Надключичная блокада по сравнению с подмышечной блокадой для создания артериовенозной (АВ) фистулы (CUGSCAB)

Введение Создание а/в фистулы обычно выполняется в локтевой ямке под регионарной анестезией. Общая анестезия связана с увеличением кардиореспираторных осложнений у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Таким образом, у таких пациентов РА, такой как блокада плечевого сплетения (БПС), предпочтительнее для создания АВФ. В этом исследовании будет проведено сравнение между двумя хорошо зарекомендовавшими себя и часто используемыми доступами блокады плечевого сплетения: надключичным и подмышечным.

Надключичная блокада является одним из нескольких доступов, используемых для блокады плечевого сплетения. Блокада проводится на уровне стволов плечевого сплетения, где практически вся сенсорная, двигательная и симпатическая иннервация верхней конечности осуществляется всего тремя нервными структурами, ограниченными очень небольшой площадью поверхности. Показаниями к надключичной блокаде являются операции на локтях, предплечьях и кистях.

Техника подмышечной блокады относительно проста в применении и проста в выполнении и может быть связана с меньшим риском осложнений, чем надключичная блокада. Надключичный доступ имеет несколько более широкую зону охвата и предположительно более высокую частоту осложнений по сравнению с подмышечным доступом при выполнении традиционным доступом без ультразвукового контроля. Использование УЗИ должно снизить частоту осложнений для обоих блоков. Ни одно рандомизированное контрольное исследование не сравнило эффективность обоих блоков для создания атриовентрикулярной фистулы с ультразвуковым контролем. Это исследование направлено на определение лучшей техники анестезии для создания атриовентрикулярной фистулы с точки зрения эффективности анестезии, осложнений и восстановления.

Метод

Тип исследования: Рандомизированное, контролируемое, слепое исследование не меньшей эффективности с двумя параллельными группами.

Ослепление: наблюдатель, анестезиолог 2 и аналитик данных будут ослеплены. Но и пациент, и исполнитель блоков будут знать группу блоков.

Рандомизация: статистик создаст последовательность рандомизации блоков, и файл будет передан главному исследователю. Доступ к файлу будет осуществляться во время рандомизации, а групповое распределение будет получено и передано исполнителю блока (анестезиологу 1). Остальные будут надежно храниться у главного исследователя. Пациенты будут рандомизированы в группы А (блокада надключичного нерва) и В (блокада подмышечного нерва). Последовательность рандомизации будет храниться в защищенном паролем файле.

Пересечение: нет данных. Продолжительность исследования: проспективно в течение 18-24 месяцев, в зависимости от частоты набора случаев.

Количество групп: 2 Размер выборки: 120 случаев, по 60 в каждой группе. Оценка: пациент будет оцениваться интраоперационно через 10 минут после блокады и каждые 5 минут. Окончательная оценка адекватности блока будет сделана через 30 минут после блокировки, и будет принято решение о адекватности. Следующая оценка будет через два часа 30 минут после времени 0 и будет продолжаться каждый час до полного восстановления блокады в PACU и отделении.

Целевая продолжительность наблюдения: Пациент будет наблюдаться до полного восстановления мышечной силы верхней конечности.

Популяция исследования, отвечающая требованиям: все взрослые пациенты старше 18 лет, направленные на создание атриовентрикулярной фистулы в локтевой ямке.

Критерии включения:

• Возраст >18 лет
• Пациенты, перенесшие формирование атриовентрикулярной фистулы в локтевой ямке

Критерий исключения:

• Отказ пациента
• Гемодинамически нестабильный пациент
• Местная инфекция над местом введения
• Коагулопатия
• Известная аллергия на местные анестетики.
• Грубо ненормальная анатомия
• Тяжелое хроническое заболевание дыхательных путей

Основной результат:

• Требование дополнительных анальгетиков во время операции или недостаточность блокады (переход на общую анестезию)

Вторичный результат:

• Время восстановления моторики блока
• Частота осложнений
• Сравнение изменения диаметра плечевой артерии в локтевом суставе до и после блокады

Исследуемая популяция:

Размер выборки Расчетный размер выборки составляет 120 человек (по 60 в каждой группе). Оценка была основана на частоте успеха, о которой сообщалось в литературе (95%), граница не меньшей эффективности между надключичной и подмышечной блокадой плечевого сплетения составляла <10%. Мощность была установлена ​​на 80%, а альфа-ошибка была установлена ​​на 5%. Соотношение распределения было 1:1. Программное обеспечение, используемое для расчета размера выборки, представляет собой калькулятор размера выборки nMaster 2.0.

Метод:

Пациенты будут размещены для операции в списке операционной. Будет выбрана соответствующая группа населения в соответствии с критериями приемлемости. Объяснение исследования будет сделано на понятном языке. Права пациента будут разъяснены пациенту/родственникам. Информированное согласие будет указано в форме согласия. В соответствии с графиком и протоколом отделения, отдельный анестезиолог будет проводить преданестезиологические осмотры. В день операции пациенту будет проведена премедикация в соответствии со стандартными руководящими принципами учреждения; внутривенная канюля будет вставлена ​​в палате. По прибытии пациентов в операционную будут подключены мониторы ASA (ЭКГ, неинвазивное артериальное давление и SpO2). Пациент будет уложен для блока, и с помощью УЗИ будет зарегистрирован наибольший диаметр плечевой артерии. Это будет сделано перед попыткой блокады, в начале и в конце операции. В соответствии с протоколом исследования блок будет назначен в соответствии с рандомизацией одним из опытных консультантов по анестезии (анестезиолог 1). Места надключичной и подмышечной блокады будут перевязаны для всех пациентов, чтобы избежать раскрытия техники анестезиологу 2 и экспертам. Независимый наблюдатель будет записывать все сроки и детали процедуры. По окончании процедуры пациента переводят в PACU (отделение посленаркозного ухода).

Оценка блока: Оценка блока начнется через 10 минут после завершения блока (время 0) и будет повторяться каждые 5 минут до начала операции. Если состояние анестезии не достигается в течение 30 минут после блокады, назначают спасательную анальгезию или общую анестезию. Когда блокада неполная (будет сохранен только один сегмент/нервный дерматом), будет назначена спасательная анальгезия. Он будет состоять из аликвот фентанила 0,5 мкг/кг с последующей местной инфильтрацией 1% лидокаином хирургом и парацетамолом 15 мг/кг в той же последовательности, один за другим, если предыдущая спасательная анальгезия неэффективна. Общая анестезия будет дана, если есть полная неудача блокады (определяемая как отсутствие блока более чем одного нерва).

Оценка блока во время операции: Силу мышц проверяют, попросив пациента согнуть и разогнуть предплечье, а также привести, отвести и противопоставить большой палец и все остальные пальцы. Двигательную блокаду мышечно-кожного нерва проверяют сгибанием в локтевом суставе, локтевого нерва — приведением большого пальца, лучевой — отведением большого пальца и срединного нерва — противопоставлением большого пальца. Сила будет оцениваться по трехбалльной шкале: 0 = отсутствие блокады, 1 = парез и 2 = паралич. В то время как сенсорная блокада будет оцениваться по другой трехбалльной шкале с холодовым тестом: 0 = нет блока, 1 = анальгезия (можно чувствовать прикосновение, но не холод) и 2 = анестезия (не может чувствовать прикосновение).

Оценка блока после операции: оценка начнется через два часа 30 минут после времени 0 и будет продолжаться каждый час до разрядки или полного восстановления блока.

Возможные осложнения:

• Пневмоторакс
• синдром Горнера
• Пункция сосудов и гематома
• Диафрагмальный паралич
• Систематическая токсичность местных анестетиков (ПОСЛЕДНЯЯ)
• Длительное восстановление блока

Поиск неисправностей:

Пневмоторакс: из-за близости плевры к плечевому сплетению на уровне ключицы верхушка легкого может быть повреждена. Это редкое осложнение; пневмоторакс был более частым осложнением надключичной блокады до использования ультразвука с зарегистрированной частотой от 0,6% до 6,1%. Поддержание видимости кончика иглы в течение всего времени продвижения иглы имеет решающее значение при выполнении блокады под контролем УЗИ. Если плевра проколота, будет запрошена срочная рентгенограмма грудной клетки (CXR), и будет доставлен дополнительный кислород. Общий хирург вставит плевральную дренажную трубку под местной анестезией и подключит к аспирации при отрицательном давлении 20 см H2O. Будет проведена повторная рентгенография, чтобы подтвердить правильное положение плевральной дренажной трубки и повторное расширение легкого. Дренажная трубка будет удалена через несколько дней после исчезновения симптомов.

Синдром Горнера может соответствовать диффузии местных анестетиков в превертебральные пространства, в конечном итоге вовлекая симпатические нервы и сообщаясь с шейными нервными стволами. Это происходит в результате паралича ипсилатеральной симпатической шейной цепи (звездчатого ганглия), вызванного хирургическим вмешательством, приемом лекарственных препаратов (главным образом высоких концентраций местных анестетиков), местной компрессией (гематомой или опухолью) или неправильным периоперационным положением пациента. Появляется после блокады специфической триадой (птоз, миоз, экзофтальм) и быстро исчезает без каких-либо последствий. Синдром Горнера можно охарактеризовать как неприятный побочный эффект, поскольку он не имеет клинических последствий, и если он возникает, пациенты должны быть успокоены и находиться под пристальным наблюдением.

Сосудистая пункция и гематома: они обычно не встречаются при ультразвуковом наблюдении. Кровотечение можно остановить давлением, консервативным лечением и хирургическим вмешательством, если это необходимо. Особенно если образовалась гематома, ее нужно срочно удалить. Всестороннее знание анатомии и навыки имеют решающее значение для предотвращения повреждений нервов, поэтому в этом исследовании блокады будут выполняться экспертами под контролем УЗИ.

Диафрагмальный паралич: диафрагмальный нерв лежит впереди передней лестничной мышцы, и местный анестетик, введенный вокруг проксимальной, т. е. межлестничной, части сплетения, может поэтому легко поражать диафрагмальный нерв. Лечение консервативное и обычно проходит в течение нескольких дней или недель. Ультразвуковое исследование было выбрано для демонстрации движения диафрагмы, поскольку оно достоверно показывает парадоксальное движение диафрагмы в случае паралича.

ПОСЛЕДНЯЯ: Это редко, так как блокады обычно проводятся под контролем УЗИ, а лекарства вводятся в меньших количествах, чем токсические уровни, и вводятся с частыми аспирациями, чтобы предотвратить инъекцию в кровеносные сосуды.

Следующие действия будут предприняты при управлении токсичностью местных анестетиков:

• Остановите инъекцию местного анестетика.
• Включите основные средства жизнеобеспечения и вызовите помощь.
• Обеспечьте проходимость дыхательных путей, вентилируйте 100% кислородом и получите внутривенный доступ.
• Приступы можно купировать бензодиазепинами или анестетиками для индукции.
• Если произошла остановка сердца, начните расширенную систему жизнеобеспечения.
• Обратите внимание, что аритмии часто рефрактерны, и реанимационные мероприятия должны быть продолжительными.
• Лечение с помощью IntraLipid: начальную дозу 20% липидной эмульсии в дозе 1,5 мл/кг или болюс 100 мл можно вводить в течение нескольких минут. Это можно повторить через 5 минут два или более раз при стойкой гемодинамической нестабильности. После введения болюса следует немедленно провести непрерывную инфузию со скоростью 0,25–0,5 мл/кг/мин. Инфузия должна продолжаться не менее 10 минут после восстановления гемодинамической стабильности. Однако есть задокументированные сообщения о рецидивирующей системной токсичности даже после этого. По этой причине пациенты должны быть госпитализированы не менее чем на 12 часов для наблюдения и дополнительных доз интралипидов по мере необходимости при симптомах рикошета или нарушении гемодинамики.

Длительное восстановление блокады: этого не ожидается, так как вводимое лекарство является фиксированным, и лекарства будут вводиться под ультразвуковым контролем вокруг нервов. Если это произойдет, будет предоставлен 24-часовой период для наблюдения. И если он все еще не выздоравливает, тогда будет искать неврологического совета.

Сбор данных:

Это проспективное исследование повлечет за собой сбор следующих данных о пациентах:

Демографические данные: возраст, пол, оценка ASA, сопутствующие заболевания, хирургическое вмешательство.

Лабораторные данные: рутинные исследования крови, такие как общий анализ крови и профиль коагуляции.

Детали анестезии и блока: тип устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, гемодинамика, детали блока: название блока, нормальная/аномальная анатомия, введенные местные анестетики; потребность в неотложных анальгетиках, оценка моторики и осложнений через 30 минут после прибытия и перед выпиской из палаты интенсивной терапии, после операции в палате каждый час до восстановления мышечной силы и после выписки дома на 2-й и 5-й день.

Один из назначенных соисследователей вводит записанные данные пациента с кодом и без имени в основную карту, защищенную паролем.