작위화: 통계학자가 블록 무작위화 시퀀스를 생성하고 파일이 주 조사관에게 전달됩니다. 무작위화 중에 파일에 액세스하고 그룹 할당을 획득하여 블록 수행자(마취사 1)에게 전달합니다. 나머지는 주 조사관과 함께 안전하게 보관됩니다. 환자는 그룹 A(쇄골상 신경 차단)와 B(액와 신경 차단)로 무작위 배정됩니다. 무작위 순서는 암호로 보호된 파일로 잠긴 상태로 유지됩니다.

교차: 없음 연구 기간: 사례 모집률에 따라 18-24개월 동안 유망합니다.

그룹 수: 2 샘플 크기: 120개 케이스, 각 그룹당 60개. 평가: 환자는 차단 후 10분 및 5분마다 수술 중 평가됩니다. 블록 적정성에 대한 최종 평가는 블록 후 30분 후에 이루어지며 적정성에 대한 결정이 내려집니다. 다음 평가는 시간 0 이후 2시간 30분에 진행되며 PACU 및 와드의 블록이 완전히 복구될 때까지 매시간 계속됩니다.

목표 추적 기간: 상지의 근력이 완전히 회복될 때까지 환자를 추적합니다.

적격성 연구 모집단: 전주와에서 AV 누공 생성을 위해 게시된 모든 성인>18세 환자.

포함 기준:

• 연령 >18세
• antecubital fossa에서 AV 누공 생성을 겪고있는 환자

제외 기준:

• 환자 거부
• 혈역학적으로 불안정한 환자
• 삽입 부위를 통한 국소 감염
• 응고병증
• 국소 마취제에 대한 알려진 알레르기.
• 심하게 비정상적인 해부학
• 심각한 만성 기도 질환

기본 결과:

• 수술 중 추가 진통제 요구 또는 차단 실패(전신 마취로 전환)

이차 결과:

• 블록의 모터 복구 시간
• 합병증 발생률
• 차단 전후 팔꿈치 상완동맥 직경의 변화 비교

연구 인구:

표본 크기 예상 표본 크기는 120개(각 그룹당 60개)입니다. 추정은 문헌에 보고된 성공률(95%), 쇄골상부 블록과 겨드랑이 상완 신경총 블록 사이의 비열등성 마진이 < 10%인 것을 기반으로 합니다. 검정력은 80%, 알파 오차는 5%로 설정했습니다. 할당 비율은 1:1이었습니다. 샘플 크기 계산에 사용되는 소프트웨어는 nMaster 2.0 샘플 크기 계산기입니다.

방법:

환자는 수술실 목록에 수술을 위해 게시됩니다. 자격 기준에 따라 적절한 인구에 접근하게 됩니다. 연구에 대한 설명은 포괄적인 언어로 이루어집니다. 환자의 권리는 환자/친척에게 설명될 것입니다. 사전동의는 동의서 양식에 작성됩니다. 부서 일정 및 프로토콜에 따라 별도의 마취 전문의가 마취 전 검사를 실시합니다. 수술 당일 환자는 표준 기관 지침에 따라 사전 치료를 받습니다. 정맥 캐뉼라가 병동에 삽입됩니다. 환자가 수술실에 도착하면 ASA 모니터(ECG, 비침습적 혈압 및 SpO2)가 부착됩니다. 환자는 블록에 배치되고 가장 큰 상완 동맥 직경은 초음파의 도움으로 기록됩니다. 이것은 블록을 시도하기 전에, 수술 시작과 끝에서 수행됩니다. 연구 프로토콜에 따라 전문 마취 컨설턴트(마취 전문의 1) 중 한 명이 무작위 배정에 따라 블록을 제공합니다. 쇄골상부 및 겨드랑이 차단 부위는 마취의 2와 평가자에게 기술을 공개하지 않도록 모든 환자를 위해 옷을 입을 것입니다. 독립적인 관찰자가 모든 타이밍과 절차 세부 사항을 기록합니다. 절차가 끝나면 환자는 PACU(마취 후 치료실)로 이동됩니다.

블록 평가: 블록 평가는 블록 완료 10분 후(시간 0) 시작되며 수술 시작까지 5분마다 반복됩니다. 차단 후 30분 이내에 마취 상태에 도달하지 못하면 구조 진통제 또는 전신 마취를 시행합니다. 구조 진통은 블록이 불완전할 때 제공됩니다(단지 하나의 분절/신경 피부분절만 남게 됩니다). Fentanyl 0.5 mics/kg aliquots에 이어 외과 의사가 1% Lidocaine을 국소 침윤하고 Paracetamol 15 mg/kg을 동일한 순서로, 이전 구조 진통이 효과적이지 않은 경우 차례대로 구성됩니다. 완전한 차단 실패(하나 이상의 신경에 차단이 없는 것으로 정의됨)가 있는 경우 전신 마취가 제공됩니다.

수술 중 블록 평가: 환자에게 팔뚝을 구부리고 펴고 엄지와 모든 손가락을 내전, 외전 및 반대하도록 요청하여 근력을 확인합니다. 근피부 신경의 운동 차단은 팔꿈치 굴곡으로, 척골 신경은 엄지 내전으로, 요골 신경은 엄지 외전으로, 정중 신경은 엄지 반대쪽으로 확인합니다. 힘은 3점 척도(0=차단 없음, 1=마비, 2=마비)로 등급이 매겨집니다. 반면 감각 차단은 냉간 테스트를 통해 또 다른 3점 척도로 평가됩니다: 0=차단 없음, 1=무통증(촉각은 느낄 수 있지만 차갑지는 않음), 2=마취(촉각을 느낄 수 없음).

수술 후 차단 평가: 평가는 시간 0에서 2시간 30분 후에 시작되며 차단이 해제되거나 완전히 회복될 때까지 매시간 계속됩니다.

가능한 합병증:

• 기흉
• 호너 증후군
• 혈관 천자 및 혈종
• 횡격막 마비
• 국소마취제 전신독성(LAST)
• 장기간 블록 복구

문제 해결:

기흉: 흉막이 쇄골 수준에서 상완 신경총에 근접하기 때문에 폐의 정점이 손상될 수 있습니다. 드문 합병증입니다. 기흉은 0.6%에서 6.1%의 발생률로 보고된 초음파 사용 전 쇄골상 차단의 보다 빈번한 합병증이었습니다. US 유도 차단을 수행하는 동안 바늘 전진 중에 항상 바늘 끝 가시성을 유지하는 것이 중요합니다., 흉막에 구멍이 난 경우 긴급 흉부 방사선 사진(CXR)을 요청하고 보충 산소를 공급합니다. 일반 외과의는 국소 마취하에 흉관을 삽입하고 20cm H2O의 음압에서 흡입에 연결합니다. 흉관의 올바른 위치와 폐의 재팽창을 확인하기 위해 반복 CXR을 실시합니다. 흉관은 며칠 후 증상이 해결되면 제거됩니다.

호너 증후군은 궁극적으로 교감 신경을 포함하고 경추 신경 줄기와 소통하는 척추 전 공간에서의 국소 마취제의 확산에 해당할 수 있습니다. 이는 수술, 약물(주로 고농도의 국소 마취제), 국소 압박(혈종 또는 종양) 또는 환자의 부적절한 수술 전후 자세로 인한 동측 교감신경 경부 사슬(성상 신경절)의 마비로 인해 발생합니다. 특정 3대(안검하수, 동공축동, 안구돌출) 차단 후 나타나며 후유증 없이 빠르게 소실됩니다. Horner 증후군은 임상적 결과가 없기 때문에 불쾌한 부작용으로 기술될 수 있으며, 만약 발생한다면 환자를 안심시키고 면밀히 모니터링해야 합니다.

혈관 천자 및 혈종: 이들은 초음파 유도에서 일반적으로 발생하지 않습니다. 출혈은 압력, 보존적 치료 및 필요한 경우 외과적 탐색으로 제어할 수 있습니다. 특히 혈종이 형성되면 즉시 제거해야 합니다. 해부학과 기술에 대한 포괄적인 지식은 신경 손상을 피하는 데 매우 중요하므로 블록은 이 연구에서 전문가와 미국 가이드에 의해 수행됩니다.

횡격막 마비: 횡격막 신경이 전사각근 앞에 위치하며, 신경총의 일부인 근위부, 즉 간사근 주위에 주입된 국소 마취제가 횡격막 신경에 쉽게 영향을 미칠 수 있습니다. 치료는 보수적이며 일반적으로 며칠에서 몇 주 내에 해결됩니다. 마비가 발생한 경우 횡격막의 역설적 움직임을 확실하게 보여주기 때문에 횡격막 움직임을 입증하기 위해 초음파 검사를 선택했습니다.

LAST: 블록이 일반적으로 US-guided이기 때문에 드뭅니다. 약물은 독성 수준보다 적은 양으로 투여되며 혈관 내 주입을 방지하기 위해 자주 흡인됩니다.

국소 마취 독성을 관리할 때 다음과 같은 조치를 취합니다.

• 국소 마취 주사를 중지하십시오.
• 기본 생명 유지 장치를 도입하고 도움을 요청하십시오.
• 기도를 확보하고 100% 산소로 환기하고 정맥 접근을 확보하십시오.
• 발작은 벤조디아제핀 또는 마취 유도제로 관리할 수 있습니다.
• 심정지가 발생한 경우 고급 생명 유지 장치를 시작합니다.
• 부정맥은 종종 불응성이므로 소생술을 연장해야 합니다.
• IntraLipid로 치료: 1.5ml/kg 또는 100ml 볼루스의 20% 지질 에멀젼의 초기 용량을 몇 분에 걸쳐 투여할 수 있습니다. 이는 지속적인 혈역학적 불안정성을 위해 5분 후에 2회 이상 반복할 수 있습니다. 볼루스(들)는 즉시 0.25-0.5 ml/kg/min의 연속 주입으로 이어져야 합니다. 주입은 혈역학적 안정성이 회복된 후 최소 10분 동안 실행되어야 합니다. 그러나 이 이후에도 반복되는 전신 독성에 대한 문서화된 보고가 있습니다. 이러한 이유로 환자는 관찰을 위해 최소 12시간 동안 입원해야 하며 반동 증상 또는 혈역학적 손상이 있을 경우 필요에 따라 인트라리피드를 추가로 투여해야 합니다.

장기간 블록 회복: 주입된 약물이 고정되어 있기 때문에 이는 예상되지 않으며 약물은 신경 주변의 초음파 비전 하에서 주입됩니다. 발생하면 24시간 관찰기간을 부여한다. 그래도 회복되지 않으면 신경학적 조언을 구하게 됩니다.

데이터 수집:

이 전향적 연구는 다음과 같은 환자별 데이터 수집을 수반합니다.

인구 통계학적 데이터: 연령, 성별, ASA 등급, 동반 질환, 수술

실험실 데이터: 전체 혈구 수 및 응고 프로파일과 같은 일상적인 혈액 조사.

마취 및 블록 세부 정보: 기도 장치 유형, 혈역학, 블록 세부 정보: 블록 이름, 정상/비정상 해부학, 주입된 국소 마취제; 구조 진통제 필요, 도착 후 30분 및 PACU에서 퇴원하기 전 운동 평가 및 합병증, 수술 후 병동에서 근력 회복까지 매시간, 퇴원 후 2일 및 5일에 집에서.

지정된 공동 조사자 한 명이 암호로 보호된 마스터 차트에 이름 없이 코드와 함께 기록된 환자 데이터를 입력합니다.