Supraclaviculair versus axillair blok voor arterioveneuze (AV) fistelvorming (CUGSCAB)

Inleiding Het maken van een AV-fistel wordt doorgaans uitgevoerd in de antecubitale fossa onder regionale anesthesie. Algemene anesthesie wordt in verband gebracht met verhoogde cardiorespiratoire complicaties bij patiënten met terminale nierziekte. Bij dergelijke patiënten heeft RA, zoals een brachiaal plexusblok (BPB), dus de voorkeur voor AVF-creatie. In deze studie zal een vergelijking worden gemaakt tussen twee gevestigde en veelgebruikte benaderingen van plexus brachialisblokkade: supraclaviculair en axillair.

Het supraclaviculaire blok is een van de verschillende benaderingen die worden gebruikt voor het brachiale plexusblok. De blokkade wordt uitgevoerd ter hoogte van de brachiale plexusstammen, waar bijna de gehele sensorische, motorische en sympathische innervatie van de bovenste extremiteit wordt gedragen door slechts drie zenuwstructuren die beperkt zijn tot een zeer klein oppervlak. Indicaties voor het supraclaviculaire blok omvatten elleboog-, onderarm- en handoperaties.

De okselbloktechniek is relatief eenvoudig te benaderen en eenvoudig uit te voeren en kan gepaard gaan met een lager risico op complicaties dan supraclaviculaire BPB. De supraclaviculaire heeft een iets groter dekkingsgebied en een zogenaamd hoger aantal complicaties in vergelijking met de axillaire benadering wanneer deze wordt uitgevoerd met een traditionele benadering zonder echografische begeleiding. Het gebruik van echografie zou het aantal complicaties voor beide blokken moeten verminderen. Geen enkele gerandomiseerde controlestudie heeft de werkzaamheid van beide blokken voor het maken van AV-fistels vergeleken met echografische begeleiding. Deze studie heeft tot doel een betere anesthesietechniek te bepalen voor het creëren van AV-fistels in termen van anesthesie-efficiëntie, complicaties en herstel.

Methode

Studietype: gerandomiseerde, gecontroleerde, door de waarnemer geblindeerde non-inferioriteitsstudie, met twee parallelle armen.

Verblindend: De observator, anesthesist 2 en data-analist worden verblind. Maar de patiënt en de blokartiest zullen beiden de blokgroep kennen.

Randomisatie: de statisticus genereert de blokrandomisatiereeks en het dossier wordt overgedragen aan de hoofdonderzoeker. Het bestand wordt geopend tijdens randomisatie en groepstoewijzing wordt verkregen en overgedragen aan de blokartiest (anesthesist 1). De rest wordt veilig bewaard bij de hoofdonderzoeker. De patiënt wordt gerandomiseerd in groep A (supraclaviculaire zenuwblokkade) en B (axillaire zenuwblokkade). De randomisatiereeks wordt vergrendeld gehouden met een met een wachtwoord beveiligd bestand.

Crossover: nihil Studieduur: prospectief voor 18-24 maanden, afhankelijk van het rekruteringspercentage van de zaak.

Aantal groepen: 2 Steekproefomvang: 120 gevallen, 60 in elke groep. Beoordeling: de patiënt wordt intraoperatief beoordeeld 10 minuten na het blok en elke 5 minuten. De definitieve beoordeling van de geschiktheid van het blok wordt 30 minuten na het blok uitgevoerd en er wordt een besluit genomen over de geschiktheid. De volgende beoordeling vindt twee uur en 30 minuten na tijd 0 plaats en gaat elk uur door tot volledig herstel van het blok in PACU en afdeling.

Beoogde follow-upduur: De patiënt wordt gevolgd tot volledig herstel van de spierkracht van de bovenste extremiteit.

Subsidiabiliteit Studiepopulatie: alle volwassen >18 jaar oude patiënten gepost voor AV-fistelvorming in de antecubitale fossa.

Inclusiecriteria:

• Leeftijd >18 jaar
• Patiënten die AV-fistelvorming ondergaan in de antecubitale fossa

Uitsluitingscriteria:

• Weigering van de patiënt
• Hemodynamisch instabiele patiënt
• Lokale infectie over de inbrengplaats
• Coagulopathie
• Bekende allergie voor lokale anesthetica.
• Grof abnormale anatomie
• Ernstige chronische luchtwegaandoening

Primaire uitkomst:

• Vereiste van aanvullende analgetica tijdens de operatie of blokkadefalen (conversie naar algehele anesthesie)

Secundaire uitkomst:

• Tijd van motorisch herstel van blokkade
• Percentage complicaties
• Vergelijking van de verandering in de diameter van de arteria brachialis bij de elleboog voor en na blokkade

Studiepopulatie:

Steekproefomvang De geschatte steekproefomvang is 120 (60 in elke groep). De schatting was gebaseerd op het in de literatuur gerapporteerde slagingspercentage (95%), waarbij de non-inferioriteitsmarge tussen supraclaviculaire en axillaire plexus-brachialisblokkade < 10% was. Het vermogen was ingesteld op 80% en de alfafout was ingesteld op 5%. De verdeelsleutel was 1:1. De software die wordt gebruikt voor de berekening van de steekproefomvang is de nMaster 2.0 rekenmachine voor de steekproefomvang.

Methode:

Patiënten worden voor een operatie op de operatiekamerlijst geplaatst. Er zal een geschikte populatie worden benaderd, volgens de criteria om in aanmerking te komen. Een toelichting op het onderzoek zal in begrijpelijke taal worden gegeven. De rechten van de patiënt worden aan de patiënt/familieleden uitgelegd. Geïnformeerde toestemming zal worden genomen op het toestemmingsformulier. Volgens het afdelingsschema en -protocol zal een aparte anesthesioloog de pre-anesthesiecontroles uitvoeren. Op de dag van de operatie krijgt de patiënt premedicatie volgens de standaard institutionele richtlijnen; de intraveneuze canule wordt op de afdeling ingebracht. Bij aankomst van de patiënten in de operatiekamer worden ASA-monitoren bevestigd (ECG, niet-invasieve bloeddruk en SpO2). De patiënt wordt gepositioneerd voor het blok en de grootste diameter van de arteria brachialis wordt geregistreerd met behulp van de echografie. Dit wordt gedaan voordat u probeert te blokkeren, aan het begin en einde van de operatie. Volgens het studieprotocol wordt de blokkade gegeven volgens randomisatie door een van de deskundige anesthesieconsulenten (anesthesist 1). De supraclaviculaire en axillaire blokkades worden voor alle patiënten aangekleed om te voorkomen dat de techniek wordt onthuld aan anesthesioloog 2 en de beoordelaars. Een onafhankelijke waarnemer zal alle timings en proceduredetails vastleggen. Aan het einde van de procedure wordt de patiënt overgeplaatst naar de PACU (Post-Anesthesia Care Unit).

Beoordeling van de blokkade: De blokbeoordeling start 10 minuten na het beëindigen van de blokkade (Tijd 0) en wordt elke 5 minuten herhaald tot de start van de operatie. Als de anesthesietoestand niet binnen 30 minuten na de blokkade wordt bereikt, wordt noodanalgesie of algehele anesthesie gegeven. Rescue-analgesie zal worden gegeven wanneer de blokkade onvolledig is (slechts één segment/zenuwdermatoom zal worden gespaard). Het zal bestaan ​​uit aliquots van 0,5 microgram/kg fentanyl, gevolgd door lokale infiltratie met 1% lidocaïne door de chirurg en paracetamol 15 mg/kg in dezelfde volgorde, de een na de ander als eerdere reddings-analgesie niet effectief is. Algemene anesthesie zal worden gegeven als er een volledige blokkade is (gedefinieerd als geen blokkade in meer dan één zenuw).

Beoordeling van de blokkade intraoperatief: De spierkracht wordt gecontroleerd door de patiënt te vragen zijn onderarm te buigen en te strekken en de duim en alle vingers te adducten, te abduceren en tegen te gaan. Motorblokkade van de musculocutane zenuw wordt gecontroleerd door elleboogflexie, nervus ulnaris door duimadductie, radiaal door duimabductie en medianuszenuw door duimoppositie. Het vermogen wordt beoordeeld op een driepuntsschaal: 0=geen blokkering, 1=parese en 2=verlamming. Terwijl sensorische blokkade zal worden beoordeeld op een andere driepuntsschaal met een koude test: 0 = geen blokkade, 1 = analgesie (kan aanraking voelen maar niet koud) en 2 = anesthesie (kan geen aanraking voelen).

Beoordeling van de blokkade postoperatief: De beoordeling begint twee uur en 30 minuten na tijd 0 en gaat elk uur door tot ontslag of volledig herstel van de blokkade.

Mogelijke complicaties:

• Pneumothorax
• Horner-syndroom
• Vaatpunctie en hematoom
• Diafragmatische verlamming
• Lokale anesthesie systematische toxiciteit (LAST)
• Langdurig blokherstel

Probleemoplossen:

Pneumothorax: Vanwege de nabijheid van het borstvlies tot de brachiale plexus ter hoogte van het sleutelbeen, kan de top van de long beschadigd raken. Het is een zeldzame complicatie; pneumothorax was een vaker voorkomende complicatie van het supraclaviculaire blok vóór gebruik van echografie, met een gerapporteerde incidentie van 0,6% tot 6,1%. Het te allen tijde zichtbaar houden van de naaldpunt tijdens het opvoeren van de naald is van cruciaal belang tijdens het uitvoeren van een US-geleid blok. Een dringende thoraxfoto (CXR) zal worden aangevraagd als het borstvlies is doorboord en er zal aanvullende zuurstof worden toegediend. Een algemeen chirurg brengt onder plaatselijke verdoving een thoraxslang in en sluit deze aan op afzuiging met een negatieve druk van 20 cm H2O. Een herhaalde CXR zal worden gedaan om de juiste positie van de thoraxslang en heruitzetting van de long te bevestigen. De thoraxslang wordt een paar dagen later verwijderd als de symptomen zijn verdwenen.

Het syndroom van Horner kan overeenkomen met de diffusie van lokale anesthetica in prevertebrale ruimten, waarbij uiteindelijk de sympathische zenuwen betrokken zijn en communiceren met cervicale zenuwstammen. Het is het gevolg van verlamming van de ipsilaterale sympathische cervicale keten (ganglion stellatum) veroorzaakt door chirurgie, medicijnen (voornamelijk hoge concentraties lokale anesthetica), lokale compressie (hematoom of tumor) of onvoldoende peri-operatieve positionering van de patiënt. Het verschijnt na het blok met een specifieke triade (ptosis, miosis en exophthalmus) en verdwijnt snel zonder enige gevolgen. Het syndroom van Horner kan worden beschreven als een onaangename bijwerking omdat het geen klinische gevolgen heeft en als het optreedt, moeten patiënten worden gerustgesteld en nauwlettend worden gecontroleerd.

Vaatpunctie en hematoom: deze komen niet vaak voor bij ultrasone begeleiding. Bloedingen kunnen zo nodig onder controle worden gehouden door druk, conservatieve behandeling en chirurgische exploratie. Vooral als zich een hematoom vormt, moet dit onmiddellijk worden verwijderd. Uitgebreide kennis van anatomie en vaardigheden is cruciaal om zenuwbeschadigingen te voorkomen, dus de blokkades zullen worden uitgevoerd door experts en onder leiding van de VS in dit onderzoek.

Diafragmatische verlamming: de nervus phrenicus ligt voor de voorste scalenusspier en lokaal anestheticum geïnjecteerd rond het proximale, dwz interscalene, deel van de plexus kan daarom gemakkelijk de nervus phrenicus aantasten. De behandeling is conservatief en verdwijnt meestal binnen enkele dagen tot weken. Echografie werd gekozen om diafragmatische beweging aan te tonen, omdat het betrouwbaar de paradoxale beweging van het diafragma in geval van verlamming laat zien.

LAATSTE: Het komt zelden voor omdat de blokkades meestal door de VS worden geleid en medicijnen worden gegeven in kleinere hoeveelheden dan de toxische niveaus en worden gegeven met frequente aspiraties om injectie in bloedvaten te voorkomen.

De volgende acties zullen worden ondernomen bij het beheersen van lokale anesthetische toxiciteit:

• Stop de injectie met plaatselijke verdoving.
• Stel basislevensondersteuning in en roep om hulp.
• Beveilig de luchtweg, beadem met 100% zuurstof en krijg intraveneuze toegang.
• Aanvallen kunnen worden behandeld met een benzodiazepine of anesthesie-inductiemiddel.
• Als er een hartstilstand is opgetreden, begin dan met geavanceerde levensondersteuning.
• Merk op dat aritmieën vaak refractair zijn en dat reanimatie moet worden verlengd.
• Behandeling met IntraLipid: Een aanvangsdosis van 20% lipide-emulsie van 1,5 ml/kg of een bolus van 100 ml kan in enkele minuten worden toegediend. Dit kan na 5 minuten twee of meer keer worden herhaald voor aanhoudende hemodynamische instabiliteit. De bolus(sen) moeten onmiddellijk gevolgd worden door een continu infuus van 0,25-0,5 ml/kg/min. De infusie moet minimaal 10 minuten lopen nadat de hemodynamische stabiliteit is hersteld. Er zijn echter gedocumenteerde meldingen van terugkerende systemische toxiciteit, zelfs daarna. Om deze reden moeten patiënten gedurende ten minste 12 uur worden opgenomen voor observatie en aanvullende doses intralipid indien nodig voor reboundsymptomen of hemodynamische compromissen.

Langdurig blokherstel: dit wordt niet verwacht omdat de geïnjecteerde medicatie is gefixeerd en de medicijnen onder echografisch zicht rond zenuwen worden geïnjecteerd. Als het zich voordoet, wordt een periode van 24 uur gegeven voor observatie. En als het nog steeds niet herstelt, wordt neurologisch advies ingewonnen.

Gegevensverzameling:

Deze prospectieve studie zou de verzameling van de volgende patiëntspecifieke gegevens met zich meebrengen:

Demografische gegevens: leeftijd, geslacht, ASA-classificatie, comorbiditeit, chirurgie

Labgegevens: Routinematige bloedonderzoeken zoals volledig bloedbeeld en stollingsprofiel.

Anesthesie en blokdetails: type luchtwegapparaat, hemodynamisch, blokdetails: bloknaam, normale/abnormale anatomie, geïnjecteerde lokale anesthetica; reddingsanalgetica nodig, motorische beoordeling en complicaties 30 minuten na aankomst en vóór ontslag uit de PACU, postoperatief op afdeling elk uur tot herstel van de spierkracht en na ontslag thuis op dag 2 en 5.

Een toegewezen mede-onderzoeker voert de geregistreerde patiëntgegevens met een code en zonder naam in de met een wachtwoord beveiligde hoofdkaart in.