Bloc supraclaviculaire versus bloc axillaire pour la création de fistules artério-veineuses (AV) (CUGSCAB)

Introduction Une création de fistule AV est généralement réalisée au niveau de la fosse antécubitale sous anesthésie régionale. L'anesthésie générale est associée à une augmentation des complications cardiorespiratoires chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Ainsi, chez ces patients, la PR, telle qu'un bloc du plexus brachial (BPB), est favorisée pour la création de FAV. Dans cette étude, la comparaison entre deux approches bien établies et fréquemment utilisées du bloc du plexus brachial : supraclaviculaire et axillaire, sera comparée.

Le bloc supraclaviculaire est l'une des nombreuses approches utilisées pour le bloc du plexus brachial. Le bloc est réalisé au niveau des troncs du plexus brachial, où la quasi-totalité de l'innervation sensorielle, motrice et sympathique du membre supérieur est portée par seulement trois structures nerveuses confinées sur une très petite surface. Les indications du bloc supraclaviculaire comprennent les chirurgies du coude, de l'avant-bras et de la main.

La technique du bloc axillaire est relativement facile à aborder et simple à réaliser et peut être associée à un risque de complications plus faible que la BPB supraclaviculaire. Le sus-claviculaire a une zone de couverture légèrement plus large et un taux de complications supposé plus élevé par rapport à l'abord axillaire lorsqu'il est réalisé avec une approche traditionnelle sans guidage échographique. L'utilisation de l'échographie devrait réduire le taux de complications pour les deux blocs. Aucune étude de contrôle randomisée n'a comparé l'efficacité des deux blocs pour la création d'une fistule AV avec un guidage échographique. Cette étude vise à déterminer une meilleure technique d'anesthésie pour la création d'une fistule AV en termes d'efficacité de l'anesthésie, de complications et de récupération.

Méthode

Type d'étude : essai de non-infériorité randomisé, contrôlé, en aveugle avec un observateur, avec deux bras parallèles.

Insu : L'observateur, l'anesthésiste 2 et l'analyste de données seront en aveugle. Mais le patient et l'interprète du bloc connaîtront tous deux le groupe du bloc.

Randomisation : Le statisticien générera la séquence de randomisation du bloc et le dossier sera remis au chercheur principal. Le fichier sera consulté lors de la randomisation, et l'attribution du groupe sera obtenue et transmise à l'interprète du bloc (anesthésiste 1). Le reste sera conservé en toute sécurité avec le chercheur principal. Le patient sera randomisé dans les groupes A (bloc nerveux supraclaviculaire) et B (bloc nerveux axillaire). La séquence de randomisation sera verrouillée avec un fichier protégé par mot de passe.

Croisement : Néant Durée de l'étude : Prospective de 18 à 24 mois, selon le taux de recrutement des cas.

Nombre de groupes : 2 Taille de l'échantillon : 120 cas, 60 dans chaque groupe. Évaluation : Le patient sera évalué en peropératoire 10 minutes après le bloc et toutes les 5 minutes. L'évaluation finale de l'adéquation du bloc sera effectuée 30 minutes après le bloc, et une décision sera prise sur l'adéquation. La prochaine évaluation aura lieu deux heures et 30 minutes après l'heure 0 et se poursuivra toutes les heures jusqu'à la récupération complète du bloc dans la salle de réveil et le service.

Durée de suivi cible : Le patient sera suivi jusqu'à la récupération complète de la puissance musculaire du membre supérieur.

Population de l'étude d'éligibilité : tous les patients adultes de plus de 18 ans postés pour la création d'une fistule AV dans la fosse antécubitale.

Critère d'intégration:

• Âge >18 ans
• Patients subissant la création d'une fistule AV dans la fosse antécubitale

Critère d'exclusion:

• Refus du patient
• Patient hémodynamiquement instable
• Infection locale sur le site d'insertion
• Coagulopathie
• Allergie connue aux anesthésiques locaux.
• Anatomie grossièrement anormale
• Maladie chronique grave des voies respiratoires

Résultat primaire:

• Nécessité d'analgésiques supplémentaires en peropératoire ou échec du bloc (conversion en anesthésie générale)

Résultat secondaire :

• Temps de récupération motrice du bloc
• Taux de complications
• Comparaison de l'évolution du diamètre de l'artère brachiale au coude avant et après bloc

Population étudiée :

Taille de l'échantillon La taille estimée de l'échantillon est de 120 (60 dans chaque groupe). L'estimation était basée sur le taux de réussite rapporté dans la littérature (95 %), la marge de non-infériorité entre bloc sus-claviculaire et axillaire du plexus brachial étant < 10 %. La puissance a été fixée à 80 % et l'erreur alpha à 5 %. Le rapport d'attribution était de 1:1. Le logiciel utilisé pour le calcul de la taille de l'échantillon est le calculateur de taille d'échantillon nMaster 2.0.

Méthode:

Les patients seront affichés pour la chirurgie dans la liste de la salle d'opération. Une population appropriée, selon les critères d'admissibilité, sera approchée. Une explication de l'étude sera faite dans un langage compréhensif. Les droits du patient seront expliqués au patient/à ses proches. Le consentement éclairé sera pris sur le formulaire de consentement. Conformément à l'horaire et au protocole du service, un anesthésiste distinct effectuera les examens pré-anesthésiques. Le jour de la chirurgie, le patient sera prémédiqué conformément aux directives institutionnelles standard ; la canule intraveineuse sera insérée dans le service. À l'arrivée des patients au bloc opératoire, des moniteurs ASA seront attachés (ECG, pression artérielle non invasive et SpO2). Le patient sera positionné pour le bloc et le plus grand diamètre de l'artère brachiale sera enregistré à l'aide de l'échographie. Cela sera fait avant de tenter de bloquer, au début et à la fin de la chirurgie. Suivant le protocole de l'étude, le bloc sera donné selon la randomisation par l'un des consultants experts en anesthésie (anesthésiste 1). Les sites de bloc sus-claviculaire et axillaire seront habillés pour tous les patients afin d'éviter de divulguer la technique à l'anesthésiste 2 et aux évaluateurs. Un observateur indépendant enregistrera tous les horaires et les détails de la procédure. À la fin de la procédure, le patient sera transféré en PACU (unité de soins post-anesthésiques).

Évaluation du bloc : L'évaluation du bloc commencera 10 minutes après la fin du bloc (temps 0) et sera répétée toutes les 5 minutes jusqu'au début de l'intervention. Si l'état d'anesthésie n'est pas atteint dans les 30 minutes suivant le bloc, une analgésie de secours ou une anesthésie générale sera administrée. Une analgésie de secours sera donnée lorsque le bloc est incomplet (un seul dermatome segment/nerf sera épargné). Il consistera en des aliquotes de Fentanyl 0,5 mics/kg suivies d'une infiltration locale de Lidocaïne 1% par le chirurgien et de Paracétamol 15 mg/kg dans le même ordre, l'un après l'autre si l'analgésie de secours précédente n'est pas efficace. Une anesthésie générale sera administrée en cas d'échec complet du bloc (défini comme l'absence de bloc dans plus d'un nerf).

Évaluation du bloc en peropératoire : La puissance musculaire sera vérifiée en demandant au patient de fléchir et d'étendre son avant-bras et d'adduire, d'abduire et d'opposer le pouce et tous les doigts. Le blocage moteur du nerf musculo-cutané sera vérifié par la flexion du coude, le nerf ulnaire par l'adduction du pouce, le radial par l'abduction du pouce et le nerf médian par l'opposition du pouce. La puissance sera graduée sur une échelle à trois points : 0 = pas de bloc, 1 = parésie et 2 = paralysie. Alors que le blocage sensoriel sera évalué sur une autre échelle à trois points avec un test de froid : 0 = pas de blocage, 1 = analgésie (peut sentir le toucher mais pas le froid) et 2 = anesthésie (ne peut pas sentir le toucher).

Évaluation du bloc en postopératoire : L'évaluation commencera deux heures et demie après l'heure 0 et se poursuivra toutes les heures jusqu'à la sortie ou la guérison complète du bloc.

Complications possibles :

• Pneumothorax
• Syndrome de Horner
• Ponction vasculaire et Hématome
• Paralysie diaphragmatique
• Toxicité systématique des anesthésiques locaux (LAST)
• Récupération de bloc prolongée

Dépannage:

Pneumothorax : En raison de la proximité de la plèvre avec le plexus brachial au niveau de la clavicule, l'apex du poumon peut être endommagé. C'est une complication rare; le pneumothorax était une complication plus fréquente du bloc supraclaviculaire avant l'utilisation de l'échographie, avec une incidence rapportée de 0,6 % à 6,1 %. Le maintien de la visibilité de la pointe de l'aiguille à tout moment pendant l'avancement de l'aiguille est essentiel lors de l'exécution d'un bloc guidé par échographie., Une radiographie thoracique urgente (CXR) sera demandée si la plèvre est perforée, et de l'oxygène supplémentaire sera délivré. Un chirurgien généraliste insérera un drain thoracique sous anesthésie locale et se connectera à l'aspiration à une pression négative de 20 cm H2O. Une nouvelle CXR sera effectuée pour confirmer la position correcte du drain thoracique et la ré-expansion du poumon. Le drain thoracique sera retiré quelques jours plus tard lors de la résolution des symptômes.

Le syndrome de Horner peut correspondre à la diffusion d'anesthésiques locaux dans les espaces prévertébraux, impliquant finalement les nerfs sympathiques et communiquant avec les troncs nerveux cervicaux. Elle résulte d'une paralysie de la chaîne cervicale sympathique ipsilatérale (ganglion stellaire) causée par une intervention chirurgicale, des médicaments (principalement des concentrations élevées d'anesthésiques locaux), une compression locale (hématome ou tumeur) ou un positionnement périopératoire inadéquat du patient. Elle apparaît après le bloc avec une triade spécifique (ptosis, myosis et exophtalmie) et disparaît rapidement sans séquelle. Le syndrome de Horner peut être décrit comme un effet secondaire désagréable car il n'a pas de conséquences cliniques, et s'il survient, les patients doivent être rassurés et surveillés de près.

Ponction vasculaire et hématome : Ceux-ci ne sont pas couramment rencontrés avec le guidage échographique. Le saignement peut être contrôlé par la pression, un traitement conservateur et une exploration chirurgicale si nécessaire. Surtout si un hématome se forme, il doit être retiré rapidement. Une connaissance approfondie de l'anatomie et des compétences est cruciale pour éviter les lésions nerveuses, de sorte que les blocs seront effectués par des experts et guidés par les États-Unis dans cette étude.

Paralysie diaphragmatique : le nerf phrénique se trouve devant le muscle scalène antérieur, et un anesthésique local injecté autour de la partie proximale, c'est-à-dire interscalène, du plexus peut donc facilement affecter le nerf phrénique. Le traitement est conservateur et disparaît généralement en quelques jours à quelques semaines. L'échographie a été choisie pour démontrer le mouvement diaphragmatique car elle montre de manière fiable le mouvement paradoxal du diaphragme en cas de paralysie.

DERNIER : C'est rare car les blocs sont généralement guidés par l'échographie et les médicaments sont administrés en quantités inférieures aux niveaux toxiques et administrés avec des aspirations fréquentes pour empêcher l'injection dans les vaisseaux sanguins.

Les mesures suivantes seront prises lors de la gestion de la toxicité des anesthésiques locaux :

• Arrêtez l'injection d'anesthésique local.
• Instituer un système de réanimation de base et demander de l'aide.
• Sécurisez les voies respiratoires, ventilez avec 100 % d'oxygène et obtenez un accès intraveineux.
• Les convulsions peuvent être gérées avec une benzodiazépine ou un agent d'induction anesthésique.
• Si un arrêt cardiaque s'est produit, commencez la réanimation avancée.
• A noter que les arythmies sont souvent réfractaires, et la réanimation doit être prolongée.
• Traitement avec IntraLipid : Une dose initiale d'émulsion lipidique à 20% à 1,5 ml/kg ou un bolus de 100 ml peut être administré en quelques minutes. Cela peut être répété après 5 minutes deux fois ou plus en cas d'instabilité hémodynamique persistante. Le ou les bolus doivent être immédiatement suivis d'une perfusion continue à 0,25-0,5 ml/kg/min. La perfusion doit durer au moins 10 minutes après le retour de la stabilité hémodynamique. Cependant, il existe des rapports documentés de toxicité systémique récurrente même après cela. Pour cette raison, les patients doivent être hospitalisés pendant au moins 12 heures pour observation et doses supplémentaires d'intralipides si nécessaire en cas de symptômes de rebond ou de compromis hémodynamique.

Récupération de bloc prolongée : cela n'est pas prévu car le médicament injecté est fixe et les médicaments seront injectés sous vision échographique autour des nerfs. Si cela se produit, une période de 24 heures sera accordée pour l'observation. Et s'il ne récupère toujours pas, un avis neurologique sera demandé.

Collecte de données:

Cette étude prospective impliquerait la collecte des données suivantes spécifiques aux patients :

Données démographiques : âge, sexe, classification ASA, comorbidités, chirurgie

Données de laboratoire : examens sanguins de routine tels que la numération globulaire complète et le profil de coagulation.

Détails sur l'anesthésie et le bloc : type d'appareil respiratoire, hémodynamique, détails sur le bloc : nom du bloc, anatomie normale/anormale, anesthésiques locaux injectés ; antalgiques de secours nécessaires, évaluation motrice et complications à 30 minutes après l'arrivée et avant la sortie de l'unité de soins intensifs, en postopératoire dans le service toutes les heures jusqu'à la récupération de la puissance musculaire et après la sortie à domicile les jours 2 et 5.

Un co-investigateur désigné saisira les données patient enregistrées avec un code et sans nom dans le dossier principal protégé par mot de passe.