담낭절제술 후 통증에 대한 절개 전 대 복강경 보조 복횡평면(TAP) 및 직장 칼집 블록

소개:

매년 전 세계적으로 1,300만 건 이상의 복강경 시술이 시행됩니다. 미국에서는 담낭절제술의 90%가 복강경술로 시행되고 있다.

• 복강경 담낭절제술은 개방형 담낭절제술에 비해 덜 침습적이기 때문에 많은 보건 센터에서 황금 표준입니다.
• 좋은 수술 후 통증 조절은 수술 후 합병증을 예방할 뿐만 아니라 조기 보행 및 일상 복귀를 위해 필수적입니다. 통증 완화 외에 부작용을 최소화하는 것이 중요합니다. 따라서 선제적 상처 진통제가 대중화되었습니다. 선제 진통제(예: TAP 블록)는 말초 및 중추 통증 경로의 민감화(조직 손상에 의해 유발된 통증 신호의 전달로 인해 발생)를 줄이기 위해 수술 전에 시작되는 항통각 치료로 정의됩니다. . 일부 분석은 유익한 효과가 없는 것으로 나타났으며(4) 일부는 선제적 진통 효과에 대한 최종 결론에 도달하지 못했습니다.
• 복강경 후 통증 관리를 위해 비스테로이드성 항염증제, 오피오이드 및 국소 국소 기법을 사용한 복합 접근법이 권장되었습니다. TAP(Transversus Abdominis Plane) 블록은 복횡근 평면과 내복사근 사이에 국소 마취 용액을 침투시키는 국소적 진통 기술입니다.
• TAP 블록은 점차 수술 후 진통제 대체 기술이 되었으며 2001년 Rafi에 의해 기술되었습니다. . 맹검 이중 팝 기술, 초음파 유도 및 복강경 보조 접근 방식을 포함하여 TAP 블록을 전달하는 데 현재 여러 기술이 사용됩니다. 후자는 Chetwood et al.에 의해 2011년에 처음 기술되었습니다. 복강경 신장 절제술을 수행하는 동안. 이 기술의 장점은 수행 용이성, 전문 기술 세트 또는 장비에 대한 의존도 감소, 시간 효율적, 내장 손상 위험 감소 및 복강 내 국소 마취 침투 방지를 포함합니다.

근거: 많은 연구에서 선택적 복강경 시술(예: 복강경 탈장 수리)을 받는 환자의 문맥 주변 국소 마취 침윤과 비교하여 초기 수술 후 통증 관리에서 복강경 보조 TAP 블록의 치료적 이점을 입증했습니다. 우리가 아는 한, TAP 차단의 효과가 절개 전(선제적) 또는 수술 중 수행 여부에 따라 달라지는지 확인하기 위해 복강경 보조 TAP 차단을 활용하거나 전향적으로 평가하지 않았기 때문에 데이터가 부족합니다. 복강경 담낭 절제술을 위한 복강경 시력 아래. 또한, TAP 차단과 함께 직근초 차단은 이전에 평가된 적이 없습니다.

목적 :

3차 진료 병원에서 복강경 담낭절제술을 받는 환자에서 수술 전 평균 수술 후 통증 점수(3, 6, 12, 24시간)와 복강경 보조 복횡평면(TAP) 및 직장 칼집 차단을 비교합니다.

가설: 복강경 보조 TAP 차단 후 담낭절제술 후 통증 조절은 절개 전 TAP 차단 후 통증 조절보다 열등하지 않습니다.

운영상의 정의:

복횡근평면(TAP block): 내복사근과 복횡근 사이의 평면에 국소 마취액을 주입하는 국소 진통 기법입니다. T6~L1 척수근에서 기원하는 흉요추신경이 이 면으로 들어가 전외측 복벽에 감각신경을 공급하기 때문에 이 면에서 국소마취제가 퍼짐으로써 신경구심신경을 차단하고 전외측 복벽에 진통효과를 줄 수 있다. .

Rectus sheath block : 배꼽 또는 그 위의 정중선 수술에 가장 유용한 몸통 진통 방법입니다. 늑간 신경의 가지가 들어가는 직근초의 측면 가장자리에 국소 마취제를 주입합니다. 직근과 후방 칼집 사이에 양측으로 국소 마취제를 점적하면 주사 부위 주변의 여러 피부분절에 정중선 진통을 제공합니다.

통증 점수(시각적 아날로그 척도):

VAS(Visual Analogue Scale)는 통증 평가를 위한 표준 도구입니다. 환자 자신의 평가 또는 의료 종사자가 평가한 것입니다. 시각적 아날로그 척도는 1에서 10까지의 직선으로 한쪽 끝은 통증이 없음을 의미하고 다른 쪽 끝은 최악의 통증을 의미합니다. 환자는 자신이 느끼는 통증의 강도와 일치하는 선의 한 지점을 표시합니다.

재료 및 방법:

• 연구 설계: 이중 맹검, 무작위 대조 시험
• 설정: 이 연구는 Patel 병원 Karachi의 일반 외과 부서에서 수행됩니다.
• 연구 기간: ERC 승인 후 최소 6개월 또는 샘플 크기가 달성될 때까지.
• 무작위화: 4개의 블록이 있는 컴퓨터 생성 무작위화 테이블. HEC의 코디네이터가 테이블을 가질 것입니다.
• 눈가림: 이중 눈가림(환자, 수술 후 통증을 평가하는 사람은 두 그룹 모두 눈가림됨).
• 중재 그룹: Laparoscopic-assisted TAP block(LATAP) 및 Rectus Sheath block
• 제어 그룹: 마취제에 의한 사전 절개 TAP(PITAP) 차단.
• 샘플 크기: 각 팔에서 112명의 환자.
• 샘플 계산 방법: WHO 소프트웨어를 사용하여 계산.
• 파워 세트 =90%
• 신뢰구간 =95%
• 유의 수준 = 5%
• 샘플링 기법: 목적이 있고 가능성이 없음

데이터 수집 절차:

• 연구는 기관 윤리 위원회의 승인을 받은 후 시작됩니다.
• 자세한 병력, 검사 및 환자의 관련 조사가 수행됩니다.
• 고지 및 서면 동의가 취해질 것입니다.
• Proforma는 포함 기준을 충족하는 계획된 수술을 받는 환자에 대해 작성됩니다.
• 마취는 모든 환자에서 표준화됩니다.
• 모든 환자는 마취 유도 후 파라세타몰 1000mg과 날부핀 0.15mg/kg을 투여받게 됩니다.
• 두 절차 모두 레지던트(시술 경험 있음) 또는 컨설턴트가 직접 수행합니다.
• 주사기는 수술 당일 지정된 멸균 구역에서 각 환자별로 연구팀 중 한 명이 준비합니다.
• Pre-incision TAP block 및 Rectus sheath block은 마취유도 후 마취의/마취연습생이 Blind double pop technique으로 프렙 및 드레이프한 직후 시행합니다.
• 복강경 보조 TAP 및 직장 칼집 차단은 광학 포트 삽입 후 수행됩니다. 외과의/외과 연수생
• 직근 차단 부위는 양측으로 배꼽에서 가쪽으로 3cm, 흉흉골과 배꼽 사이 중간점에서 가쪽으로 3cm가 됩니다. TAP 차단 부위는 우측 늑골 바로 아래 부위, 중간 겨드랑이 선에서 중앙으로 3cm 지점입니다.
• 개입군과 대조군은 Rupivacaine(3mg/kg)으로 TAP 차단 및 직근초 차단을 받습니다. 1앰플은 10ml이며 50mg/10ml로 구성되며 최대 용량은 300mg입니다. Rupivacaine 3앰플로 만들어지는 최소량 50ml의 용액을 사용하고 이를 총 20ml의 인젝테이트(증류수)로 희석하여 4개의 직근 차단 부위(각 5ml)와 하나의 TAP 블록 사이트(30ml).
• 블록에 사용되는 바늘은 25게이지이며 바늘 끝은 금속 표면을 가볍게 두드려 무디게 만듭니다. 주사기는 50ml 입니다.
• PITAP 및 LATAP의 타이밍은 마취/수술 팀이 시술을 호출할 때 시술 시작 시 타이머를 켜고 시술을 취소할 때 타이머를 꺼서 초 단위로 기록됩니다.
• 복강경 시야에서 복막 입구를 볼 수 있습니다. LATAP의 경우 바늘 끝이 복막을 뚫는 것이 보이고 PITAP의 경우 복강경 시야에서 보이는 진입 부위의 홍반이나 출혈이 보일 때 항목이 표시됩니다.
• 내장 항목은 LATAP 및 PITAP 모두 복강경 시야에서 볼 수 있습니다.
• 식사는 규칙적으로 하며 수술 6시간 후부터 시작합니다.
• 환자가 깨어나자마자 보행이 시작됩니다.
• 항생제(세파졸린 1gm ,q8hrly)는 오염된 수술에 수술 후 처방될 것입니다.
• 구조 진통을 위해 모든 환자에게 환자 제어 진통제(Patient-controlled analgesia, PCA)를 수술 후 제공하고 수술 전에 설명합니다. 통증이 있을 때 필요에 따라 환자는 IV 카테터에 연결된 펌프의 버튼을 누릅니다. 환자는 날부핀 2mg의 미리 설정된 용량을 받게 됩니다.
• 통증 평가는 시각적 아날로그 척도(0-10)를 사용하여 측정됩니다. 수술 후 3, 6, 12 및 24시간에 휴식 및 기침(신체 활동에 의해 유발된 통증 반영) 시 통증을 평가할 것입니다.

데이터 분석 계획:

SPSS(버전. 16) 데이터 분석에 사용됩니다. 교란 및 효과 수정 변수, 즉 연령, 성별, 당뇨병은 다중 선형 회귀로 분석됩니다. 정규성을 따르는 데이터의 경우 독립 샘플 T 검정이 적용되고 정규성을 따르지 않는 데이터의 경우 Mann-whitney u 검정이 적용됩니다. 0.05 미만의 P-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.