Supraclavicular versus Axillary Block valtimolaskimo (AV) fistelin luomiseen (CUGSCAB)

Johdanto AV-fisteli muodostetaan yleensä kyynärpääkuoppaan aluepuudutuksessa. Yleisanestesia liittyy lisääntyneisiin kardiorespiratorisiin komplikaatioihin potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. Näin ollen tällaisilla potilailla nivelreuma, kuten brachial plexus block (BPB), on suositeltava AVF:n luomisessa. Tässä tutkimuksessa verrataan kahta vakiintunutta ja usein käytettyä brachial plexus block -menetelmää: supraclavicular ja axillary.

Supraklavikulaarinen salpaus on yksi useista lähestymistavoista, joita käytetään brachial plexus blokkaaseen. Lohko suoritetaan brachial plexus runkojen tasolla, jossa lähes koko yläraajan sensorinen, motorinen ja sympaattinen hermotus kulkee vain kolmessa hermorakenteessa, jotka on rajoitettu hyvin pienelle pinta-alalle. Supraklavikulaarisen tukoksen indikaatioita ovat kyynärpään, kyynärvarren ja käsien leikkaukset.

Kainalalkkatekniikka on suhteellisen helppo lähestyä ja yksinkertainen suorittaa, ja se voi liittyä pienempään komplikaatioriskiin kuin supraclavicular BPB. Supraclavicularilla on hieman laajempi peittoalue ja oletettavasti suurempi komplikaatioiden määrä verrattuna kainaloon, kun se suoritetaan perinteisellä lähestymistavalla ilman ultraääniohjausta. Ultraäänen käytön pitäisi vähentää komplikaatioiden määrää molemmissa lohkoissa. Missään satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa ei ole verrattu molempien lohkojen tehokkuutta AV-fistelin luomiseen ultraääniohjaukseen. Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää parempi anestesiatekniikka AV-fistelin luomiseen anestesian tehokkuuden, komplikaatioiden ja toipumisen kannalta.

Menetelmä

Tutkimustyyppi: Satunnaistettu, kontrolloitu, tarkkailijasokkoutettu non-inferiority-koe, jossa on kaksi rinnakkaista haaraa.

Sokaisu: Tarkkailija, anestesialääkäri 2 ja data-analyytikko sokennetaan. Mutta potilas ja lohkon suorittaja tuntevat molemmat lohkoryhmän.

Satunnaistaminen: Tilastomies luo lohkosatunnaistussekvenssin ja tiedosto luovutetaan päätutkijalle. Tiedostoa tarkastellaan satunnaistamisen aikana, ja ryhmävaraus hankitaan ja välitetään lohkon suorittajalle (anestesiologi 1). Loput säilytetään turvallisesti päätutkijan luona. Potilas satunnaistetaan ryhmiin A (supraclavikulaarinen hermotukos) ja B (kainalohermotukos). Satunnaistusjärjestys pidetään lukittuna salasanalla suojatulla tiedostolla.

Crossover: Nolla Tutkimuksen kesto: 18-24 kuukautta, riippuen tapauksen rekrytointiasteesta.

Ryhmien lukumäärä: 2 Otoskoko: 120 tapausta, 60 kussakin ryhmässä. Arviointi: Potilas arvioidaan intraoperatiivisesti 10 minuutin kuluttua blokauksesta ja 5 minuutin välein. Lohkon riittävyyden lopullinen arviointi tehdään 30 minuuttia lohkon jälkeen ja päätös riittävyydestä. Seuraava arviointi on kaksi tuntia ja 30 minuuttia ajan 0 jälkeen, ja se jatkuu joka tunti, kunnes lohko on toipunut täydellisesti PACU:ssa ja osastolla.

Seurannan tavoitekesto: Potilasta seurataan, kunnes yläraajan lihasvoima on täysin palautunut.

Kelpoisuustutkimuksen populaatio: kaikki aikuiset yli 18-vuotiaat potilaat, joille on ilmoitettu AV-fistelin muodostumisesta kyynärpääkuoppaan.

Sisällyttämiskriteerit:

• Ikä > 18 vuotta
• Potilaat, joille tehdään AV-fisteli muodostumista kyynärpääkuoppaan

Poissulkemiskriteerit:

• Potilaan kieltäytyminen
• Hemodynaamisesti epävakaa potilas
• Paikallinen infektio asennuskohdan yli
• Koagulopatia
• Tunnettu allergia paikallispuudutuslääkkeille.
• Todella epänormaali anatomia
• Vaikea krooninen hengitysteiden sairaus

Ensisijainen tulos:

• Ylimääräisten analgeettien tarve leikkauksen aikana tai lohkon epäonnistuminen (muutos yleisanestesiaan)

Toissijainen tulos:

• Lohkon moottorin palautumisaika
• Komplikaatioiden määrä
• Harjavaltimon halkaisijan muutoksen vertailu kyynärpäässä ennen ja jälkeen lohkon

Tutkimuspopulaatio:

Otoskoko Arvioitu otoskoko on 120 (60 kussakin ryhmässä). Arvio perustui kirjallisuudessa raportoituun onnistumisprosenttiin (95 %), jolloin supraclavicular ja axillaar brachial plexus blockus välinen non-inferiority margin oli < 10 %. Teho asetettiin 80 %:iin ja alfavirhe 5 %:iin. Jakosuhde oli 1:1. Otoskoon laskentaan käytetty ohjelmisto on nMaster 2.0 näytekokolaskin.

Menetelmä:

Potilaat merkitään leikkaukseen leikkaussalista. Kelpoisuuskriteerien mukaista sopivaa väestöä lähestytään. Selvitys tutkimuksesta tehdään kattavalla kielellä. Potilaan oikeudet selitetään potilaalle/omaisille. Tietoinen suostumus otetaan suostumuslomakkeella. Osaston aikataulun ja protokollan mukaan erillinen anestesialääkäri tekee nukutusta edeltävät tarkastukset. Leikkauspäivänä potilaalle annetaan esilääkitys laitosten standardiohjeiden mukaisesti; suonensisäinen kanyyli asetetaan osastolle. Potilaiden saapuessa leikkaussaliin kiinnitetään ASA-monitorit (EKG, non-invasiivinen verenpaine ja SpO2). Potilas sijoitetaan lohkoon ja ultraäänen avulla tallennetaan suurin olkavarsivaltimon halkaisija. Tämä tehdään ennen estoa, leikkauksen alussa ja lopussa. Tutkimusprotokollan mukaisesti yksi anestesia-asiantuntija 1 (anestesiologi 1) antaa lohkon satunnaistuksen mukaisesti. Supraklavikulaariset ja kainalolohkot pukeutuvat kaikille potilaille, jotta vältytään paljastamasta tekniikkaa anestesialääkäri 2:lle ja arvioijille. Riippumaton tarkkailija tallentaa kaikki ajoitukset ja menettelyn yksityiskohdat. Toimenpiteen päätyttyä potilas siirretään PACU:hun (Post Anesthesia Care Unit).

Lohkon arviointi: Lohkon arviointi alkaa 10 minuutin kuluttua lohkon päättymisestä (aika 0) ja toistetaan 5 minuutin välein leikkauksen alkuun saakka. Jos anestesiatilaa ei saavuteta 30 minuutin sisällä blokauksesta, annetaan pelastuskipu- tai yleisanestesia. Pelastava analgesia annetaan, kun blokkaus on epätäydellinen (vain yksi segmentti/hermodermatomi säästyy). Se koostuu fentanyylin 0,5 mikronia/kg eristä, jonka jälkeen kirurgi infiltroi ​​paikallisesti 1-prosenttisella lidokaiinilla ja 15 mg/kg Parasetamolilla samassa järjestyksessä, yksi toisensa jälkeen, jos aiempi pelastuskipulääke ei ole tehokas. Yleisanestesia annetaan, jos täydellinen tukoksen epäonnistuminen (määritelty, kun ei ole tukoksia useammassa kuin yhdessä hermossa).

Lohkon arviointi leikkauksensisäisesti: Lihasvoimaa tarkistetaan pyytämällä potilasta koukistamaan ja ojentamaan kyynärvartta sekä adduktoimaan, sieppaamaan ja vastustamaan peukaloa ja kaikkia sormia. Lihas-kutaanisen hermon motorinen salpaus tarkistetaan kyynärpään taivutuksella, kyynärluuhermo peukalon adduktiolla, säteittäinen peukalon sieppauksella ja mediaanihermo peukalon oppositiolla. Teho arvostellaan kolmipisteasteikolla: 0 = ei tukosta, 1 = pareesi ja 2 = halvaus. Sensorinen salpaus arvioidaan toisella kolmipisteasteikolla kylmätestillä: 0 = ei tukos, 1 = analgesia (tuntuu kosketukseen, mutta ei kylmä) ja 2 = anestesia (ei tunne kosketusta).

Lohkon arviointi leikkauksen jälkeen: Arviointi alkaa kaksi tuntia 30 minuuttia ajan 0 jälkeen ja jatkuu joka tunti, kunnes lohko on kotiutettu tai täydellinen.

Mahdolliset komplikaatiot:

• Pneumothorax
• Hornerin oireyhtymä
• Verisuonipunktio ja hematooma
• Diafragman halvaus
• Paikallispuudutuksen systemaattinen toksisuus (LAST)
• Pitkittynyt lohkon palautuminen

Ongelmien karttoittaminen:

Pneumothorax: Koska keuhkopussi on lähellä olkapääpunotusta solisluun tasolla, keuhkojen kärki voi vaurioitua. Se on harvinainen komplikaatio; pneumotoraksi oli yleisempi supraklavikulaarisen tukoksen komplikaatio ennen ultraäänikäyttöä, ja sen raportoitu ilmaantuvuus oli 0,6–6,1 %. Neulan kärjen näkyvyyden säilyttäminen koko ajan neulan työntämisen aikana on tärkeää suoritettaessa USA:n ohjaamaa estoa., Kiireellistä rintakehän röntgenkuvausta (CXR) pyydetään, jos keuhkopussin puhkaisu tapahtuu, ja lisähappea toimitetaan. Yleiskirurgi asettaa rintaputken paikallispuudutuksessa ja liittää sen imuon 20 cm H2O:n alipaineella. Toistuva CXR tehdään rintaputken oikean asennon ja keuhkojen uudelleenlaajenemisen varmistamiseksi. Rintaputki poistetaan muutaman päivän kuluttua oireiden hävittyä.

Hornerin oireyhtymä voi vastata paikallispuudutusaineiden leviämistä prevertebraalisiin tiloihin, mikä lopulta koskee sympaattisia hermoja ja kommunikoi kohdunkaulan hermorunkojen kanssa. Se johtuu ipsilateraalisen sympaattisen kohdunkaulan ketjun (tähtiganglion) halvaantumisesta, joka johtuu leikkauksesta, lääkkeistä (pääasiassa suurista paikallispuudutusainepitoisuuksista), paikallisesta puristamisesta (hematooma tai kasvain) tai potilaan riittämättömästä perioperatiivisesta asennosta. Se ilmaantuu tietyn kolmikon (ptoosi, mioosi ja eksoftalmos) lohkon jälkeen ja häviää nopeasti ilman jälkiä. Hornerin oireyhtymää voidaan kuvata epämiellyttäväksi sivuvaikutukseksi, koska sillä ei ole kliinisiä seurauksia, ja jos se ilmenee, potilaita tulee rauhoittaa ja seurata tarkasti.

Verisuonipunktio ja hematooma: Näitä ei yleensä tavata ultraääniohjauksessa. Verenvuotoa voidaan hallita paineella, konservatiivisella hoidolla ja tarvittaessa kirurgisella tutkimuksella. Varsinkin jos hematooma muodostuu, se on poistettava viipymättä. Kattava anatomian tuntemus ja taidot ovat ratkaisevan tärkeitä hermovaurioiden välttämiseksi, joten tässä tutkimuksessa lohkot tekevät asiantuntijat ja USA:n ohjaama.

Diafragmaalinen halvaus: phrenic hermo on etummaisen skaalalihaksen edessä, ja paikallispuudutusaine ruiskutettuna plexuksen proksimaalisen, eli interskaleenin, osan ympärille voi siksi helposti vaikuttaa phrenihermoon. Hoito on konservatiivinen ja paranee yleensä muutamassa päivässä tai viikossa. Ultraäänitutkimus valittiin osoittamaan pallean liikettä, koska se osoittaa luotettavasti pallean paradoksaalisen liikkeen halvaantumisen yhteydessä.

VIIMEINEN: Se on harvinaista, koska lohkot ovat yleensä USA:n ohjaamia, ja lääkkeitä annetaan pienempiä määriä kuin myrkylliset tasot ja niitä annetaan usein pyrkien estämään injektointi verisuoniin.

Seuraavat toimenpiteet suoritetaan paikallispuudutuksen toksisuuden hallinnassa:

• Lopeta paikallispuudutusinjektio.
• Järjestä peruselinhoitoapua ja soita apua.
• Varmista hengitystiet, tuuleta 100 % hapella ja päästä suonensisäiseen sisään.
• Kohtauksia voidaan hallita bentsodiatsepiineilla tai anestesia-induktioaineella.
• Jos sydänpysähdys on tapahtunut, aloita edistynyt elämäntuki.
• Huomaa, että rytmihäiriöt ovat usein tulenkestäviä, ja elvytysaikaa tulee pidentää.
• Hoito IntraLipid-valmisteella: Alkuannos 20 % lipidiemulsiota 1,5 ml/kg tai 100 ml bolus voidaan antaa muutaman minuutin kuluessa. Tämä voidaan toistaa 5 minuutin kuluttua vähintään kaksi kertaa jatkuvan hemodynaamisen epävakauden vuoksi. Boluksen (bolusten) jälkeen tulee välittömästi seurata jatkuva infuusio 0,25-0,5 ml/kg/min. Infuusion tulee kestää vähintään 10 minuuttia hemodynaamisen stabiilisuuden palautumisen jälkeen. Toistuvasta systeemisestä toksisuudesta on kuitenkin dokumentoituja raportteja tämänkin jälkeen. Tästä syystä potilaat tulee ottaa vähintään 12 tunnin ajaksi tarkkailua varten ja lisäannoksia intralipidiä tarvittaessa rebound-oireiden tai hemodynaamisen häiriön vuoksi.

Pitkittynyt tukoksen palautuminen: Tätä ei odoteta, koska ruiskutettava lääke on kiinteä ja lääkkeet ruiskutetaan ultraääninäköön hermojen ympärille. Jos näin tapahtuu, annetaan 24 tunnin tarkkailuaika. Ja jos se ei vieläkään parane, niin neurologista neuvontaa pyydetään.

Tiedonkeruu:

Tämä prospektiivinen tutkimus sisältäisi seuraavien potilaskohtaisten tietojen keräämisen:

Väestötiedot: ikä, sukupuoli, ASA-luokitus, liitännäissairaudet, leikkaus

Laboratoriotiedot: Rutiininomaiset veritutkimukset, kuten täydellinen verenkuva ja hyytymisprofiili.

Anestesia ja lohkon tiedot: hengitystielaitteen tyyppi, hemodynaaminen, lohkon tiedot: lohkon nimi, normaali/epänormaali anatomia, ruiskutetut paikallispuudutusaineet; Tarvitaan pelastuskipulääkkeet, motoriikkaarviointi ja komplikaatiot 30 minuuttia saapumisen jälkeen ja ennen PACU:sta kotiutumista, leikkauksen jälkeen osastolla tunnin välein lihasvoiman palautumiseen asti ja kotiutuksen jälkeen päivänä 2 ja 5.

Yksi määrätty apututkija syöttää tallennetut potilastiedot koodilla ja ilman nimeä salasanasuojattuun päätaulukkoon.