Supraklavikulární versus axilární blok pro vytvoření arteriovenózní (AV) píštěle (CUGSCAB)

Úvod Vytvoření AV píštěle se obvykle provádí v antekubitální jamce v regionální anestezii. Celková anestezie je spojena se zvýšenými kardiorespiračními komplikacemi u pacientů s terminálním onemocněním ledvin. U takových pacientů je tedy pro vytvoření AVF upřednostňována RA, jako je blokáda brachiálního plexu (BPB). V této studii bude porovnáno srovnání dvou dobře zavedených a často používaných přístupů blokády brachiálního plexu: supraklavikulární a axilární.

Supraklavikulární blok je jedním z několika přístupů používaných pro blokádu brachiálního plexu. Blokáda se provádí na úrovni kmenů brachiálního plexu, kde je téměř celá senzorická, motorická a sympatická inervace horní končetiny nesena pouze ve třech nervových strukturách omezených na velmi malou plochu. Indikace pro supraklavikulární blokádu zahrnují operace lokte, předloktí a ruky.

Technika axilární blokády je relativně snadno přístupná a jednoduchá na provedení a může být spojena s nižším rizikem komplikací než supraklavikulární BPB. Supraklavikulární má o něco širší oblast krytí a údajně vyšší míru komplikací ve srovnání s axilárním přístupem při klasickém přístupu bez ultrazvukového vedení. Použití ultrazvuku by mělo snížit míru komplikací u obou bloků. Žádná randomizovaná kontrolní studie neporovnávala účinnost obou bloků pro vytvoření AV píštěle s ultrazvukovým vedením. Tato studie si klade za cíl určit lepší techniku ​​anestezie pro vytvoření AV píštěle z hlediska účinnosti anestezie, komplikací a zotavení.

Metoda

Typ studie: Randomizovaná, kontrolovaná, pro pozorovatele zaslepená non-inferiorita studie, se dvěma paralelními rameny.

Oslepení: Pozorovatel, anesteziolog 2 a datový analytik budou zaslepeni. Ale pacient i provádějící blok budou znát skupinu bloků.

Randomizace: Statistik vygeneruje blokovou randomizační sekvenci a soubor bude předán hlavnímu řešiteli. Soubor bude zpřístupněn během randomizace a přidělení skupin bude získáno a předáno uživateli bloku (anesteziolog 1). Zbytek bude bezpečně uchován u hlavního vyšetřovatele. Pacient bude randomizován do skupin A (blok supraklavikulárního nervu) a B (blokáda axilárního nervu). Randomizační sekvence bude uzamčena pomocí souboru chráněného heslem.

Crossover: nula Délka studie: Prospektivní po dobu 18-24 měsíců, v závislosti na míře náboru případů.

Počet skupin: 2 Velikost vzorku: 120 případů, 60 v každé skupině. Hodnocení: Pacient bude vyšetřen intraoperačně 10 minut po bloku a každých 5 minut. Konečné posouzení přiměřenosti bloku bude provedeno 30 minut po bloku a bude rozhodnuto o přiměřenosti. Další hodnocení bude za 2 hodiny a 30 minut po čase 0 a bude pokračovat každou hodinu až do úplného zotavení bloku na PACU a oddělení.

Cílová doba sledování: Pacient bude sledován až do úplného obnovení svalové síly horní končetiny.

Populace studie způsobilosti: všichni dospělí > 18letí pacienti, u kterých došlo k vytvoření AV píštěle v antekubitální jamce.

Kritéria pro zařazení:

• Věk >18 let
• Pacienti podstupující tvorbu AV píštěle v antekubitální jamce

Kritéria vyloučení:

• Odmítnutí pacienta
• Hemodynamicky nestabilní pacient
• Lokální infekce v místě vpichu
• Koagulopatie
• Známá alergie na lokální anestetika.
• Hrozně abnormální anatomie
• Závažné chronické onemocnění dýchacích cest

Primární výsledek:

• Požadavek dalších analgetik během operace nebo selhání bloku (přechod do celkové anestezie)

Sekundární výsledek:

• Doba motorického zotavení bloku
• Míra komplikací
• Porovnání změny průměru brachiální tepny v lokti před a po blokádě

Studijní populace:

Velikost vzorku Odhadovaná velikost vzorku je 120 (60 v každé skupině). Odhad byl založen na úspěšnosti uváděné v literatuře (95 %), okraj non-inferiority mezi blokádou supraklavikulárního a axilárního brachiálního plexu byl < 10 %. Výkon byl nastaven na 80 % a chyba alfa byla nastavena na 5 %. Alokační poměr byl 1:1. Software použitý pro výpočet velikosti vzorku je kalkulátor velikosti vzorku nMaster 2.0.

Metoda:

Pacienti budou zapsáni k operaci v seznamu operačních sálů. Bude oslovena vhodná populace podle kritérií způsobilosti. Výklad studie bude proveden srozumitelným jazykem. Pacientovi/příbuzným budou vysvětlena práva pacienta. Informovaný souhlas bude uveden na formuláři souhlasu. Podle plánu a protokolu oddělení provede předanestetické kontroly samostatný anesteziolog. V den operace bude pacient premedikován podle standardních institucionálních směrnic; intravenózní kanyla bude zavedena na oddělení. Po příjezdu pacientů na operační sál budou připojeny monitory ASA (EKG, neinvazivní krevní tlak a SpO2). Pacient bude umístěn pro blok a pomocí ultrazvuku bude zaznamenán největší průměr brachiální tepny. To bude provedeno před pokusem o blokování, na začátku a na konci operace. Podle protokolu studie bude blok přidělen podle randomizace jedním z odborných poradců pro anestezii (anesteziolog 1). Místa supraklavikulárního a axilárního bloku budou všem pacientům ošetřena, aby nedošlo k prozrazení techniky anesteziologovi 2 a hodnotitelům. Nezávislý pozorovatel zaznamená všechny načasování a podrobnosti postupu. Na konci procedury bude pacient přesunut na PACU (jednotka post-anesteziologické péče).

Hodnocení bloku: Hodnocení bloku začne po 10 minutách ukončení bloku (čas 0) a bude se opakovat každých 5 minut až do začátku operace. Pokud není do 30 minut od bloku dosaženo anestezie, bude podána záchranná analgezie nebo celková anestezie. Při neúplném bloku bude podána záchranná analgezie (ušetří se pouze jeden segment/nervový dermatom). Bude sestávat z alikvotů Fentanylu 0,5 mikrogramů/kg následovaných lokální infiltrací 1% lidokainem chirurgem a paracetamolem 15 mg/kg ve stejném pořadí, jeden po druhém, pokud předchozí záchranná analgezie není účinná. Celková anestezie bude podána, pokud dojde k úplnému selhání blokády (definované jako žádná blokáda ve více než jednom nervu).

Posouzení blokády během operace: Svalová síla bude zkontrolována tak, že pacient požádá o flexi a extenzi předloktí a addukci, abdukci a opření palce a všech prstů. Motorická blokáda muskulokutánního nervu bude kontrolována flexí v lokti, n. ulnaris addukcí palce, radiální abdukcí palce a n. medianus opozicí palce. Síla bude hodnocena na tříbodové stupnici: 0 = žádný blok, 1 = paréza a 2 = paralýza. Zatímco senzorická blokáda bude hodnocena na jiné tříbodové škále s chladovým testem: 0=žádný blok, 1=analgezie (může cítit dotek, ale ne chlad) a 2=anestezie (necítím dotek).

Hodnocení bloku po operaci: Hodnocení začne dvě hodiny 30 minut po čase 0 a bude pokračovat každou hodinu až do vybití nebo úplného zotavení bloku.

Možné komplikace:

• Pneumotorax
• Hornerův syndrom
• Cévní punkce a hematom
• Brániční paralýza
• Systematická toxicita lokálního anestetika (LAST)
• Prodloužená obnova bloku

Odstraňování problémů:

Pneumotorax: Vzhledem k blízkosti pleury k brachiálnímu plexu na úrovni klíční kosti může dojít k poškození vrcholu plic. Je to vzácná komplikace; pneumotorax byl častější komplikací supraklavikulárního bloku před použitím ultrazvuku s udávaným výskytem 0,6 % až 6,1 %. Udržování viditelnosti špičky jehly po celou dobu během zasouvání jehly je při provádění blokády naváděné USA klíčové., V případě punkce pohrudnice bude vyžadován urgentní rentgen hrudníku (CXR) a bude podán doplňkový kyslík. Všeobecný chirurg zavede v lokální anestezii hrudní trubici a připojí k odsávání pod tlakem 20 cm H2O. K potvrzení správné polohy hrudní trubice a opětovné expanze plíce bude provedena opakovaná CXR. Hrudní trubice bude odstraněna o několik dní později po vymizení příznaků.

Hornerův syndrom může odpovídat difúzi lokálních anestetik v prevertebrálních prostorech, které v konečném důsledku zahrnují sympatické nervy a komunikují s krčními nervovými kmeny. Je důsledkem paralýzy ipsilaterálního sympatického cervikálního řetězce (hvězdového ganglionu) způsobeného operací, léky (zejména vysoké koncentrace lokálních anestetik), lokální kompresí (hematom nebo nádor) nebo neadekvátním peroperačním polohováním pacienta. Objevuje se po bloku se specifickou triádou (ptóza, mióza a exoftalmus) a rychle mizí bez jakýchkoli následků. Hornerův syndrom může být popsán jako nepříjemný vedlejší účinek, protože nemá žádné klinické následky, a pokud se objeví, pacienti by měli být uklidněni a pečlivě sledováni.

Cévní punkce a hematom: S těmi se při ultrazvukovém vedení běžně nesetkáváme. Krvácení lze kontrolovat tlakem, konzervativní léčbou a v případě potřeby chirurgickým průzkumem. Zvláště pokud se vytvoří hematom, měl by být okamžitě odstraněn. Komplexní znalost anatomie a dovedností je zásadní, aby se zabránilo poranění nervů, takže bloky budou v této studii prováděny odborníky a pod vedením USA.

Brániční paralýza: brániční nerv leží před předním skalenovým svalem a lokální anestetikum vstříknuté kolem proximální, tj. interskalenické, části plexu může proto snadno ovlivnit brániční nerv. Léčba je konzervativní a obvykle odezní během několika dnů až týdnů. K průkazu pohybu bránice byla zvolena ultrasonografie, která spolehlivě ukazuje paradoxní pohyb bránice v případě ochrnutí.

POSLEDNÍ: Je to vzácné, protože bloky jsou obvykle vedeny USA a léky se podávají v menších množstvích, než jsou toxické hladiny, a podávají se s častými aspiracemi, aby se zabránilo vstříknutí do krevních cév.

Při zvládání toxicity lokálních anestetik budou přijata následující opatření:

• Zastavte injekci lokálního anestetika.
• Zaveďte základní podporu života a zavolejte o pomoc.
• Zajistěte dýchací cesty, ventilujte 100% kyslíkem a získejte nitrožilní přístup.
• Záchvaty lze zvládnout benzodiazepiny nebo anestetikem vyvolávajícím indukci.
• Pokud došlo k zástavě srdce, zahajte pokročilou podporu života.
• Pamatujte, že arytmie jsou často refrakterní a resuscitace by měla být prodloužena.
• Léčba přípravkem IntraLipid: Počáteční dávka 20% lipidové emulze 1,5 ml/kg nebo 100 ml bolus může být podávána během několika minut. To lze opakovat po 5 minutách dvakrát nebo vícekrát pro přetrvávající hemodynamickou nestabilitu. Po bolusu (bolusech) by měla okamžitě následovat kontinuální infuze rychlostí 0,25-0,5 ml/kg/min. Infuze by měla probíhat minimálně 10 minut po návratu hemodynamické stability. Existují však zdokumentované zprávy o opakované systémové toxicitě i poté. Z tohoto důvodu by pacienti měli být přijati alespoň na 12 hodin k pozorování a dalším dávkám intralipidu podle potřeby pro rebound symptomy nebo hemodynamické zhoršení.

Prodloužené zotavení bloku: Toto se neočekává, protože injekční lék je fixován a léky budou aplikovány pod ultrazvukovým viděním kolem nervů. Pokud k tomu dojde, poskytne se 24 hodinová lhůta na pozorování. A pokud se to stále neupraví, pak se bude hledat neurologická rada.

Sběr dat:

Tato prospektivní studie by zahrnovala sběr následujících údajů specifických pro pacienta:

Demografické údaje: Věk, pohlaví, klasifikace ASA, komorbidity, operace

Laboratorní údaje: Rutinní vyšetření krve, jako je kompletní krevní obraz a koagulační profil.

Podrobnosti o anestezii a bloku: Typ dýchacího přístroje, hemodynamický, detaily bloku: název bloku, normální/abnormální anatomie, injekčně aplikovaná lokální anestetika; potřeba záchranných analgetik, motorické posouzení a komplikace 30 minut po příjezdu a před propuštěním z PACU, pooperačně na oddělení každou hodinu až do obnovení svalové síly a po propuštění domů 2. a 5. den.

Jeden přidělený spoluřešitel vloží zaznamenaná data pacienta s kódem a bez jména do heslem chráněného hlavního diagramu.