Supraklavikulær versus aksillær blok til arteriovenøs (AV) fisteldannelse (CUGSCAB)

Introduktion En AV fistel skabes generelt ved antecubital fossa under regional anæstesi. Generel anæstesi er forbundet med øgede kardiorespiratoriske komplikationer hos patienter med nyresygdom i slutstadiet. Hos sådanne patienter foretrækkes RA, såsom en plexus brachialis blok (BPB), til AVF-oprettelse. I denne undersøgelse vil sammenligning mellem to veletablerede og hyppigt anvendte metoder til plexus brachialis blok: supraclavikulær og aksillær, blive sammenlignet.

Den supraclavikulære blok er en af ​​flere tilgange, der anvendes til plexus brachialis blok. Blokken udføres på niveau med plexus brachialis trunks, hvor næsten hele den sensoriske, motoriske og sympatiske innervation af den øvre ekstremitet bæres i kun tre nervestrukturer begrænset til et meget lille overfladeareal. Indikationer for den supraclavikulære blokering omfatter albue-, underarms- og håndoperationer.

Akselblokteknikken er relativt let at nærme sig og enkel at udføre og kan være forbundet med en lavere risiko for komplikationer end supraklavikulær BPB. Den supraclavikulære har et lidt bredere dækningsområde og en formodet højere frekvens af komplikationer sammenlignet med den aksillære tilgang, når den udføres med en traditionel tilgang uden ultralydsvejledning. Brug af ultralyd bør reducere frekvensen af ​​komplikationer for begge blokke. Ingen randomiseret kontrolundersøgelse har sammenlignet effektiviteten af ​​begge blokke til frembringelse af AV-fistel med ultralydsvejledning. Denne undersøgelse har til formål at bestemme en bedre anæstesiteknik til AV-fisteloprettelse med hensyn til anæstesieffektivitet, komplikationer og restitution.

Metode

Undersøgelsestype: Randomiseret, kontrolleret, observatør-blindet non-inferioritetsforsøg med to parallelle arme.

Blindning: Observatøren, anæstesilæge 2 og dataanalytiker vil blive blindet. Men patienten og blokudøveren kender begge blokgruppen.

Randomisering: Statistikeren vil generere blokrandomiseringssekvensen, og filen vil blive overdraget til hovedefterforskeren. Filen vil blive tilgået under randomisering, og gruppetildeling vil blive indhentet og formidlet til blokudøveren (Anæstesilæge 1). De resterende vil blive opbevaret sikkert hos hovedefterforskeren. Patienten vil blive randomiseret i gruppe A (supraclavikulær nerveblok) og B (axillær nerveblok). Randomiseringssekvensen vil blive holdt låst med en adgangskodebeskyttet fil.

Crossover: Nul Studievarighed: Fremadrettet i 18-24 måneder, afhængig af sagsrekruttering.

Antal grupper: 2 Prøvestørrelse: 120 sager, 60 i hver gruppe. Vurdering: Patienten vil blive vurderet intraoperativt 10 minutter efter blokeringen og hvert 5. minut. Den endelige vurdering af bloktilstrækkeligheden vil blive foretaget 30 minutter efter blokeringen, og der vil blive taget stilling til tilstrækkeligheden. Den næste vurdering vil være to timer og 30 minutter efter tid 0 og vil fortsætte hver time indtil fuldstændig genopretning af blokken i PACU og afdeling.

Mål opfølgningsvarighed: Patienten vil blive fulgt indtil fuldstændig genopretning af muskelkraften i overekstremiteterne.

Berettigelsesundersøgelsespopulation: alle voksne >18 år gamle patienter udstationeret til AV-fisteldannelse i antecubital fossa.

Inklusionskriterier:

• Alder >18 år
• Patienter, der gennemgår AV-fisteldannelse i den antecubitale fossa

Ekskluderingskriterier:

• Patient afslag
• Hæmodynamisk ustabil patient
• Lokal infektion over indføringsstedet
• Koagulopati
• Kendt allergi over for lokalbedøvende medicin.
• Groft unormal anatomi
• Alvorlig kronisk luftvejssygdom

Primært resultat:

• Behov for yderligere analgetika intraoperativt eller blokeringssvigt (konvertering til generel anæstesi)

Sekundært resultat:

• Tidspunkt for motorgendannelse af blok
• Hyppighed af komplikationer
• Sammenligning af ændring i brachialis arteriediameter ved albuen før og efter blokering

Undersøgelsespopulation:

Prøvestørrelse Den anslåede stikprøvestørrelse er 120 (60 i hver gruppe). Estimatet var baseret på succesraten rapporteret i litteraturen (95 %), hvor non-inferioritetsmarginen mellem supraclavikulær og axillær plexus brachialis blok var < 10 %. Effekten blev sat til 80 %, og alfa-fejlen blev sat til 5 %. Tildelingsforholdet var 1:1. Softwaren, der bruges til beregning af prøvestørrelsen, er nMaster 2.0 prøvestørrelsesberegner.

Metode:

Patienter vil blive opslået til operation på operationsstuelisten. Der vil blive kontaktet en passende population i henhold til berettigelseskriterierne. En forklaring af undersøgelsen vil blive lavet i et omfattende sprog. Patientens rettigheder vil blive forklaret for patienten/pårørende. Informeret samtykke vil blive taget på samtykkeformularen. I henhold til afdelingens tidsplan og protokol vil en separat anæstesilæge udføre de præ-bedøvelseskontroller. På operationsdagen vil patienten blive præmedicineret i henhold til standard institutionelle retningslinjer; den intravenøse kanyle vil blive indlagt i afdelingen. Ved patienternes ankomst til operationsstuen vil ASA-monitorer blive påsat (EKG, ikke-invasivt blodtryk og SpO2). Patienten vil blive placeret til blokken, og den største brachialis arteriediameter vil blive registreret ved hjælp af ultralyd. Dette vil blive gjort før blokering, ved starten og slutningen af ​​operationen. Efter undersøgelsesprotokollen vil blokken blive givet i henhold til randomisering af en af ​​de ekspert anæstesikonsulenter (Anæstesilæge 1). De supraklavikulære og aksillære blokeringssteder vil blive klædt på til alle patienter for at undgå at afsløre teknikken til anæstesilæge 2 og bedømmerne. En uafhængig observatør vil registrere alle tidspunkter og proceduredetaljer. Ved afslutningen af ​​proceduren vil patienten blive flyttet til PACU (Post-Anesthesia Care Unit).

Vurdering af blokeringen: Blokvurderingen starter efter 10 minutter efter at have afsluttet blokeringen (Tid 0) og vil blive gentaget hvert 5. minut indtil operationens start. Hvis anæstesitilstanden ikke opnås inden for 30 minutter efter blokeringen, vil der blive givet redningsanalgesi eller generel anæstesi. Rescue analgesi vil blive givet, når blokeringen er ufuldstændig (kun ét segment/nervedermatom vil blive skånet). Det vil bestå af Fentanyl 0,5 mics/kg alikvoter efterfulgt af lokal infiltration med 1% Lidocain af kirurgen og Paracetamol 15 mg/kg i samme sekvens, den ene efter den anden, hvis tidligere redningsanalgesi ikke er effektiv. Generel anæstesi vil blive givet, hvis der er et fuldstændigt blokeringssvigt (defineret som ingen blokering i mere end én nerve).

Vurdering af blokeringen intraoperativt: Muskelkraften vil blive kontrolleret ved at bede patienten om at bøje og forlænge sin underarm og adduktere, abducere og modsætte tommelfingeren og alle fingre. Motorisk blokade af muskulokutane nerve vil blive kontrolleret ved albuefleksion, ulnar nerve for tommelfinger adduktion, radial for tommelfinger abduktion og median nerve for tommelfinger opposition. Styrken vil blive bedømt på en trepunktsskala: 0=ingen blokering, 1=parese og 2=lammelse. Hvorimod sensorisk blokade vil blive vurderet på en anden trepunktsskala med en kuldetest: 0=ingen blokering, 1=analgesi (kan føle berøring, men ikke kold) og 2=bedøvelse (kan ikke føle berøring).

Vurdering af blokken postoperativt: Vurderingen starter to timer og 30 minutter efter tidspunkt 0 og fortsætter hver time indtil udskrivning eller fuldstændig genopretning af blokken.

Mulige komplikationer:

• Pneumothorax
• Horners syndrom
• Vaskulær punktering og hæmatom
• Diafragmatisk lammelse
• Lokalbedøvende systematisk toksicitet (SIDSTE)
• Langvarig blokgendannelse

Fejlfinding:

Pneumothorax: På grund af pleuraens nærhed til plexus brachialis i kravebenets niveau, kan lungens apex blive beskadiget. Det er en sjælden komplikation; pneumothorax var en hyppigere komplikation af den supraclavikulære blokade før ultralydsbrug, med en rapporteret forekomst på 0,6 % til 6,1 %. At bevare nålespidsens synlighed på alle tidspunkter under nålens fremføring er afgørende, mens der udføres amerikansk styret blokering., Et presserende røntgenbillede af thorax (CXR) vil blive anmodet om, hvis lungehinden er punkteret, og supplerende ilt vil blive leveret. En generel kirurg vil indsætte et brystrør under lokalbedøvelse og forbinde til sugning ved et undertryk på 20 cm H2O. En gentagen CXR vil blive udført for at bekræfte den korrekte position af brystrøret og re-ekspansion af lungen. Brystslangen vil blive fjernet et par dage senere, når symptomerne er forsvundet.

Horners syndrom kan svare til diffusionen af ​​lokalbedøvelse i prævertebrale rum, hvilket i sidste ende involverer de sympatiske nerver og kommunikerer med cervikale nervestammer. Det skyldes lammelse af den ipsilaterale sympatiske cervikale kæde (stellat ganglion) forårsaget af kirurgi, lægemidler (hovedsageligt høje koncentrationer af lokalbedøvelse), lokal kompression (hæmatom eller tumor) eller utilstrækkelig perioperativ positionering af patienten. Det vises efter blokeringen med en specifik triade (ptose, miose og exophthalmos) og forsvinder hurtigt uden nogen følgesygdomme. Horners syndrom kan beskrives som en ubehagelig bivirkning, fordi det ikke har nogen kliniske konsekvenser, og hvis det opstår, bør patienterne beroliges og overvåges nøje.

Vaskulær punktering og hæmatom: Disse er ikke almindeligt forekommende med ultralydsvejledning. Blødning kan kontrolleres ved tryk, konservativ behandling og kirurgisk udforskning, hvis det er nødvendigt. Især hvis der dannes et hæmatom, skal det fjernes omgående. Omfattende viden om anatomi og færdigheder er afgørende for at undgå nerveskader, så blokeringerne vil blive udført af eksperter og USA-guidet i denne undersøgelse.

Diafragmatisk lammelse: phrenic nerve ligger foran den forreste scalene muskel, og lokalbedøvelse injiceret omkring den proksimale, dvs. interscalene, del af plexus kan derfor let påvirke phrenic nerve. Behandlingen er konservativ og forsvinder normalt inden for få dage til uger. Ultralyd blev valgt for at demonstrere diaphragmatisk bevægelse, da den pålideligt viser den paradoksale bevægelse af mellemgulvet i tilfælde af lammelse.

SIDSTE: Det er sjældent, da blokkene normalt er amerikansk-guidede, og lægemidler gives i mindre mængder end de toksiske niveauer og gives med hyppige aspirationer for at forhindre injektion i blodkar.

Følgende handlinger vil blive taget ved håndtering af lokalbedøvelsestoksicitet:

• Stop lokalbedøvelsen.
• Indstift grundlæggende livsstøtte og tilkald hjælp.
• Sikre luftvejene, ventiler med 100 % ilt, og få intravenøs adgang.
• Anfald kan håndteres med et benzodiazepin eller et anæstetisk induktionsmiddel.
• Hvis der er opstået et hjertestop, påbegynd avanceret livredning.
• Bemærk, at arytmier ofte er refraktære, og genoplivning bør forlænges.
• Behandling med IntraLipid: En startdosis på 20 % lipidemulsion på 1,5 ml/kg eller en 100 ml bolus kan administreres over et par minutter. Dette kan gentages efter 5 minutter to eller flere gange for vedvarende hæmodynamisk ustabilitet. Bolus(erne) skal straks efterfølges af en kontinuerlig infusion ved 0,25-0,5 ml/kg/min. Infusionen bør løbe i minimum 10 minutter efter genkomsten af ​​hæmodynamisk stabilitet. Der er dog dokumenterede rapporter om tilbagevendende systemisk toksicitet selv efter dette. Af denne grund bør patienter indlægges i mindst 12 timer til observation og yderligere doser af intralipid efter behov for rebound-symptomer eller hæmodynamisk kompromittering.

Forlænget blokerestitution: Dette forventes ikke, da den indsprøjtede medicin er fikset, og stofferne vil blive injiceret under ultralydssyn omkring nerver. Hvis det sker, vil der blive givet 24 timer til observation. Og hvis den stadig ikke kommer sig, så vil der blive søgt neurologisk rådgivning.

Dataindsamling:

Denne prospektive undersøgelse vil indebære indsamling af følgende patientspecifikke data:

Demografiske data: Alder, køn, ASA-gradering, komorbiditeter, operation

Laboratoriedata: Rutinemæssige blodundersøgelser som komplet blodtal og koagulationsprofil.

Anæstesi og blokdetaljer: Type af luftvejsanordning, hæmodynamisk, blokdetaljer: bloknavn, normal/unormal anatomi, lokalbedøvelse injiceret; nødvendige rednings-analgetika, motorisk vurdering og komplikationer 30 minutter efter ankomst og før udskrivelse fra PACU, postoperativt på afdelingen hver time indtil genopretning af muskelkraft og efter udskrivelse i hjemmet dag 2 og 5.

En tildelt co-investigator vil indtaste de registrerede patientdata med en kode og intet navn i det password-beskyttede masterdiagram.