Blokada nadobojczykowa kontra blokada pachowa do tworzenia przetoki tętniczo-żylnej (AV). (CUGSCAB)

Wprowadzenie Przetokę AV wykonuje się zazwyczaj w dole łokciowym w znieczuleniu regionalnym. Znieczulenie ogólne wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań krążeniowo-oddechowych u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Tak więc u takich pacjentów RA, takie jak blokada splotu ramiennego (BPB), jest preferowana do tworzenia AVF. W niniejszej pracy porównane zostaną dwa ugruntowane i często stosowane sposoby blokowania splotu ramiennego: nadobojczykowy i pachowy.

Blok nadobojczykowy jest jednym z kilku podejść stosowanych do blokady splotu ramiennego. Blokadę wykonuje się na poziomie pni splotu ramiennego, gdzie prawie całe unerwienie czuciowe, ruchowe i współczulne kończyny górnej jest prowadzone w zaledwie trzech strukturach nerwowych ograniczonych do bardzo małej powierzchni. Wskazaniami do blokady nadobojczykowej są operacje łokcia, przedramienia i ręki.

Technika blokady pachowej jest stosunkowo łatwa do wykonania i wykonania oraz może wiązać się z mniejszym ryzykiem powikłań niż nadobojczykowa BPB. Nadobojczykowy ma nieco większy obszar pokrycia i rzekomo wyższy odsetek powikłań w porównaniu z dostępem pachowym, gdy jest wykonywany z dostępu tradycyjnego bez kontroli USG. Zastosowanie USG powinno zmniejszyć częstość powikłań w przypadku obu blokad. Żadne randomizowane badanie kontrolne nie porównywało skuteczności obu blokad w tworzeniu przetoki AV z kontrolą USG. Niniejsze badanie ma na celu określenie lepszej techniki znieczulenia do tworzenia przetok AV pod względem skuteczności znieczulenia, powikłań i powrotu do zdrowia.

metoda

Rodzaj badania: Randomizowana, kontrolowana, zaślepiona przez obserwatora próba równoważności, z dwoma równoległymi ramionami.

Oślepienie: Obserwator, anestezjolog 2 i analityk danych zostaną oślepieni. Ale zarówno pacjent, jak i osoba wykonująca blok będą znali grupę bloków.

Randomizacja: Statystyk wygeneruje sekwencję randomizacji bloków, a plik zostanie przekazany głównemu badaczowi. Plik zostanie udostępniony podczas randomizacji, a przydział do grupy zostanie uzyskany i przekazany do wykonawcy bloku (Anestezjolog 1). Pozostałe będą bezpiecznie przechowywane u głównego badacza. Pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy A (blokada nerwu nadobojczykowego) i B (blokada nerwu pachowego). Sekwencja losowania będzie zablokowana za pomocą pliku chronionego hasłem.

Crossover: Zero Czas trwania badania: Prospektywnie przez 18-24 miesięcy, w zależności od wskaźnika rekrutacji przypadków.

Liczba grup: 2 Wielkość próby: 120 przypadków, po 60 w każdej grupie. Ocena: Pacjent będzie oceniany śródoperacyjnie po 10 minutach od blokady i co 5 minut. Ostateczna ocena adekwatności bloku zostanie przeprowadzona 30 minut po bloku i zostanie podjęta decyzja o adekwatności. Następna ocena będzie miała miejsce dwie godziny i 30 minut po godzinie 0 i będzie kontynuowana co godzinę, aż do całkowitego ustąpienia blokady w PACU i na oddziale.

Docelowy czas obserwacji: Pacjent będzie obserwowany do całkowitego przywrócenia siły mięśniowej kończyny górnej.

Kwalifikowalność Populacja badana: wszyscy pacjenci w wieku powyżej 18 lat skierowani na utworzenie przetoki AV w dole łokciowym.

Kryteria przyjęcia:

• Wiek >18 lat
• Pacjenci poddawani tworzeniu przetoki AV w dole łokciowym

Kryteria wyłączenia:

• Odmowa pacjenta
• Pacjent niestabilny hemodynamicznie
• Miejscowa infekcja w miejscu wkłucia
• Koagulopatia
• Znana alergia na leki miejscowo znieczulające.
• Rażąco nienormalna anatomia
• Ciężka przewlekła choroba dróg oddechowych

Główny wynik:

• Konieczność zastosowania dodatkowych środków przeciwbólowych śródoperacyjnie lub niepowodzenie blokady (przejście do znieczulenia ogólnego)

Wynik drugorzędny:

• Czas powrotu silnika do bloku
• Wskaźnik powikłań
• Porównanie zmiany średnicy tętnicy ramiennej w stawie łokciowym przed i po bloku

Badana populacja:

Wielkość próby Szacunkowa wielkość próby wynosi 120 (po 60 w każdej grupie). Oszacowanie oparto na wskaźniku powodzenia opisanym w piśmiennictwie (95%), przy czym margines równoważności między blokadą splotu ramiennego nadobojczykowego i pachowego wynosił < 10%. Moc ustawiono na 80%, a błąd alfa na 5%. Stosunek alokacji wyniósł 1:1. Oprogramowaniem używanym do obliczania wielkości próbki jest kalkulator wielkości próbki nMaster 2.0.

Metoda:

Pacjenci będą wpisywani do operacji na liście sal operacyjnych. Zostanie zwrócona odpowiednia populacja, zgodnie z kryteriami kwalifikowalności. Wyjaśnienie badania zostanie sporządzone w zrozumiałym języku. Prawa pacjenta zostaną wyjaśnione pacjentowi/członkowi rodziny. Świadoma zgoda zostanie podjęta na formularzu zgody. Zgodnie z harmonogramem i protokołem oddziału oddzielny anestezjolog przeprowadzi badania kontrolne przed znieczuleniem. W dniu operacji pacjent otrzyma premedykację zgodnie ze standardowymi wytycznymi instytucji; kaniula dożylna zostanie umieszczona na oddziale. Po przybyciu pacjentów na salę operacyjną dołączone zostaną monitory ASA (EKG, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, SpO2). Pacjent zostanie ułożony do blokady, a za pomocą ultradźwięków zostanie zarejestrowana największa średnica tętnicy ramiennej. Zostanie to zrobione przed próbą zablokowania, na początku i na końcu operacji. Zgodnie z protokołem badania blokada zostanie podana zgodnie z randomizacją przez jednego z konsultantów-ekspertów anestezjologicznych (anestezjolog 1). Miejsca blokady nadobojczykowej i pachowej zostaną zabezpieczone dla wszystkich pacjentów, aby uniknąć ujawnienia techniki anestezjologowi 2 i osobom oceniającym. Niezależny obserwator rejestruje wszystkie czasy i szczegóły procedur. Po zakończeniu zabiegu pacjent zostanie przeniesiony do PACU (Oddział Opieki Po Znieczuleniu).

Ocena bloku: Ocena bloku rozpocznie się po 10 minutach od zakończenia bloku (Czas 0) i będzie powtarzana co 5 minut aż do rozpoczęcia operacji. Jeżeli stan znieczulenia nie zostanie osiągnięty w ciągu 30 minut od blokady, zostanie zastosowana analgezja ratunkowa lub znieczulenie ogólne. Analgezja ratunkowa zostanie podana, gdy blokada będzie niekompletna (oszczędzi się tylko jeden segment/dermatom nerwu). Składa się z porcji fentanylu 0,5 mikronów/kg, po których następuje miejscowa infiltracja 1% lidokainą przez chirurga i paracetamolem 15 mg/kg w tej samej kolejności, jedna po drugiej, jeśli poprzednia ratunkowa analgezja nie jest skuteczna. Znieczulenie ogólne zostanie podane, jeśli wystąpi całkowita awaria blokady (zdefiniowana jako brak blokady w więcej niż jednym nerwie).

Ocena blokady śródoperacyjnie: Siła mięśniowa zostanie sprawdzona poprzez poproszenie pacjenta o zgięcie i wyprost przedramienia oraz przywodzenie, przywodzenie i przeciwstawienie kciuka i wszystkich palców. Blokada ruchowa nerwu mięśniowo-skórnego zostanie sprawdzona przez zgięcie łokcia, nerw łokciowy przez przywodzenie kciukiem, promieniowy przez odwodzenie kciukiem, a nerw pośrodkowy przez opozycję kciuka. Moc zostanie oceniona w trzystopniowej skali: 0=brak blokady, 1=niedowład, 2=paraliż. Natomiast blokada sensoryczna będzie oceniana w kolejnej trzystopniowej skali z testem na zimno: 0=brak blokady, 1=znieczulenie (czuć dotyk, ale nie zimno) i 2=znieczulenie (nie czuć dotyku).

Ocena blokady pooperacyjnej: Ocena rozpocznie się dwie godziny 30 minut po czasie 0 i będzie kontynuowana co godzinę aż do usunięcia lub całkowitego wyleczenia blokady.

Możliwe komplikacje:

• Odma płucna
• Zespół Hornera
• Nakłucie naczyniowe i krwiak
• Porażenie przepony
• Systematyczna toksyczność znieczulenia miejscowego (OSTATNIA)
• Przedłużone odzyskiwanie bloku

Rozwiązywanie problemów:

Odma opłucnowa: Ze względu na bliskość opłucnej do splotu ramiennego na poziomie obojczyka wierzchołek płuca może zostać uszkodzony. Jest to rzadkie powikłanie; odma opłucnowa była częstszym powikłaniem bloku nadobojczykowego przed zastosowaniem USG, z częstością od 0,6% do 6,1%. Utrzymanie widoczności czubka igły przez cały czas podczas przesuwania igły ma kluczowe znaczenie podczas wykonywania blokady pod kontrolą USG., W przypadku nakłucia opłucnej wymagane będzie wykonanie pilnego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej (CXR) oraz podanie dodatkowego tlenu. Chirurg ogólny wprowadzi rurkę do klatki piersiowej w znieczuleniu miejscowym i podłączy do ssania przy podciśnieniu 20 cm H2O. Zostanie wykonany powtórny CXR w celu potwierdzenia prawidłowej pozycji klatki piersiowej i ponownego rozprężenia płuca. Rurka klatki piersiowej zostanie usunięta kilka dni później po ustąpieniu objawów.

Zespół Hornera może odpowiadać dyfuzji środków miejscowo znieczulających w przestrzeniach przedkręgowych, ostatecznie obejmując nerwy współczulne i komunikując się z pniami nerwów szyjnych. Wynika to z porażenia współczulnego łańcucha szyjnego po tej samej stronie (zwoju gwiaździstego) spowodowanego zabiegiem chirurgicznym, lekami (głównie wysokimi stężeniami anestetyków miejscowych), miejscowym uciskiem (krwiak lub guz) lub niewłaściwym ułożeniem pacjenta w okresie okołooperacyjnym. Pojawia się po bloku z określoną triadą (opadanie powiek, zwężenie źrenic i wytrzeszcz) i szybko znika bez żadnych następstw. Zespół Hornera można opisać jako nieprzyjemne działanie niepożądane, ponieważ nie ma on konsekwencji klinicznych, a jeśli wystąpi, pacjentów należy uspokoić i uważnie obserwować.

Nakłucie naczyniowe i krwiak: Nie są one powszechnie spotykane pod kontrolą USG. Krwawienie można zatamować za pomocą ucisku, leczenia zachowawczego i w razie potrzeby eksploracji chirurgicznej. Zwłaszcza jeśli pojawi się krwiak, należy go szybko usunąć. Kompleksowa wiedza na temat anatomii i umiejętności są kluczowe, aby uniknąć urazów nerwów, dlatego w tym badaniu blokady będą wykonywane przez ekspertów i pod kontrolą USG.

Porażenie przepony: nerw przeponowy leży przed mięśniem pochyłym przednim, a środek miejscowo znieczulający wstrzyknięty wokół proksymalnej, tj. międzykostnej, części splotu może łatwo wpływać na nerw przeponowy. Leczenie jest zachowawcze i zwykle ustępuje w ciągu kilku dni do tygodni. Ultrasonografia została wybrana do wykazania ruchu przepony, ponieważ wiarygodnie pokazuje paradoksalny ruch przepony w przypadku porażenia.

OSTATNIE: Jest to rzadkie, ponieważ blokady są zwykle kierowane przez US, a leki są podawane w ilościach mniejszych niż poziomy toksyczne i podawane z częstymi aspiracjami, aby zapobiec wstrzyknięciu do naczyń krwionośnych.

Podczas zarządzania toksycznością miejscowych środków znieczulających zostaną podjęte następujące działania:

• Zatrzymaj wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego.
• Wprowadź podstawowe zabiegi resuscytacyjne i wezwij pomoc.
• Zabezpiecz drogi oddechowe, wentyluj 100% tlenem i uzyskaj dostęp dożylny.
• Napady można opanować za pomocą benzodiazepiny lub środka znieczulającego.
• Jeśli doszło do zatrzymania akcji serca, rozpocznij zaawansowane zabiegi resuscytacyjne.
• Należy pamiętać, że arytmie są często oporne na leczenie i resuscytacja powinna być przedłużona.
• Leczenie preparatem IntraLipid: Początkową dawkę 20% emulsji tłuszczowej w ilości 1,5 ml/kg lub bolus 100 ml można podać w ciągu kilku minut. Można to powtórzyć po 5 minutach dwa lub więcej razy w przypadku utrzymującej się niestabilności hemodynamicznej. Po podaniu bolusa (bolusów) należy natychmiast podać ciągłą infuzję z szybkością 0,25-0,5 ml/kg mc./min. Wlew powinien trwać minimum 10 minut po powrocie stabilności hemodynamicznej. Istnieją jednak udokumentowane doniesienia o nawracającej toksyczności ogólnoustrojowej nawet po tym. Z tego powodu pacjentów należy przyjąć na co najmniej 12 godzin w celu obserwacji i podania dodatkowych dawek intralipidu w razie wystąpienia objawów z odbicia lub zaburzeń hemodynamicznych.

Przedłużona rekonwalescencja bloku: Nie należy się tego spodziewać, ponieważ wstrzykiwany lek jest utrwalony, a leki będą wstrzykiwane pod kontrolą ultrasonografii wokół nerwów. W przypadku jego wystąpienia na obserwację zostanie wyznaczony 24-godzinny okres. A jeśli nadal nie wyzdrowieje, poszukiwana będzie porada neurologiczna.

Gromadzenie danych:

To prospektywne badanie obejmowałoby zebranie następujących danych dotyczących konkretnego pacjenta:

Dane demograficzne: wiek, płeć, klasyfikacja ASA, choroby współistniejące, operacja

Dane laboratoryjne: Rutynowe badania krwi, takie jak pełna morfologia krwi i profil krzepnięcia.

Szczegóły znieczulenia i blokady: Rodzaj urządzenia do udrażniania dróg oddechowych, hemodynamika, szczegóły blokady: nazwa bloku, prawidłowa/nieprawidłowa anatomia, wstrzyknięte miejscowe środki znieczulające; konieczność ratownictwa przeciwbólowego, ocena ruchowa i powikłania po 30 minutach od przybycia i przed wypisem z KOR, pooperacyjnie na Oddziale co godzinę do powrotu siły mięśniowej oraz po wypisie do domu w 2 i 5 dobie.

Jeden wyznaczony współbadacz wprowadzi zarejestrowane dane pacjenta z kodem i bez nazwiska do chronionego hasłem głównego wykresu.