Supraclavicularis versus axilláris blokk az arteriovénás (AV) fisztula létrehozásához (CUGSCAB)

Bevezetés Az AV fistula létrehozását általában az antecubitalis üregben végezzük regionális érzéstelenítésben. Az általános érzéstelenítés fokozott kardiorespirációs szövődményekkel jár végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. Így az ilyen betegeknél az RA, például a brachialis plexus blokk (BPB) előnyös az AVF létrehozásához. Ebben a tanulmányban a brachialis plexus blokk két jól bevált és gyakran használt megközelítését hasonlítjuk össze: a supraclavicularis és az axillaris.

A supraclavicularis blokk egyike a brachialis plexus blokk számos megközelítésének. A blokkot a plexus brachialis törzsek szintjén hajtják végre, ahol a felső végtag szinte teljes szenzoros, motoros és szimpatikus beidegzése mindössze három idegszerkezetben történik, nagyon kis felületre korlátozva. A supraclavicularis blokk indikációi közé tartoznak a könyök-, alkar- és kézműtétek.

Az axilláris blokk technika viszonylag könnyen megközelíthető és egyszerűen végrehajtható, és alacsonyabb szövődmények kockázatával járhat, mint a supraclavicularis BPB. A supraclavicularis valamivel szélesebb lefedettségi területtel rendelkezik, és feltételezhetően magasabb a szövődmények aránya az axilláris megközelítéshez képest, ha hagyományos megközelítéssel, ultrahang irányítás nélkül hajtják végre. Az ultrahang használatával mindkét blokknál csökkenteni kell a szövődmények arányát. Egyetlen randomizált kontrollvizsgálat sem hasonlította össze mindkét blokk hatékonyságát az AV-sipoly létrehozására és az ultrahangos irányításra. Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy meghatározzon egy jobb érzéstelenítési technikát az AV fistula létrehozásához az érzéstelenítés hatékonysága, a szövődmények és a gyógyulás szempontjából.

Módszer

Vizsgálat típusa: Randomizált, kontrollált, megfigyelő-vakított, nem alsóbbrendűségi vizsgálat, két párhuzamos karral.

Vakítás: A megfigyelő, az aneszteziológus 2 és az adatelemző vak lesz. De a páciens és a blokk végrehajtója is ismeri a blokkcsoportot.

Véletlenszerűsítés: A statisztikus generálja a blokk randomizációs sorozatot, és a fájlt átadja a vezető kutatónak. A fájlhoz a véletlenszerűsítés során hozzáférnek, és a csoportok kiosztását megkapják és továbbítják a blokk végrehajtójának (1. aneszteziológus). A fennmaradó részt biztonságosan a vezető nyomozónál tartják. A pácienst az A csoportba (supraclavicularis idegblokk) és B (axilláris idegblokk) csoportba osztják. A véletlenszerűsítési szekvencia jelszóval védett fájllal zárolva lesz.

Crossover: nulla A vizsgálat időtartama: 18-24 hónapra várható, az esetek toborzási arányától függően.

Csoportok száma: 2 Mintanagyság: 120 eset, csoportonként 60 db. Értékelés: A pácienst intraoperatívan a blokkolás után 10 perccel és 5 percenként értékeljük. A blokk megfelelőségének végső értékelésére a blokkolás után 30 perccel kerül sor, és döntés születik a megfelelőségről. A következő értékelés a 0 időpont után két óra 30 perccel lesz, és óránként folytatódik, amíg a blokk teljesen helyreáll a PACU-n és az osztályon.

A követési cél időtartama: A pácienst a felső végtag izomerejének teljes helyreállításáig követik.

Jogosultsági vizsgálat populációja: minden 18 év feletti felnőtt beteg, akiknél AV-sipoly keletkezett az antecubitalis üregben.

Bevételi kritériumok:

• 18 év feletti életkor
• Azok a betegek, akiknél AV fistula keletkezik az antecubitalis üregben

Kizárási kritériumok:

• Beteg elutasítása
• Hemodinamikailag instabil beteg
• Helyi fertőzés a beültetés helyén
• Coagulopathia
• Ismert allergia a helyi érzéstelenítő gyógyszerekre.
• Erősen kóros anatómia
• Súlyos krónikus légúti betegség

Elsődleges eredmény:

• További fájdalomcsillapítók szükségessége intraoperatívan vagy blokkhiány (általános érzéstelenítésre való átállás)

Másodlagos eredmény:

• A blokk motoros helyreállításának ideje
• A szövődmények aránya
• A brachialis artéria átmérőjének változásának összehasonlítása a könyöknél a blokk előtt és után

Vizsgálati populáció:

Mintanagyság A becsült mintanagyság 120 (60 minden csoportban). A becslés az irodalomban közölt sikerességi arányon (95%) alapult, a supraclavicularis és az axilláris brachialis plexus blokk közötti non-inferiority különbség <10%. A teljesítményt 80%-ra, az alfa hibát 5%-ra állítottuk be. Az allokációs arány 1:1 volt. A mintaméret kiszámításához használt szoftver az nMaster 2.0 mintaméret kalkulátor.

Módszer:

A betegek műtétre a műtőlistán kerülnek feladásra. Megkeresik a jogosultsági kritériumoknak megfelelő populációt. A tanulmány magyarázata átfogó nyelven történik. A beteg jogait elmagyarázzák a betegnek/hozzátartozóknak. A tájékozott beleegyezés a hozzájárulási űrlapon történik. A részleg ütemtervének és protokolljának megfelelően külön aneszteziológus végzi az érzéstelenítés előtti ellenőrzéseket. A műtét napján a beteg premedikációt kap a szokásos intézményi irányelvek szerint; az intravénás kanült az osztályon helyezik be. Amikor a betegek a műtőbe érkeznek, ASA monitorokat (EKG, non-invazív vérnyomás és SpO2) csatlakoztatnak. A pácienst a blokkhoz pozícionáljuk, és az ultrahang segítségével rögzítjük a brachialis artéria legnagyobb átmérőjét. Ezt a blokkolás megkísérlése előtt, a műtét elején és végén kell elvégezni. A vizsgálati protokollt követően a blokkot véletlenszerű besorolás szerint az egyik szakértő anesztéziás tanácsadó (1. aneszteziológus) adja be. A supraclavicularis és axilláris blokkokat minden beteg számára fel kell öltöztetni, hogy elkerüljük a technika feltárását a 2. aneszteziológus és az értékelők számára. Egy független megfigyelő rögzíti az összes időzítést és az eljárás részleteit. Az eljárás végén a pácienst PACU-ra (Post-Anesthesia Care Unit) helyezik át.

A blokk értékelése: A blokk értékelése a blokk befejezése után 10 perccel kezdődik (0. idő), és 5 percenként ismétlődik a műtét megkezdéséig. Ha a blokkolást követő 30 percen belül nem érik el az érzéstelenítési állapotot, mentőfájdalomcsillapítást vagy általános érzéstelenítést adnak. Mentőfájdalomcsillapításra kerül sor, ha a blokk nem teljes (csak egy szegmens/idegdermatóma kerül megkímélésre). Fentanyl 0,5 mic/kg alikvot részekből áll, majd a sebész helyi infiltrációt végez 1%-os lidokainnal és 15 mg/kg Paracetamollal ugyanabban a sorrendben, egymás után, ha a korábbi mentő fájdalomcsillapítás nem volt hatékony. Általános érzéstelenítést adnak, ha teljes blokkhiba lép fel (azaz egynél több idegben nincs blokk).

A blokk értékelése intraoperatívan: Az izomerőt úgy ellenőrizzük, hogy megkérjük a pácienst, hogy hajlítsa meg és nyújtsa ki alkarját, és adduktálja, elrabolja és szembehelyezi a hüvelykujját és az összes ujját. Az izom-kután ideg motoros blokádját könyökhajlítással, az ulnáris ideget hüvelykujj-addukcióval, radiálist hüvelykujj-elrablással és a középső ideget hüvelykujj oppozíciójával ellenőrizzük. A teljesítményt hárompontos skálán osztályozzák: 0 = nincs blokk, 1 = parézis és 2 = bénulás. Míg a szenzoros blokádot egy másik hárompontos skálán értékelik hidegteszttel: 0 = nincs blokk, 1 = fájdalomcsillapítás (érinthető, de hideg nem) és 2 = érzéstelenítés (érintést nem érezhet).

A blokk értékelése posztoperatívan: A vizsgálat a 0 időpont után két órával 30 perccel kezdődik, és óránként folytatódik a blokk elengedéséig vagy teljes felépüléséig.

Lehetséges szövődmények:

• Pneumothorax
• Horner szindróma
• Érszúrás és hematoma
• Rekeszizom bénulás
• Helyi érzéstelenítő szisztematikus toxicitás (LAST)
• Hosszan tartó blokk helyreállítás

Hibaelhárítás:

Pneumothorax: Mivel a mellhártya közel van a plexus brachialishoz a kulcscsont szintjén, a tüdőcsúcs sérülhet. Ritka szövődmény; A pneumothorax a supraclavicularis blokk gyakoribb szövődménye volt az ultrahangos kezelés előtt, előfordulási gyakorisága 0,6% és 6,1% között volt. Az Egyesült Államok által irányított blokkolás végrehajtásakor kritikus fontosságú, hogy a tű hegye mindig látható legyen a tű előretolásakor. Sürgős mellkasi röntgenfelvételt (CXR) kell kérni, ha a mellhártyát átszúrják, és kiegészítő oxigént szállítanak. Az általános sebész helyi érzéstelenítés alatt behelyez egy mellkasi csövet, és 20 H2O cm-es negatív nyomáson csatlakoztatja a szíváshoz. A mellkasi cső helyes helyzetének és a tüdő újbóli kitágításának megerősítésére megismételt CXR-t kell végezni. A mellkasi csövet néhány nappal később a tünetek megszűnése után eltávolítják.

A Horner-szindróma megfelelhet a helyi érzéstelenítők elterjedésének a csigolya előtti terekben, ami végső soron a szimpatikus idegeket érinti, és a nyaki idegtörzsekkel kommunikál. Az azonos oldali szimpatikus nyaki lánc (csillag ganglion) műtét, gyógyszer (főleg nagy koncentrációjú helyi érzéstelenítők), helyi kompresszió (hematoma vagy daganat) vagy a beteg nem megfelelő perioperatív helyzete miatti bénulása miatt következik be. A blokk után megjelenik egy specifikus triáddal (ptosis, miosis és exophthalmus), és gyorsan eltűnik, minden következmény nélkül. A Horner-szindróma kellemetlen mellékhatásként írható le, mivel nincs klinikai következménye, és ha előfordul, a betegeket meg kell nyugtatni és szorosan ellenőrizni kell.

Vaszkuláris punkció és hematóma: Ezekkel nem gyakran találkoznak ultrahangos irányítás során. A vérzés nyomással, konzervatív kezeléssel és szükség esetén műtéti feltárással kontrollálható. Különösen ha hematóma képződik, azonnal el kell távolítani. Az anatómia és készségek átfogó ismerete döntő fontosságú az idegsérülések elkerülése érdekében, ezért a blokkokat szakértők és az Egyesült Államok irányításával végzik el ebben a tanulmányban.

Rekeszizom bénulás: a phrenicus az elülső pikkelyizom előtt helyezkedik el, és a plexus proximális, azaz interskalén része köré injektált helyi érzéstelenítő könnyen érintheti a phrenicus ideget. A kezelés konzervatív, és általában néhány napon vagy héten belül megoldódik. Az ultrahangvizsgálatot a rekeszizom mozgásának kimutatására választottuk, mivel megbízhatóan mutatja a rekeszizom paradox mozgását bénulás esetén.

UTOLSÓ: Ritka, mivel a blokkokat általában az Egyesült Államok irányítja, és a gyógyszereket a toxikus szintnél kisebb mennyiségben adják be, és gyakori törekvésekkel adják be, hogy megakadályozzák az erekbe való injekciót.

A helyi érzéstelenítő toxicitás kezelése során a következő intézkedéseket kell tenni:

• Állítsa le a helyi érzéstelenítő injekciót.
• Intézze el az alapvető életmentést és hívjon segítséget.
• Biztosítsa a légutakat, lélegeztessen 100%-os oxigénnel, és szerezzen intravénás hozzáférést.
• A rohamok benzodiazepinnel vagy érzéstelenítő indukciós szerrel kezelhetők.
• Ha szívleállás történt, kezdje meg a fejlett életfenntartó kezelést.
• Ne feledje, hogy az aritmiák gyakran nem ellenállóak, és az újraélesztést meg kell hosszabbítani.
• IntraLipid kezelés: Néhány perc alatt beadható egy 1,5 ml/ttkg 20%-os lipid emulzió vagy egy 100 ml-es bolus. Ez 5 perc elteltével kétszer vagy többször megismételhető tartós hemodinamikai instabilitás miatt. A bólus(oka)t azonnal folyamatos infúziónak kell követnie 0,25-0,5 ml/kg/perc sebességgel. Az infúziót a hemodinamikai stabilitás helyreállítása után legalább 10 percig kell tartani. Vannak azonban dokumentált jelentések ismétlődő szisztémás toxicitásról még ezt követően is. Emiatt a betegeket legalább 12 órán keresztül be kell fogadni megfigyelés céljából, és szükség esetén további intralipid adagokat kell beadni a rebound tünetek vagy a hemodinamikai károsodás miatt.

Hosszan tartó blokk helyreállítása: Ez nem várható, mivel az injektált gyógyszer fix, és a gyógyszereket ultrahangos látás mellett fecskendezik be az idegek köré. Ha ez megtörténik, 24 órás megfigyelési időt biztosítunk. Ha pedig mégsem gyógyul, akkor neurológiai tanácsot kérnek.

Adatgyűjtés:

Ez a prospektív vizsgálat a következő betegspecifikus adatok gyűjtését vonná maga után:

Demográfiai adatok: életkor, nem, ASA besorolás, társbetegségek, műtét

Laboratóriumi adatok: rutin vérvizsgálatok, például teljes vérkép és véralvadási profil.

Az érzéstelenítés és a blokk részletei: A légúti eszköz típusa, hemodinamikai, blokk részletei: blokk neve, normál/abnormális anatómia, beadott helyi érzéstelenítő; mentő fájdalomcsillapítás szükséges, motoros kiértékelés és szövődmények az érkezés után 30 perccel és a PACU-ból való kibocsátás előtt, műtét után minden órában az osztályon az izomerő helyreállításáig és otthoni elbocsátás után a 2. és 5. napon.

Az egyik kijelölt társkutató beírja a rögzített betegadatokat kóddal és név nélkül a jelszóval védett törzsdiagramba.