Supraklavikulärer vs. axillärer Block für die Erzeugung einer arteriovenösen (AV) Fistel (CUGSCAB)

Einleitung Eine AV-Fistelanlage wird in der Regel in Regionalanästhesie in der Fossa antecubitalis durchgeführt. Die Vollnarkose ist mit erhöhten kardiorespiratorischen Komplikationen bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz verbunden. Daher wird bei solchen Patienten RA, wie beispielsweise ein Brachialplexusblock (BPB), für die AVF-Erzeugung bevorzugt. In dieser Studie wird ein Vergleich zwischen zwei gut etablierten und häufig verwendeten Ansätzen der Plexus-brachialis-Blockade, supraklavikulär und axillär, verglichen.

Der supraklavikuläre Block ist einer von mehreren Ansätzen, die für den Plexus-brachialis-Block verwendet werden. Die Blockade erfolgt auf Höhe der Plexus brachialis trunks, wo nahezu die gesamte sensorische, motorische und sympathische Innervation der oberen Extremität in nur drei Nervenstrukturen auf sehr kleiner Fläche erfolgt. Indikationen für den supraklavikulären Block sind Ellenbogen-, Unterarm- und Handoperationen.

Die axilläre Blockadetechnik ist relativ leicht zugänglich und einfach durchzuführen und kann mit einem geringeren Komplikationsrisiko verbunden sein als der supraklavikuläre BPB. Der supraklavikuläre Zugang hat einen etwas größeren Abdeckungsbereich und eine angeblich höhere Komplikationsrate im Vergleich zum axillären Zugang, wenn er mit einem traditionellen Zugang ohne Ultraschallführung durchgeführt wird. Der Einsatz von Ultraschall sollte die Komplikationsrate für beide Blöcke reduzieren. In keiner randomisierten Kontrollstudie wurde die Wirksamkeit beider Blöcke zur Erstellung von AV-Fisteln mit Ultraschallführung verglichen. Diese Studie zielt darauf ab, eine bessere Anästhesietechnik für die Schaffung von AV-Fisteln in Bezug auf Anästhesiewirksamkeit, Komplikationen und Genesung zu bestimmen.

Methode

Studientyp: Randomisierte, kontrollierte, beobachterverblindete Nichtunterlegenheitsstudie mit zwei parallelen Armen.

Verblindung: Der Beobachter, Anästhesist 2 und der Datenanalyst werden geblendet. Aber sowohl der Patient als auch der Blockausführende werden die Blockgruppe kennen.

Randomisierung: Der Statistiker erstellt die Block-Randomisierungssequenz, und die Datei wird dem Studienleiter übergeben. Auf die Datei wird während der Randomisierung zugegriffen, und die Gruppenzuordnung wird erhalten und an den Blockausführenden (Anästhesist 1) übermittelt. Der Rest wird sicher beim Hauptermittler aufbewahrt. Der Patient wird randomisiert in die Gruppen A (Blockade des Nervus supraclavicularis) und B (Blockade des Nervus axillaris) eingeteilt. Die Randomisierungssequenz wird mit einer passwortgeschützten Datei gesperrt.

Crossover: Keine Studiendauer: Prospektiv für 18-24 Monate, abhängig von der Fallrekrutierungsrate.

Anzahl der Gruppen: 2 Stichprobengröße: 120 Fälle, 60 in jeder Gruppe. Beurteilung: Der Patient wird 10 Minuten nach dem Block und alle 5 Minuten intraoperativ beurteilt. Die endgültige Beurteilung der Angemessenheit des Blocks erfolgt 30 Minuten nach dem Block, und es wird eine Entscheidung über die Angemessenheit getroffen. Die nächste Bewertung findet zwei Stunden und 30 Minuten nach Zeit 0 statt und wird stündlich fortgesetzt, bis der Block in der PACU und der Station vollständig wiederhergestellt ist.

Angestrebte Nachsorgedauer: Der Patient wird bis zur vollständigen Wiederherstellung der Muskelkraft der oberen Extremität nachbeobachtet.

Eignung Studienpopulation: alle erwachsenen > 18 Jahre alten Patienten, die zur Schaffung einer AV-Fistel in der Fossa antecubitalis eingeliefert wurden.

Einschlusskriterien:

• Alter >18 Jahre alt
• Patienten, bei denen eine AV-Fistel in der Fossa antecubitalis angelegt wurde

Ausschlusskriterien:

• Patientenverweigerung
• Hämodynamisch instabiler Patient
• Lokale Infektion über der Insertionsstelle
• Koagulopathie
• Bekannte Allergie gegen Lokalanästhetika.
• Grob anormale Anatomie
• Schwere chronische Atemwegserkrankung

Primäres Ergebnis:

• Bedarf zusätzlicher Analgetika intraoperativ oder Blockversagen (Umstellung auf Vollnarkose)

Sekundäres Ergebnis:

• Zeitpunkt der motorischen Erholung des Blocks
• Komplikationsrate
• Vergleich der Veränderung des Armarteriendurchmessers am Ellbogen vor und nach dem Block

Studienpopulation:

Stichprobengröße Die geschätzte Stichprobengröße beträgt 120 (60 in jeder Gruppe). Die Abschätzung basierte auf der in der Literatur berichteten Erfolgsrate (95 %), wobei die Nicht-Unterlegenheitsspanne zwischen supraklavikulärer und axillärer Plexus-brachialis-Blockade < 10 % betrug. Die Leistung wurde auf 80 % eingestellt, und der Alpha-Fehler wurde auf 5 % eingestellt. Das Zuteilungsverhältnis betrug 1:1. Die für die Stichprobengrößenberechnung verwendete Software ist der Stichprobengrößenrechner nMaster 2.0.

Methode:

Patienten werden zur Operation in die OP-Liste eingetragen. Es wird eine geeignete Population gemäß den Eignungskriterien angesprochen. Eine Erläuterung der Studie erfolgt in verständlicher Sprache. Die Patientenrechte werden dem Patienten/Angehörigen erklärt. Die informierte Zustimmung wird auf dem Zustimmungsformular genommen. Gemäß dem Abteilungsplan und -protokoll führt ein separater Anästhesist die präanästhetischen Untersuchungen durch. Am Tag der Operation wird der Patient gemäß den standardmäßigen institutionellen Richtlinien prämediziert; die intravenöse Kanüle wird auf der Station eingeführt. Bei der Ankunft der Patienten im Operationssaal werden ASS-Monitore angeschlossen (EKG, nicht-invasiver Blutdruck und SpO2). Der Patient wird für die Blockade gelagert und der größte Durchmesser der Brachialarterie mit Hilfe des Ultraschalls erfasst. Dies wird vor dem Blockierungsversuch zu Beginn und am Ende der Operation durchgeführt. Gemäß dem Studienprotokoll wird die Blockierung per Randomisierung von einem der Fachärzte für Anästhesie (Anästhesist 1) durchgeführt. Die supraklavikulären und axillären Blockierungsstellen werden für alle Patienten verbunden, um eine Offenlegung der Technik gegenüber Anästhesist 2 und den Gutachtern zu vermeiden. Ein unabhängiger Beobachter wird alle zeitlichen Abläufe und Verfahrensdetails aufzeichnen. Am Ende des Eingriffs wird der Patient in die PACU (Post-Ansthetic Care Unit) verlegt.

Bewertung des Blocks: Die Blockbewertung beginnt 10 Minuten nach Beendigung des Blocks (Zeit 0) und wird bis zum Beginn der Operation alle 5 Minuten wiederholt. Wenn der Anästhesiezustand nicht innerhalb von 30 Minuten nach der Blockade erreicht wird, wird eine Notfallanästhesie oder Vollnarkose verabreicht. Bei unvollständiger Blockade wird eine Notfall-Analgesie verabreicht (nur ein Segment/Nerv-Dermatom wird verschont). Sie besteht aus Fentanyl-Aliquots von 0,5 Mikrogramm/kg, gefolgt von lokaler Infiltration mit 1 % Lidocain durch den Chirurgen und Paracetamol 15 mg/kg in derselben Reihenfolge, eine nach der anderen, wenn eine vorherige Notfall-Analgesie nicht wirksam ist. Bei einem vollständigen Blockadeversagen (definiert als keine Blockade in mehr als einem Nerv) wird eine Vollnarkose verabreicht.

Beurteilung der Blockade intraoperativ: Die Muskelkraft wird überprüft, indem der Patient aufgefordert wird, den Unterarm zu beugen und zu strecken sowie den Daumen und alle Finger zu adduzieren, abzuduzieren und zu opponieren. Die motorische Blockade des N. musculocutaneus wird durch Ellbogenflexion, N. ulnaris durch Daumenadduktion, Radialis durch Daumenabduktion und N. medianus durch Daumenopposition überprüft. Die Leistung wird auf einer Drei-Punkte-Skala bewertet: 0 = keine Blockade, 1 = Parese und 2 = Paralyse. Während sensorische Blockade auf einer anderen Drei-Punkte-Skala mit einem Kältetest bewertet wird: 0 = keine Blockade, 1 = Analgesie (kann Berührungen spüren, aber keine Kälte) und 2 = Anästhesie (kann Berührungen nicht spüren).

Beurteilung der Blockade postoperativ: Die Beurteilung beginnt zwei Stunden 30 Minuten nach Zeit 0 und wird stündlich bis zur Entlassung oder vollständigen Wiederherstellung der Blockade fortgesetzt.

Mögliche Komplikationen:

• Pneumothorax
• Horner-Syndrom
• Gefäßpunktion und Hämatom
• Zwerchfelllähmung
• Systemische Toxizität von Lokalanästhetika (LAST)
• Längere Blockerholung

Fehlerbehebung:

Pneumothorax: Aufgrund der Nähe der Pleura zum Plexus brachialis auf Höhe des Schlüsselbeins kann die Lungenspitze beschädigt werden. Es ist eine seltene Komplikation; Pneumothorax war eine häufigere Komplikation der supraklavikulären Blockade vor Ultraschallanwendung mit einer berichteten Inzidenz von 0,6 % bis 6,1 %. Die ständige Sichtbarkeit der Nadelspitze während des Nadelvorschubs ist bei der Durchführung des US-geführten Blocks von entscheidender Bedeutung., Wenn die Pleura punktiert ist, wird eine dringende Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) angefordert, und es wird zusätzlicher Sauerstoff verabreicht. Ein Allgemeinchirurg führt unter örtlicher Betäubung eine Thoraxdrainage ein und verbindet sie mit einem Unterdruck von 20 cm H2O. Eine erneute CXR wird durchgeführt, um die korrekte Position der Thoraxdrainage und die erneute Ausdehnung der Lunge zu bestätigen. Die Thoraxdrainage wird einige Tage später nach Abklingen der Symptome entfernt.

Das Horner-Syndrom kann der Diffusion von Lokalanästhetika in prävertebralen Räumen entsprechen, die letztendlich die sympathischen Nerven betreffen und mit zervikalen Nervenstämmen kommunizieren. Sie resultiert aus einer Lähmung der ipsilateralen sympathischen Halskette (Ganglion stellatum) durch Operation, Medikamente (hauptsächlich hohe Konzentrationen von Lokalanästhetika), lokale Kompression (Hämatom oder Tumor) oder unzureichende perioperative Lagerung des Patienten. Es tritt nach der Blockade mit einer bestimmten Trias (Ptosis, Miosis und Exophthalmus) auf und verschwindet schnell ohne Folgeerscheinungen. Das Horner-Syndrom kann als unangenehme Nebenwirkung bezeichnet werden, da es keine klinischen Folgen hat, und wenn es auftritt, sollten die Patienten beruhigt und engmaschig überwacht werden.

Gefäßpunktion und Hämatom: Diese treten bei Ultraschallführung nicht häufig auf. Die Blutung kann durch Druck, konservative Behandlung und chirurgische Exploration bei Bedarf kontrolliert werden. Besonders wenn sich ein Hämatom bildet, sollte dieses zeitnah entfernt werden. Umfassende anatomische Kenntnisse und Fähigkeiten sind entscheidend, um Nervenverletzungen zu vermeiden, daher werden die Blockaden in dieser Studie von Experten und US-geführt durchgeführt.

Zwerchfelllähmung: Der N. phrenicus liegt vor dem M. scalenus anterior, und eine lokale Betäubung, die um den proximalen, d. h. interskalenösen Teil des Plexus herum injiziert wird, kann daher leicht den N. phrenicus beeinträchtigen. Die Behandlung ist konservativ und klingt in der Regel innerhalb weniger Tage bis Wochen ab. Zur Darstellung der Zwerchfellbewegung wurde die Sonographie gewählt, da sie die paradoxe Bewegung des Zwerchfells bei Lähmungen zuverlässig zeigt.

LAST: Es ist selten, da die Blockaden normalerweise US-gesteuert sind und Medikamente in kleineren Mengen als den toxischen Mengen und mit häufigen Aspirationen verabreicht werden, um eine Injektion in Blutgefäße zu verhindern.

Die folgenden Maßnahmen werden ergriffen, wenn die Toxizität von Lokalanästhetika behandelt wird:

• Stoppen Sie die Injektion des Lokalanästhetikums.
• Leiten Sie grundlegende Lebenserhaltungsmaßnahmen ein und rufen Sie um Hilfe.
• Sichern Sie die Atemwege, beatmen Sie mit 100 % Sauerstoff und verschaffen Sie sich einen intravenösen Zugang.
• Krampfanfälle können mit einem Benzodiazepin oder einem Narkosemittel behandelt werden.
• Wenn ein Herzstillstand aufgetreten ist, beginnen Sie mit der erweiterten Lebenserhaltung.
• Beachten Sie, dass Arrhythmien oft refraktär sind und die Wiederbelebung verlängert werden sollte.
• Behandlung mit IntraLipid: Eine Anfangsdosis einer 20 %igen Lipidemulsion mit 1,5 ml/kg oder ein 100-ml-Bolus kann über einige Minuten verabreicht werden. Bei anhaltender hämodynamischer Instabilität kann dies nach 5 Minuten zwei- oder mehrmals wiederholt werden. Dem/den Bolus(en) sollte unmittelbar eine kontinuierliche Infusion mit 0,25-0,5 ml/kg/min folgen. Die Infusion sollte mindestens 10 Minuten nach Rückkehr der hämodynamischen Stabilität laufen. Es gibt jedoch auch danach dokumentierte Berichte über wiederkehrende systemische Toxizität. Aus diesem Grund sollten die Patienten für mindestens 12 Stunden zur Beobachtung und für zusätzliche Dosen von Intralipid nach Bedarf für Rebound-Symptome oder hämodynamische Beeinträchtigung aufgenommen werden.

Verlängerte Erholung der Blockade: Dies ist nicht zu erwarten, da das injizierte Medikament fixiert ist und die Medikamente unter Ultraschallsicht um die Nerven herum injiziert werden. Wenn es auftritt, wird eine Frist von 24 Stunden zur Beobachtung gewährt. Und wenn es sich immer noch nicht erholt, wird neurologischer Rat eingeholt.

Datensammlung:

Diese prospektive Studie würde die Erhebung der folgenden patientenspezifischen Daten beinhalten:

Demografische Daten: Alter, Geschlecht, ASA-Einstufung, Komorbiditäten, Operation

Labordaten: Routineblutuntersuchungen wie vollständiges Blutbild und Gerinnungsprofil.

Details zur Anästhesie und zum Block: Art des Atemwegsgeräts, hämodynamisch, Details zum Block: Name des Blocks, normale/abnorme Anatomie, injizierte Lokalanästhetika; Notfall-Analgetika erforderlich, motorische Beurteilung und Komplikationen 30 Minuten nach der Ankunft und vor der Entlassung aus der PACU, postoperativ auf der Station zu jeder Stunde bis zur Erholung der Muskelkraft und nach der Entlassung zu Hause an den Tagen 2 und 5.

Ein zugewiesener Mitprüfer trägt die erfassten Patientendaten mit einem Code und ohne Namen in die passwortgeschützte Masterakte ein.