Supraklavikulær versus aksillær blokk for arteriovenøs (AV) fisteldannelse (CUGSCAB)

Innledning En AV-fistel opprettes vanligvis ved antecubital fossa under regional anestesi. Generell anestesi er assosiert med økte kardiorespiratoriske komplikasjoner hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet. Hos slike pasienter er RA, slik som en brachial plexus block (BPB), foretrukket for AVF-oppretting. I denne studien vil sammenligning mellom to veletablerte og ofte brukte tilnærminger av brachial plexus blokkering: supraklavikulær og aksillær, bli sammenlignet.

Den supraklavikulære blokken er en av flere tilnærminger som brukes for plexus brachialis blokken. Blokken utføres på nivå med plexus brachialis trunks, hvor nesten hele den sensoriske, motoriske og sympatiske innerveringen av øvre ekstremitet bæres i bare tre nervestrukturer begrenset til et veldig lite overflateareal. Indikasjoner for supraklavikulær blokkering inkluderer albue-, underarm- og håndoperasjoner.

Aksillærblokkeringsteknikken er relativt enkel å nærme seg og enkel å utføre og kan være assosiert med lavere risiko for komplikasjoner enn supraklavikulær BPB. Den supraklavikulære har et litt bredere dekningsområde og en antatt høyere frekvens av komplikasjoner sammenlignet med den aksillære tilnærmingen når den utføres med en tradisjonell tilnærming uten ultralydveiledning. Bruk av ultralyd bør redusere frekvensen av komplikasjoner for begge blokkene. Ingen randomisert kontrollstudie har sammenlignet effekten av begge blokkene for dannelse av AV-fistel med ultralydveiledning. Denne studien tar sikte på å bestemme en bedre anestesiteknikk for dannelse av AV-fistel når det gjelder anestesieffektivitet, komplikasjoner og restitusjon.

Metode

Studietype: Randomisert, kontrollert, observatørblindet non-inferioritetsforsøk, med to parallelle armer.

Blinding: Observatøren, anestesilege 2 og dataanalytiker vil bli blindet. Men pasienten og blokkutøveren vil begge kjenne blokkgruppen.

Randomisering: Statistikeren vil generere blokkrandomiseringssekvensen, og filen vil bli overlevert til hovedetterforskeren. Filen vil bli åpnet under randomisering, og gruppetildeling vil bli innhentet og formidlet til blokkutøveren (anestesilege 1). Resten vil oppbevares trygt hos hovedetterforskeren. Pasienten vil bli randomisert i gruppe A (supraclavikulær nerveblokk) og B (aksillær nerveblokk). Randomiseringssekvensen vil holdes låst med en passordbeskyttet fil.

Crossover: Null Studievarighet: Prospektiv for 18-24 måneder, avhengig av rekrutteringsgraden.

Antall grupper: 2 Prøvestørrelse: 120 saker, 60 i hver gruppe. Vurdering: Pasienten vil bli vurdert intraoperativt 10 minutter etter blokkeringen og hvert 5. minutt. Sluttvurdering av blokkadekvitet vil bli gjort 30 minutter etter blokkering, og det vil bli tatt stilling til tilstrekkelighet. Neste vurdering vil være to timer og 30 minutter etter tid 0 og vil fortsette hver time til fullstendig gjenoppretting av blokken i PACU og avdeling.

Mål for oppfølgingsvarighet: Pasienten vil bli fulgt til fullstendig gjenoppretting av muskelkraften i overekstremiteten.

Kvalifikasjonsstudiepopulasjon: alle voksne>18 år gamle pasienter postet for å lage AV fistel i antecubital fossa.

Inklusjonskriterier:

• Alder >18 år
• Pasienter som gjennomgår AV-fistelskaping i antecubital fossa

Ekskluderingskriterier:

• Pasientavslag
• Hemodynamisk ustabil pasient
• Lokal infeksjon over innsettingsstedet
• Koagulopati
• Kjent allergi mot lokalbedøvende medisiner.
• Grovt unormal anatomi
• Alvorlig kronisk luftveissykdom

Primært resultat:

• Behov for ekstra smertestillende midler intraoperativt eller blokkeringssvikt (konvertering til generell anestesi)

Sekundært resultat:

• Tidspunkt for motorgjenoppretting av blokk
• Hyppighet av komplikasjoner
• Sammenligning av endring i brachialis arteriediameter ved albuen før og etter blokkering

Studiepopulasjon:

Utvalgsstørrelse Den estimerte prøvestørrelsen er 120 (60 i hver gruppe). Estimatet var basert på suksessraten rapportert i litteraturen (95 %), non-inferioritetsmarginen mellom supraklavikulær og aksillær plexus brachialis blokk til å være < 10 %. Effekten ble satt til 80 %, og alfafeilen ble satt til 5 %. Tildelingsforholdet var 1:1. Programvaren som brukes for beregning av prøvestørrelse er nMaster 2.0 prøvestørrelseskalkulator.

Metode:

Pasienter vil bli lagt ut for operasjon i operasjonsromslisten. En passende populasjon, i henhold til kvalifikasjonskriteriene, vil bli kontaktet. En forklaring av studien vil bli gjort på et utfyllende språk. Pasientens rettigheter vil bli forklart til pasient/pårørende. Informert samtykke vil bli tatt på samtykkeskjemaet. I henhold til avdelingens tidsplan og protokoll vil en egen anestesilege gjøre de før-anestetiske kontrollene. På operasjonsdagen vil pasienten bli premedisinert i henhold til standard institusjonelle retningslinjer; intravenøs kanyle legges inn på avdelingen. Ved ankomst av pasienter til operasjonsstuen vil ASA-monitorer festes (EKG, ikke-invasivt blodtrykk og SpO2). Pasienten vil bli posisjonert for blokken, og den største brachialisarteriediameteren vil bli registrert ved hjelp av ultralyd. Dette vil bli gjort før blokkering forsøkes, ved starten og slutten av operasjonen. Etter studieprotokollen vil blokken bli gitt i henhold til randomisering av en av de sakkyndige anestesikonsulentene (anestesilege 1). De supraklavikulære og aksillære blokkene vil bli kledd for alle pasienter for å unngå å avsløre teknikken til anestesilege 2 og bedømmerne. En uavhengig observatør vil registrere alle tidspunkter og prosedyredetaljer. På slutten av prosedyren vil pasienten bli flyttet til PACU (Post-Anesthesia Care Unit).

Vurdering av blokken: Blokkevurderingen vil starte etter 10 minutter etter fullføring av blokken (Tid 0) og gjentas hvert 5. minutt frem til operasjonsstart. Hvis anestesitilstanden ikke oppnås innen 30 minutter etter blokkeringen, gis redningsanalgesi eller generell anestesi. Redningsanalgesi vil bli gitt når blokkeringen er ufullstendig (kun ett segment/nervedermatom vil bli spart). Den vil bestå av Fentanyl 0,5 mics/kg alikvoter etterfulgt av lokal infiltrasjon med 1 % lidokain av kirurgen og Paracetamol 15 mg/kg i samme sekvens, etter hverandre hvis tidligere redningsanalgesi ikke er effektiv. Generell anestesi vil bli gitt hvis det er fullstendig blokkeringssvikt (definert som ingen blokkering i mer enn én nerve).

Vurdering av blokken intraoperativt: Muskelkraften vil bli sjekket ved å be pasienten bøye og forlenge underarmen og adduktere, abducere og motsette tommelen og alle fingrene. Motorisk blokade av muskulokutan nerve vil bli kontrollert ved albuefleksjon, ulnar nerve for tommel adduksjon, radial for tommel abduksjon og median nerve for tommel opposisjon. Kraften vil bli gradert på en trepunktsskala: 0=ingen blokkering, 1=parese og 2=lammelse. Mens sensorisk blokade vil bli vurdert på en annen trepunktsskala med en kuldetest: 0=ingen blokkering, 1=analgesi (kan føle berøring, men ikke kald), og 2=anestesi (kan ikke føle berøring).

Vurdering av blokken postoperativt: Vurderingen starter to timer og 30 minutter etter tid 0 og vil fortsette hver time til utskrivning eller fullstendig gjenoppretting av blokken.

Mulige komplikasjoner:

• Pneumotoraks
• Horners syndrom
• Vaskulær punktering og hematom
• Diafragmatisk lammelse
• Lokalbedøvelse systematisk toksisitet (SISTE)
• Langvarig blokkgjenoppretting

Feilsøking:

Pneumothorax: På grunn av pleuraens nærhet til plexus brachialis på kragebenets nivå, kan lungens apex bli skadet. Det er en sjelden komplikasjon; pneumothorax var en hyppigere komplikasjon av supraklavikulær blokkering før ultralydbruk, med en rapportert forekomst på 0,6 % til 6,1 %. Å opprettholde nålespissens synlighet til enhver tid under nålens fremføring er avgjørende når du utfører USA-veiledet blokkering., Et presserende røntgenbilde av thorax (CXR) vil bli bedt om hvis pleura er punktert, og ekstra oksygen vil bli levert. En generell kirurg vil sette inn et brystrør under lokalbedøvelse og koble til sug ved et undertrykk på 20 cm H2O. En gjentatt CXR vil bli gjort for å bekrefte riktig posisjon av brystrøret og re-ekspansjon av lungen. Brystslangen vil bli fjernet noen dager senere når symptomene er opphørt.

Horners syndrom kan tilsvare diffusjon av lokalbedøvelse i prevertebrale rom, som til slutt involverer de sympatiske nervene og kommuniserer med cervikale nervestammer. Det skyldes lammelse av den ipsilaterale sympatiske cervikalkjeden (stellat ganglion) forårsaket av kirurgi, medikamenter (hovedsakelig høye konsentrasjoner av lokalbedøvelse), lokal kompresjon (hematom eller svulst) eller utilstrekkelig perioperativ posisjonering av pasienten. Det vises etter blokkeringen med en spesifikk triade (ptose, miose og exophthalmos) og forsvinner raskt uten noen følgetilstander. Horners syndrom kan beskrives som en ubehagelig bivirkning fordi det ikke har noen kliniske konsekvenser, og dersom det oppstår bør pasientene beroliges og overvåkes nøye.

Vaskulær punktering og hematom: Disse er ikke vanlig med ultralydveiledning. Blødning kan kontrolleres med trykk, konservativ behandling og kirurgisk utforskning om nødvendig. Spesielt hvis det dannes et hematom, bør det fjernes umiddelbart. Omfattende kunnskap om anatomi og ferdigheter er avgjørende for å unngå nerveskader, så blokkeringene vil bli utført av eksperter og USA-veiledet i denne studien.

Diafragmatisk lammelse: phrenic nerve ligger foran den fremre scalene muskelen, og lokalbedøvelse injisert rundt den proksimale, dvs. interscalene, en del av plexus kan derfor lett påvirke phrenic nerve. Behandlingen er konservativ og går vanligvis over i løpet av noen dager til uker. Ultrasonografi ble valgt for å demonstrere diafragmatisk bevegelse, da den på en pålitelig måte viser den paradoksale bevegelsen av diafragma ved lammelse.

SISTE: Det er sjeldent da blokkene vanligvis er amerikansk-veiledet, og legemidler gis i mindre mengder enn de toksiske nivåene og gis med hyppige aspirasjoner for å forhindre injeksjon i blodårene.

Følgende tiltak vil bli iverksatt ved behandling av lokalbedøvelsestoksisitet:

• Stopp lokalbedøvelsesinjeksjonen.
• Institutt grunnleggende livsstøtte og ring etter hjelp.
• Sikre luftveiene, ventiler med 100 % oksygen og få intravenøs tilgang.
• Anfall kan behandles med et benzodiazepin eller anestesimiddel.
• Hvis en hjertestans har oppstått, start avansert livstøtte.
• Merk at arytmier ofte er refraktære, og gjenoppliving bør forlenges.
• Behandling med IntraLipid: En startdose på 20 % lipidemulsjon på 1,5 ml/kg eller en 100 ml bolus kan administreres over noen få minutter. Dette kan gjentas etter 5 minutter to eller flere ganger for vedvarende hemodynamisk ustabilitet. Bolusen(e) bør umiddelbart etterfølges av en kontinuerlig infusjon med 0,25-0,5 ml/kg/min. Infusjonen bør pågå i minimum 10 minutter etter at den hemodynamiske stabiliteten er tilbake. Det er imidlertid dokumentert rapporter om tilbakevendende systemisk toksisitet også etter dette. Av denne grunn bør pasienter legges inn i minst 12 timer for observasjon og ytterligere doser av intralipid etter behov for rebound-symptomer eller hemodynamisk kompromittering.

Forlenget blokkrestitusjon: Dette forventes ikke da medisinen som injiseres er fikset, og stoffene vil bli injisert under ultralydsyn rundt nerver. Hvis det skjer, vil det bli gitt 24 timers observasjonsperiode. Og hvis den fortsatt ikke blir frisk, vil nevrologiske råd bli søkt.

Datainnsamling:

Denne prospektive studien vil innebære innsamling av følgende pasientspesifikke data:

Demografiske data: Alder, kjønn, ASA-gradering, komorbiditeter, kirurgi

Laboratoriedata: Rutinemessige blodundersøkelser som fullstendig blodtelling og koagulasjonsprofil.

Anestesi og blokkdetaljer: Type luftveisapparat, hemodynamisk, blokkdetaljer: blokknavn, normal/unormal anatomi, lokalbedøvelse injisert; nødvendig rednings-analgetika, motorisk vurdering og komplikasjoner 30 minutter etter ankomst og før utskrivning fra PACU, postoperativt på avdeling hver time til muskelkraftgjenoppretting og etter utskrivning hjemme dag 2 og 5.

En tildelt medetterforsker vil legge inn de registrerte pasientdataene med en kode og uten navn i det passordbeskyttede hoveddiagrammet.