Bloque supraclavicular versus axilar para la creación de una fístula arteriovenosa (AV) (CUGSCAB)

Introducción La creación de una fístula AV generalmente se realiza en la fosa antecubital bajo anestesia regional. La anestesia general se asocia con un aumento de las complicaciones cardiorrespiratorias en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Por lo tanto, en tales pacientes, la AR, como un bloqueo del plexo braquial (BPB), se favorece para la creación de FAV. En este estudio se comparará la comparación entre dos enfoques bien establecidos y de uso frecuente del bloqueo del plexo braquial: supraclavicular y axilar.

El bloqueo supraclavicular es uno de varios enfoques utilizados para el bloqueo del plexo braquial. El bloqueo se realiza a nivel de los troncos del plexo braquial, donde casi toda la inervación sensitiva, motora y simpática de la extremidad superior es transportada en tan solo tres estructuras nerviosas confinadas en una superficie muy pequeña. Las indicaciones para el bloqueo supraclavicular incluyen cirugías de codo, antebrazo y mano.

La técnica de bloqueo axilar es relativamente fácil de abordar y simple de realizar y puede estar asociada con un menor riesgo de complicaciones que el BPB supraclavicular. El supraclavicular tiene un área de cobertura un poco más amplia y supuestamente una mayor tasa de complicaciones en comparación con el abordaje axilar cuando se realiza con un abordaje tradicional sin guía ecográfica. El uso de ultrasonido debería reducir la tasa de complicaciones para ambos bloques. Ningún estudio de control aleatorizado ha comparado la eficacia de ambos bloques para la creación de fístulas AV con guía ecográfica. Este estudio tiene como objetivo determinar una mejor técnica de anestesia para la creación de fístulas AV en términos de eficacia anestésica, complicaciones y recuperación.

Método

Tipo de estudio: Ensayo de no inferioridad aleatorizado, controlado, ciego para el observador, con dos brazos paralelos.

Cegamiento: el observador, el anestesista 2 y el analista de datos estarán cegados. Pero tanto el paciente como el ejecutante del bloque conocerán el grupo del bloque.

Aleatorización: el estadístico generará la secuencia de aleatorización de bloques y el archivo se entregará al investigador principal. Se accederá al archivo durante la aleatorización y se obtendrá la asignación de grupos y se transmitirá al ejecutante del bloque (anestesista 1). El resto se mantendrá en un lugar seguro con el investigador principal. El paciente será aleatorizado en los grupos A (bloqueo del nervio supraclavicular) y B (bloqueo del nervio axilar). La secuencia de aleatorización se mantendrá bloqueada con un archivo protegido con contraseña.

Cruzamiento: cero Duración del estudio: prospectivo de 18 a 24 meses, dependiendo de la tasa de reclutamiento de casos.

Número de grupos: 2 Tamaño de la muestra: 120 casos, 60 en cada grupo. Valoración: El paciente será valorado intraoperatoriamente a los 10 minutos del bloqueo y cada 5 minutos. La evaluación final de la adecuación del bloque se realizará 30 minutos después del bloque y se tomará una decisión sobre la adecuación. La próxima evaluación será a las dos horas y 30 minutos después del tiempo 0 y continuará cada hora hasta la recuperación completa del bloqueo en la PACU y la sala.

Duración objetivo del seguimiento: Se seguirá al paciente hasta la recuperación completa de la fuerza muscular del miembro superior.

Población de estudio de elegibilidad: todos los pacientes adultos > 18 años enviados para la creación de una fístula AV en la fosa antecubital.

Criterios de inclusión:

• Edad >18 años
• Pacientes sometidos a creación de fístula AV en la fosa antecubital

Criterio de exclusión:

• Negativa del paciente
• Paciente hemodinamicamente inestable
• Infección local sobre el sitio de inserción
• coagulopatía
• Alergia conocida a los medicamentos anestésicos locales.
• Anatomía muy anormal
• Enfermedad crónica grave de las vías respiratorias

Resultado primario:

• Requerimiento de analgésicos adicionales en el intraoperatorio o falla del bloqueo (conversión a anestesia general)

Resultado secundario:

• Tiempo de recuperación motora del bloque
• Tasa de complicaciones
• Comparación del cambio en el diámetro de la arteria braquial en el codo antes y después del bloqueo

Población de estudio:

Tamaño de la muestra El tamaño estimado de la muestra es de 120 (60 en cada grupo). La estimación se basó en la tasa de éxito reportada en la literatura (95%), el margen de no inferioridad entre el bloqueo del plexo braquial supraclavicular y axilar fue < 10%. La potencia se fijó en 80% y el error alfa se fijó en 5%. La relación de asignación fue de 1:1. El software utilizado para el cálculo del tamaño de muestra es la calculadora de tamaño de muestra nMaster 2.0.

Método:

Los pacientes serán publicados para cirugía en la lista de quirófanos. Se abordará una población adecuada, según los criterios de elegibilidad. Se hará una explicación del estudio en un lenguaje comprensivo. Se explicarán los derechos del paciente al paciente/familiares. El consentimiento informado se tomará en el formulario de consentimiento. De acuerdo con el cronograma y el protocolo del departamento, un anestesista independiente realizará los controles preanestésicos. El día de la cirugía, el paciente será premedicado según las pautas institucionales estándar; la cánula intravenosa se insertará en la sala. A la llegada de los pacientes al quirófano se les colocarán monitores ASA (ECG, presión arterial no invasiva y SpO2). Se colocará al paciente para el bloqueo y se registrará el diámetro de la arteria braquial más grande con la ayuda de la ecografía. Esto se hará antes de intentar el bloqueo, al inicio y al final de la cirugía. Siguiendo el protocolo del estudio, el bloque será dado por aleatorización por uno de los consultores expertos en anestesia (Anestesista 1). Los sitios de bloqueo supraclavicular y axilar se vendarán en todos los pacientes para evitar revelar la técnica al anestesista 2 y a los evaluadores. Un observador independiente registrará todos los tiempos y detalles del procedimiento. Al final del procedimiento, el paciente será trasladado a PACU (Unidad de Cuidados Postanestésicos).

Valoración del bloque: La valoración del bloque comenzará a los 10 minutos de finalizar el bloque (Tiempo 0) y se repetirá cada 5 minutos hasta el inicio de la cirugía. Si no se alcanza el estado anestésico dentro de los 30 minutos posteriores al bloqueo, se administrará analgesia de rescate o anestesia general. Se administrará analgesia de rescate cuando el bloqueo sea incompleto (solo se preservará un segmento/dermatoma nervioso). Consistirá en alícuotas de Fentanilo 0,5 mics/kg seguidas de infiltración local con Lidocaína al 1% por el cirujano y Paracetamol 15 mg/kg en la misma secuencia, uno tras otro si la analgesia de rescate previa no es efectiva. Se administrará anestesia general si hay una falla completa del bloqueo (definido como ningún bloqueo en más de un nervio).

Valoración del bloqueo intraoperatorio: La fuerza muscular se comprobará pidiendo al paciente que flexione y extienda el antebrazo y aduzca, atraiga y oponga el pulgar y todos los dedos. Se comprobará el bloqueo motor del nervio musculocutáneo mediante la flexión del codo, el nervio cubital mediante la aducción del pulgar, el radial mediante la abducción del pulgar y el nervio mediano mediante la oposición del pulgar. La potencia se calificará en una escala de tres puntos: 0 = sin bloqueo, 1 = paresia y 2 = parálisis. Mientras que el bloqueo sensorial se evaluará en otra escala de tres puntos con una prueba de frío: 0 = sin bloqueo, 1 = analgesia (puede sentir el tacto pero no el frío) y 2 = anestesia (no puede sentir el tacto).

Evaluación del bloqueo posoperatorio: La evaluación comenzará dos horas y 30 minutos después de la hora 0 y continuará cada hora hasta el alta o la recuperación completa del bloqueo.

Posibles complicaciones:

• Neumotórax
• síndrome de Horner
• Punción vascular y Hematoma
• Parálisis diafragmática
• Toxicidad sistemática de anestésicos locales (LAST)
• Recuperación de bloque prolongada

Solución de problemas:

Neumotórax: Debido a la proximidad de la pleura al plexo braquial a nivel de la clavícula, se puede dañar el vértice del pulmón. Es una complicación rara; El neumotórax fue una complicación más frecuente del bloqueo supraclavicular antes del uso de ultrasonido, con una incidencia reportada de 0,6% a 6,1%. Mantener la visibilidad de la punta de la aguja en todo momento durante el avance de la aguja es fundamental al realizar el bloqueo guiado por ecografía., Se solicitará una radiografía de tórax urgente (CXR) si se perfora la pleura y se administrará oxígeno suplementario. Un cirujano general insertará un tubo torácico bajo anestesia local y lo conectará a la succión a una presión negativa de 20 cm H2O. Se repetirá la CXR para confirmar la posición correcta del tubo torácico y la reexpansión del pulmón. El tubo torácico se retirará unos días después de la resolución de los síntomas.

El síndrome de Horner puede corresponder a la difusión de anestésicos locales en los espacios prevertebrales, afectando finalmente a los nervios simpáticos y comunicándose con los troncos nerviosos cervicales. Se produce por parálisis de la cadena cervical simpática ipsilateral (ganglio estrellado) causada por cirugía, fármacos (principalmente anestésicos locales en concentraciones elevadas), compresión local (hematoma o tumor) o posicionamiento perioperatorio inadecuado del paciente. Aparece tras el bloqueo con una tríada específica (ptosis, miosis y exoftalmos) y desaparece rápidamente sin dejar secuelas. El síndrome de Horner puede describirse como un efecto secundario desagradable porque no tiene consecuencias clínicas, y si ocurre, los pacientes deben ser tranquilizados y monitoreados de cerca.

Punción vascular y hematoma: estos no se encuentran comúnmente con la guía de ultrasonido. El sangrado se puede controlar con presión, tratamiento conservador y exploración quirúrgica si es necesario. Especialmente si se forma un hematoma, debe eliminarse de inmediato. El conocimiento integral de la anatomía y las habilidades es crucial para evitar lesiones nerviosas, por lo que los bloqueos serán realizados por expertos y guiados por ecografía en este estudio.

Parálisis diafragmática: el nervio frénico se encuentra frente al músculo escaleno anterior, y el anestésico local inyectado alrededor de la parte proximal, es decir, interescalén, del plexo puede, por lo tanto, afectar fácilmente al nervio frénico. El tratamiento es conservador y generalmente se resuelve en unos pocos días o semanas. Se eligió la ecografía para demostrar el movimiento diafragmático, ya que muestra de forma fiable el movimiento paradójico del diafragma en caso de parálisis.

ÚLTIMO: Es poco frecuente ya que los bloqueos suelen ser guiados por ecografía, y los medicamentos se administran en cantidades más pequeñas que los niveles tóxicos y se administran con aspiraciones frecuentes para evitar que se inyecten en los vasos sanguíneos.

En el manejo de la toxicidad del anestésico local se tomarán las siguientes acciones:

• Detener la inyección de anestésico local.
• Instituya soporte vital básico y solicite asistencia.
• Asegure las vías respiratorias, ventile con oxígeno al 100 % y obtenga acceso intravenoso.
• Las convulsiones se pueden controlar con una benzodiazepina o un agente de inducción anestésica.
• Si se ha producido un paro cardíaco, inicie soporte vital avanzado.
• Tenga en cuenta que las arritmias a menudo son refractarias y la reanimación debe prolongarse.
• Tratamiento con IntraLipid: Se puede administrar una dosis inicial de emulsión lipídica al 20% a razón de 1,5 ml/kg o un bolo de 100 ml durante unos minutos. Esto puede repetirse después de 5 minutos dos o más veces en caso de inestabilidad hemodinámica persistente. El (los) bolo(s) debe(n) ser seguido(s) inmediatamente por una infusión continua a 0,25-0,5 ml/kg/min. La infusión debe funcionar durante un mínimo de 10 minutos después del retorno de la estabilidad hemodinámica. Sin embargo, existen informes documentados de toxicidad sistémica recurrente incluso después de esto. Por esta razón, los pacientes deben ser admitidos durante al menos 12 horas para observación y dosis adicionales de intralípidos según sea necesario para los síntomas de rebote o el compromiso hemodinámico.

Recuperación prolongada del bloqueo: esto no se espera ya que el medicamento inyectado es fijo y los medicamentos se inyectarán bajo visión de ultrasonido alrededor de los nervios. De ocurrir, se dará un plazo de 24 horas para su observación. Y si aún no se recupera, se buscará consejo neurológico.

Recopilación de datos:

Este estudio prospectivo implicaría la recopilación de los siguientes datos específicos del paciente:

Datos demográficos: edad, sexo, grado ASA, comorbilidades, cirugía

Datos de laboratorio: investigaciones de sangre de rutina como hemograma completo y perfil de coagulación.

Anestesia y detalles del bloqueo: tipo de dispositivo de vía aérea, hemodinámica, detalles del bloqueo: nombre del bloqueo, anatomía normal/anormal, anestésicos locales inyectados; analgésicos de rescate necesarios, evaluación motora y complicaciones a los 30 minutos después de la llegada y antes del alta de la URPA, postoperatoriamente en la sala cada hora hasta la recuperación de la fuerza muscular y después del alta en casa los días 2 y 5.

Un co-investigador asignado ingresará los datos registrados del paciente con un código y sin nombre en el cuadro maestro protegido por contraseña.