Bloqueio supraclavicular versus axilar para criação de fístula arteriovenosa (AV) (CUGSCAB)

Introdução A criação de uma fístula AV geralmente é realizada na fossa antecubital sob anestesia regional. A anestesia geral está associada ao aumento das complicações cardiorrespiratórias em pacientes com doença renal terminal. Assim, nesses pacientes, a AR, como o bloqueio do plexo braquial (BPB), é favorecida para a criação da FAV. Neste estudo será comparada a comparação entre duas abordagens bem estabelecidas e frequentemente utilizadas de bloqueio do plexo braquial: supraclavicular e axilar.

O bloqueio supraclavicular é uma das várias abordagens usadas para o bloqueio do plexo braquial. O bloqueio é realizado no nível dos troncos do plexo braquial, onde quase toda a inervação sensorial, motora e simpática da extremidade superior é realizada em apenas três estruturas nervosas confinadas a uma área de superfície muito pequena. As indicações para o bloqueio supraclavicular incluem cirurgias de cotovelo, antebraço e mão.

A técnica de bloqueio axilar é relativamente fácil de abordar e simples de executar e pode estar associada a um menor risco de complicações do que o BPB supraclavicular. A supraclavicular tem uma área de cobertura um pouco mais ampla e uma taxa supostamente maior de complicações em comparação com a abordagem axilar quando realizada com abordagem tradicional sem orientação ultrassonográfica. O uso de ultrassom deve reduzir a taxa de complicações para ambos os bloqueios. Nenhum estudo de controle randomizado comparou a eficácia de ambos os bloqueios para criação de fístula AV com orientação por ultrassom. Este estudo visa determinar uma melhor técnica de anestesia para a criação de fístula AV em termos de eficácia da anestesia, complicações e recuperação.

Método

Tipo de estudo: Ensaio de não inferioridade randomizado, controlado, cego para o observador, com dois braços paralelos.

Cegueira: O observador, o Anestesista 2 e o analista de dados serão cegados. Mas o paciente e o executante do bloco conhecerão o grupo de bloqueio.

Randomização: O estatístico gerará a sequência de randomização do bloco, e o arquivo será entregue ao investigador principal. O arquivo será acessado durante a randomização e a alocação do grupo será obtida e transmitida ao executor do bloqueio (Anestesista 1). O restante será mantido em segurança com o investigador principal. O paciente será randomizado em grupos A (bloqueio do nervo supraclavicular) e B (bloqueio do nervo axilar). A sequência de randomização será mantida bloqueada com um arquivo protegido por senha.

Crossover: Nil Duração do estudo: Prospectivo por 18-24 meses, dependendo da taxa de recrutamento do caso.

Número de grupos: 2 Tamanho da amostra: 120 casos, 60 em cada grupo. Avaliação: O paciente será avaliado no intraoperatório 10 minutos após o bloqueio e a cada 5 minutos. A avaliação final da adequação do bloco será feita 30 minutos após o bloqueio, e será tomada uma decisão sobre a adequação. A próxima avaliação será às duas horas e 30 minutos após o tempo 0 e continuará a cada hora até a recuperação completa do bloqueio na SRPA e enfermaria.

Duração alvo do acompanhamento: O paciente será acompanhado até a completa recuperação da força muscular do membro superior.

População do estudo de elegibilidade: todos os pacientes adultos com mais de 18 anos de idade encaminhados para criação de fístula AV na fossa antecubital.

Critério de inclusão:

• Idade > 18 anos
• Pacientes submetidos à confecção de fístula AV na fossa antecubital

Critério de exclusão:

• Recusa do paciente
• Paciente hemodinamicamente instável
• Infecção local sobre o local de inserção
• Coagulopatia
• Alergia conhecida a medicamentos anestésicos locais.
• Anatomia grosseiramente anormal
• Doença crônica grave das vias aéreas

Resultado primário:

• Necessidade de analgésicos adicionais no intraoperatório ou falha do bloqueio (conversão para anestesia geral)

Resultado secundário:

• Tempo de recuperação motora do bloqueio
• Taxa de complicações
• Comparação da alteração do diâmetro da artéria braquial no cotovelo antes e depois do bloqueio

População do estudo:

Tamanho da amostra O tamanho amostral estimado é de 120 (60 em cada grupo). A estimativa foi baseada na taxa de sucesso relatada na literatura (95%), a margem de não inferioridade entre bloqueio do plexo braquial supraclavicular e axilar ser < 10%. A potência foi fixada em 80% e o erro alfa em 5%. A proporção de alocação foi de 1:1. O software usado para o cálculo do tamanho da amostra é nMaster 2.0 sample sizecalculator.

Método:

Os pacientes serão colocados para cirurgia na lista da sala de cirurgia. Uma população apropriada, de acordo com os critérios de elegibilidade, será abordada. Uma explicação do estudo será feita em linguagem abrangente. Os direitos do paciente serão explicados ao paciente/familiares. O consentimento informado será obtido no formulário de consentimento. De acordo com o cronograma e protocolo do departamento, um anestesista separado fará os exames pré-anestésicos. No dia da cirurgia, o paciente será pré-medicado de acordo com as diretrizes institucionais padrão; a cânula intravenosa será inserida na enfermaria. Na chegada dos pacientes ao bloco operatório, serão acoplados monitores ASA (ECG, pressão arterial não invasiva e SpO2). O paciente será posicionado para o bloqueio, e o maior diâmetro da artéria braquial será registrado com o auxílio do ultrassom. Isso será feito antes da tentativa de bloqueio, no início e no final da cirurgia. Seguindo o protocolo do estudo, o bloqueio será administrado de acordo com a randomização por um dos consultores especialistas em anestesia (Anestesista 1). Os locais de bloqueio supraclavicular e axilar serão vestidos para todos os pacientes para evitar revelar a técnica ao Anestesista 2 e aos avaliadores. Um observador independente registrará todos os horários e detalhes do procedimento. Ao final do procedimento, o paciente será encaminhado para a SRPA (Unidade de Recuperação Pós-Anestesia).

Avaliação do bloqueio: A avaliação do bloqueio terá início após 10 minutos do término do bloqueio (Tempo 0) e será repetida a cada 5 minutos até o início da cirurgia. Se o estado de anestesia não for alcançado dentro de 30 minutos após o bloqueio, será administrada analgesia de resgate ou anestesia geral. A analgesia de resgate será dada quando o bloqueio for incompleto (apenas um segmento/dermátomo nervoso será poupado). Consistirá em alíquotas de Fentanil 0,5 µg/kg seguidas de infiltração local com Lidocaína 1% pelo cirurgião e Paracetamol 15 mg/kg na mesma sequência, uma após a outra se a analgesia de resgate prévia não for efetiva. A anestesia geral será administrada se houver uma falha completa do bloqueio (definida como ausência de bloqueio em mais de um nervo).

Avaliação do bloqueio no intraoperatório: A potência muscular será verificada solicitando ao paciente que flexione e estenda o antebraço e aduza, abduza e oponha o polegar e todos os dedos. O bloqueio motor do nervo musculocutâneo será verificado pela flexão do cotovelo, nervo ulnar pela adução do polegar, radial pela abdução do polegar e nervo mediano pela oposição do polegar. A potência será graduada em uma escala de três pontos: 0=sem bloqueio, 1=paresia e 2=paralisia. Já o bloqueio sensorial será avaliado em outra escala de três pontos com um teste de frio: 0=sem bloqueio, 1=analgesia (sente o toque, mas não o frio) e 2=anestesia (não consegue sentir o toque).

Avaliação do bloqueio no pós-operatório: A avaliação terá início duas horas e 30 minutos após o tempo 0 e continuará a cada hora até a alta ou recuperação completa do bloqueio.

Possíveis Complicações:

• Pneumotórax
• síndrome de Horner
• Punção vascular e hematoma
• paralisia diafragmática
• Toxicidade sistemática do anestésico local (LAST)
• Recuperação de bloco prolongada

Solução de problemas:

Pneumotórax: Devido à proximidade da pleura com o plexo braquial ao nível da clavícula, o ápice do pulmão pode ser danificado. É uma complicação rara; o pneumotórax foi a complicação mais frequente do bloqueio supraclavicular antes do uso do ultrassom, com incidência relatada de 0,6% a 6,1%. Manter a visibilidade da ponta da agulha em todos os momentos durante o avanço da agulha é fundamental durante a execução do bloqueio guiado por US., Uma radiografia de tórax urgente (CXR) será solicitada se a pleura for perfurada e oxigênio suplementar será fornecido. Um cirurgião geral irá inserir um tubo torácico sob anestesia local e conectá-lo à sucção a uma pressão negativa de 20 cm H2O. Uma repetição do CXR será feita para confirmar a posição correta do tubo torácico e a reexpansão do pulmão. O tubo torácico será removido alguns dias depois, após a resolução dos sintomas.

A síndrome de Horner pode corresponder à difusão de anestésicos locais nos espaços pré-vertebrais, envolvendo finalmente os nervos simpáticos e comunicando-se com os troncos nervosos cervicais. Resulta da paralisia da cadeia cervical simpática ipsilateral (gânglio estrelado) causada por cirurgia, drogas (principalmente altas concentrações de anestésicos locais), compressão local (hematoma ou tumor) ou posicionamento perioperatório inadequado do paciente. Surge após o bloqueio com uma tríade específica (ptose, miose e exoftalmia) e desaparece rapidamente sem sequelas. A síndrome de Horner pode ser descrita como um efeito colateral desagradável porque não tem consequências clínicas e, se ocorrer, os pacientes devem ser tranquilizados e monitorados de perto.

Punção vascular e hematoma: Estes não são comumente encontrados com orientação por ultrassom. O sangramento pode ser controlado por pressão, tratamento conservador e exploração cirúrgica, se necessário. Especialmente se um hematoma se formar, ele deve ser removido imediatamente. O conhecimento abrangente da anatomia e das habilidades é crucial para evitar lesões nervosas, portanto, os bloqueios serão realizados por especialistas e guiados por US neste estudo.

Paralisia diafragmática: o nervo frênico fica na frente do músculo escaleno anterior, e o anestésico local injetado ao redor da parte proximal, ou seja, interescalênico, do plexo pode, portanto, afetar facilmente o nervo frênico. O tratamento é conservador e geralmente se resolve dentro de alguns dias a semanas. A ultrassonografia foi escolhida para demonstrar o movimento diafragmático, pois mostra de forma confiável o movimento paradoxal do diafragma em caso de paralisia.

ÚLTIMO: É raro, pois os bloqueios geralmente são guiados por US e os medicamentos são administrados em quantidades menores do que os níveis tóxicos e administrados com aspirações frequentes para evitar a injeção nos vasos sanguíneos.

As seguintes ações serão tomadas ao gerenciar a toxicidade do anestésico local:

• Interrompa a injeção de anestésico local.
• Institua o suporte básico de vida e peça ajuda.
• Proteja as vias aéreas, ventile com oxigênio a 100% e obtenha acesso intravenoso.
• As convulsões podem ser controladas com um benzodiazepínico ou agente de indução anestésica.
• Se ocorrer uma parada cardíaca, inicie o suporte avançado de vida.
• Observe que as arritmias geralmente são refratárias e a ressuscitação deve ser prolongada.
• Tratamento com IntraLipid: Uma dose inicial de emulsão lipídica a 20% a 1,5 ml/kg ou um bolus de 100 ml pode ser administrada durante alguns minutos. Isso pode ser repetido após 5 minutos duas ou mais vezes para instabilidade hemodinâmica persistente. O(s) bolo(s) deve(m) ser imediatamente seguido(s) por uma infusão contínua de 0,25-0,5 ml/kg/min. A infusão deve durar no mínimo 10 minutos após o retorno da estabilidade hemodinâmica. No entanto, existem relatos documentados de toxicidade sistêmica recorrente mesmo após isso. Por esse motivo, os pacientes devem ser internados por pelo menos 12 horas para observação e doses adicionais de intralipídio conforme necessário para sintomas de rebote ou comprometimento hemodinâmico.

Recuperação prolongada do bloqueio: isso não é esperado, pois a medicação injetada é fixada e as drogas serão injetadas sob visão de ultrassom ao redor dos nervos. Caso ocorra, será dado um período de 24 horas para observação. E se ainda não se recuperar, será procurado aconselhamento neurológico.

Coleção de dados:

Este estudo prospectivo implicaria a coleta dos seguintes dados específicos do paciente:

Dados Demográficos: Idade, sexo, classificação ASA, comorbidades, cirurgia

Dados laboratoriais: exames de sangue de rotina, como hemograma completo e perfil de coagulação.

Detalhes da anestesia e do bloqueio: Tipo de dispositivo de via aérea, hemodinâmica, detalhes do bloqueio: nome do bloqueio, anatomia normal/anormal, anestésicos locais injetados; necessidade de analgésicos de resgate, avaliação motora e complicações 30 minutos após a chegada e antes da alta da SRPA, no pós-operatório na enfermaria a cada hora até a recuperação da força muscular e após a alta em casa no dia 2 e 5.

Um co-investigador designado inserirá os dados registrados do paciente com um código e sem nome no gráfico mestre protegido por senha.