Supraklavikulärt kontra axillärt block för att skapa arteriovenös (AV) fistel (CUGSCAB)

Inledning En AV fistel skapas vanligtvis vid antecubital fossa under regional anestesi. Generell anestesi är associerad med ökade kardiorespiratoriska komplikationer hos patienter med njursjukdom i slutstadiet. Hos sådana patienter gynnas således RA, såsom ett plexus brachialisblock (BPB), för att skapa AVF. I denna studie kommer jämförelser mellan två väletablerade och ofta använda metoder för plexus brachialis block: supraklavikulär och axillär, att jämföras.

Det supraclavikulära blocket är ett av flera tillvägagångssätt som används för plexus brachialis blocket. Blockeringen utförs i nivå med plexus brachialis trunks, där nästan hela den sensoriska, motoriska och sympatiska innerveringen av den övre extremiteten bärs i bara tre nervstrukturer begränsade till en mycket liten yta. Indikationer för det supraklavikulära blocket inkluderar operationer i armbåge, underarm och hand.

Axillärblockeringstekniken är relativt lätt att närma sig och enkel att utföra och kan vara förknippad med en lägre risk för komplikationer än supraklavikulär BPB. Den supraklavikula har ett något bredare täckningsområde och en förmodat högre frekvens av komplikationer jämfört med den axillära metoden när den utförs med en traditionell metod utan ultraljudsvägledning. Användning av ultraljud bör minska frekvensen av komplikationer för båda blocken. Ingen randomiserad kontrollstudie har jämfört effekten av båda blocken för att skapa AV-fistel med ultraljudsvägledning. Denna studie syftar till att fastställa en bättre anestesiteknik för att skapa AV-fistel när det gäller anestesieffektivitet, komplikationer och återhämtning.

Metod

Studietyp: Randomiserad, kontrollerad, observatörsblind non-inferioritetsförsök, med två parallella armar.

Blindning: Observatören, narkosläkare 2 och dataanalytiker kommer att bli blinda. Men både patienten och blockutövaren känner till blockgruppen.

Randomisering: Statistikern kommer att generera blockrandomiseringssekvensen och filen kommer att överlämnas till huvudutredaren. Filen kommer att nås under randomisering, och grupptilldelning kommer att erhållas och förmedlas till blockutövaren (narkosläkare 1). Resterande kommer att förvaras säkert hos huvudutredaren. Patienten kommer att randomiseras i grupperna A (supraclavikulärt nervblock) och B (axillärt nervblock). Randomiseringssekvensen kommer att hållas låst med en lösenordsskyddad fil.

Crossover: Noll Studietid: Prospektiv för 18-24 månader, beroende på fallets rekryteringsgrad.

Antal grupper: 2 Provstorlek: 120 fall, 60 i varje grupp. Bedömning: Patienten kommer att bedömas intraoperativt 10 minuter efter blockeringen och var 5:e minut. Den slutliga bedömningen av blockets tillräcklighet kommer att göras 30 minuter efter blockeringen, och ett beslut kommer att fattas om lämpligheten. Nästa bedömning kommer att vara två timmar och 30 minuter efter tid 0 och kommer att fortsätta varje timme tills blocket är fullständigt återhämtat i PACU och avdelning.

Måltid för uppföljning: Patienten kommer att följas tills muskelkraften i den övre extremiteten återhämtat sig helt.

Behörighetsstudie Population: alla vuxna > 18 år gamla patienter utstationerade för att skapa AV-fistel i antecubital fossa.

Inklusionskriterier:

• Ålder >18 år
• Patienter som genomgår AV-fistelskapande i antecubital fossa

Exklusions kriterier:

• Patientvägran
• Hemodynamiskt instabil patient
• Lokal infektion över insättningsstället
• Koagulopati
• Känd allergi mot lokalanestetika.
• Grovt onormal anatomi
• Allvarlig kronisk luftvägssjukdom

Primärt resultat:

• Behov av ytterligare analgetika intraoperativt eller blockeringsfel (övergång till generell anestesi)

Sekundärt resultat:

• Tid för motoråterställning av block
• Frekvens av komplikationer
• Jämförelse av förändring i brachialis artärens diameter vid armbågen före och efter blockering

Studera befolkning:

Urvalsstorlek Den uppskattade urvalsstorleken är 120 (60 i varje grupp). Uppskattningen baserades på framgångsfrekvensen som rapporterats i litteraturen (95 %), varvid non-inferioritetsmarginalen mellan supraklavikulärt och axillärt plexus brachialisblock är < 10 %. Effekten sattes till 80 % och alfafelet sattes till 5 %. Tilldelningsförhållandet var 1:1. Programvaran som används för beräkningen av provstorleken är nMaster 2.0 provstorlekskalkylator.

Metod:

Patienter kommer att postas för operation i operationssalslistan. En lämplig population, enligt behörighetskriterierna, kommer att kontaktas. En förklaring av studien kommer att göras på ett övergripande språk. Patientens rättigheter kommer att förklaras för patienten/anhöriga. Informerat samtycke kommer att tas på samtyckesformuläret. Enligt avdelningens schema och protokoll kommer en separat narkosläkare att göra kontrollerna före anestesi. På operationsdagen kommer patienten att premedicineras enligt standardinstitutionella riktlinjer; intravenös kanyl kommer att läggas in på avdelningen. Vid ankomsten av patienterna till operationsavdelningen kommer ASA-monitorer att fästas (EKG, icke-invasivt blodtryck och SpO2). Patienten kommer att placeras för blocket och den största brachialisartärens diameter kommer att registreras med hjälp av ultraljud. Detta kommer att göras innan du försöker blockera, i början och slutet av operationen. Efter studieprotokollet kommer blocket att ges enligt randomisering av en av de sakkunniga anestesikonsulterna (narkosläkare 1). De supraklavikulära och axillära blockeringsställena kommer att klädas för alla patienter för att undvika att avslöja tekniken för anestesiläkare 2 och bedömarna. En oberoende observatör kommer att registrera alla tidpunkter och procedurdetaljer. I slutet av proceduren kommer patienten att flyttas till PACU (Post-Anesthesia Care Unit).

Bedömning av blockeringen: Blockbedömningen startar efter 10 minuter efter avslutad blockering (Tid 0) och kommer att upprepas var 5:e minut fram till operationens början. Om anestesitillståndet inte uppnås inom 30 minuter efter blockeringen, kommer räddningsanalgesi eller generell anestesi att ges. Rescue-analgesi kommer att ges när blockeringen är ofullständig (endast ett segment/nervdermatom kommer att sparas). Den kommer att bestå av Fentanyl 0,5 mics/kg alikvoter följt av lokal infiltration med 1 % lidokain av kirurgen och Paracetamol 15 mg/kg i samma sekvens, en efter en om tidigare räddningsanalgesi inte är effektiv. Generell anestesi kommer att ges om det finns ett fullständigt blockeringsfel (definierat som ingen blockering i mer än en nerv).

Bedömning av blockeringen intraoperativt: Muskelkraften kommer att kontrolleras genom att be patienten att böja och sträcka ut sin underarm och addera, abducera och motsätta tummen och alla fingrar. Motorisk blockad av muskulokutana nerven kommer att kontrolleras med armbågsflexion, ulnarus för tumadduktion, radiell för tumabduktion och mediannerv för tummotstånd. Kraften kommer att graderas på en tregradig skala: 0 = inget block, 1 = pares och 2 = förlamning. Medan sensorisk blockad kommer att bedömas på en annan tregradig skala med ett köldtest: 0=ingen blockering, 1=analgesi (kan känna beröring men inte kall) och 2=anestesi (kan inte känna beröring).

Bedömning av blocket postoperativt: Utvärderingen kommer att starta två timmar och 30 minuter efter tid 0 och kommer att fortsätta varje timme tills utskrivning eller fullständig återhämtning av blocket.

Möjliga komplikationer:

• Pneumothorax
• Horners syndrom
• Vaskulär punktering och hematom
• Diafragmatisk förlamning
• Lokalbedövning systematisk toxicitet (LAST)
• Långvarig blockåterställning

Felsökning:

Pneumothorax: På grund av lungsäckens närhet till plexus brachialis på nyckelbenets nivå kan lungans spets skadas. Det är en sällsynt komplikation; pneumothorax var en mer frekvent komplikation av det supraklavikulära blocket före användning av ultraljud, med en rapporterad incidens på 0,6 % till 6,1 %. Att bibehålla nålspetsens synlighet hela tiden under nålens frammatning är avgörande när man utför USA-styrd blockering., En brådskande lungröntgen (CXR) kommer att begäras om lungsäcken punkteras, och extra syre kommer att levereras. En allmän kirurg kommer att föra in ett bröströr under lokalbedövning och ansluta till sug vid ett undertryck på 20 cm H2O. En upprepad CXR kommer att göras för att bekräfta den korrekta positionen av bröstkorgen och återexpansion av lungan. Bröstslangen kommer att tas bort några dagar senare när symtomen försvunnit.

Horners syndrom kan motsvara spridningen av lokalanestetika i prevertebrala utrymmen, vilket i slutändan involverar de sympatiska nerverna och kommunicerar med cervikala nervstammar. Det beror på förlamning av den ipsilaterala sympatiska cervikala kedjan (stellat ganglion) orsakad av kirurgi, läkemedel (främst höga koncentrationer av lokalanestetika), lokal kompression (hematom eller tumör) eller otillräcklig perioperativ positionering av patienten. Den uppträder efter blockeringen med en specifik triad (ptos, mios och exoftalmos) och försvinner snabbt utan några följdsjukdomar. Horners syndrom kan beskrivas som en obehaglig biverkning eftersom det inte har några kliniska konsekvenser, och om det inträffar bör patienterna lugnas och övervakas noga.

Vaskulär punktering och hematom: Dessa är inte vanliga med ultraljudsvägledning. Blödning kan kontrolleras med tryck, konservativ behandling och kirurgisk utforskning om det behövs. Speciellt om ett hematom bildas, bör det tas bort omgående. Omfattande kunskaper om anatomi och färdigheter är avgörande för att undvika nervskador, så blocken kommer att utföras av experter och USA-vägledda i denna studie.

Diafragmatisk förlamning: phrenic nerven ligger framför den främre scalene muskeln, och lokalbedövningsmedel som injiceras runt den proximala, dvs interscalene, delen av plexus kan därför lätt påverka phrenic nerven. Behandlingen är konservativ och går vanligtvis över inom några dagar till veckor. Ultraljud valdes för att demonstrera diafragmatisk rörelse eftersom den på ett tillförlitligt sätt visar diafragmans paradoxala rörelse i händelse av förlamning.

SISTA: Det är sällsynt eftersom blocken vanligtvis är USA-styrda och läkemedel ges i mindre mängder än de toxiska nivåerna och ges med frekventa aspirationer för att förhindra injektion i blodkärlen.

Följande åtgärder kommer att vidtas vid hantering av lokalbedövningstoxicitet:

• Stoppa lokalbedövningsinjektionen.
• Inrätta grundläggande livstöd och ringa efter hjälp.
• Säkra luftvägarna, ventilera med 100 % syre och få intravenöst åtkomst.
• Anfall kan hanteras med ett bensodiazepin eller anestesimedel.
• Om ett hjärtstillestånd har inträffat, påbörja avancerad livräddning.
• Observera att arytmier ofta är refraktära och återupplivning bör förlängas.
• Behandling med IntraLipid: En initial dos av 20 % lipidemulsion med 1,5 ml/kg eller en 100 ml bolus kan administreras under några minuter. Detta kan upprepas efter 5 minuter två eller flera gånger för ihållande hemodynamisk instabilitet. Bolusen(erna) ska omedelbart följas av en kontinuerlig infusion med 0,25-0,5 ml/kg/min. Infusionen bör pågå i minst 10 minuter efter att den hemodynamiska stabiliteten återgått. Det finns dock dokumenterade rapporter om återkommande systemisk toxicitet även efter detta. Av denna anledning bör patienter läggas in i minst 12 timmar för observation och ytterligare doser av intralipid vid behov för rebound-symtom eller hemodynamisk kompromiss.

Långvarig blockåterhämtning: Detta förväntas inte eftersom den injicerade medicinen är fixerad och läkemedlen kommer att injiceras under ultraljudsseende runt nerverna. Om det inträffar ges 24 timmars period för observation. Och om det fortfarande inte återhämtar sig, kommer neurologiska råd att sökas.

Datainsamling:

Denna prospektiva studie skulle innebära insamling av följande patientspecifika data:

Demografiska data: Ålder, kön, ASA-gradering, komorbiditeter, operation

Labbdata: Rutinmässiga blodundersökningar som fullständigt blodvärde och koagulationsprofil.

Anestesi och blockdetaljer: Typ av luftvägsapparat, hemodynamisk, blockdetaljer: blocknamn, normal/onormal anatomi, lokalanestetika injicerade; räddningsanalgetika som behövs, motorisk bedömning och komplikationer 30 minuter efter ankomst och före utskrivning från PACU, postoperativt på avdelningen varje timme fram till återhämtning av muskelkraft och efter utskrivning i hemmet dag 2 och 5.

En tilldelad medutredare kommer att mata in de registrerade patientdata med en kod och inget namn i det lösenordsskyddade huvuddiagrammet.