Предварительный разрез в сравнении с поперечной плоскостью живота (TAP) с помощью лапаороскопии и блокадой влагалища прямой мышцы живота при постхолецистэктомической боли

ВВЕДЕНИЕ:

Ежегодно в мире выполняется более 13 миллионов лапароскопических операций. В США 90% холецистэктомий выполняются лапароскопическим методом.

• Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом во многих медицинских центрах, поскольку она менее инвазивна по сравнению с открытой холецистэктомией.
• Хороший послеоперационный контроль боли не только предотвращает послеоперационные осложнения, но также необходим для раннего начала ходьбы и возвращения к повседневной жизни. Важно свести побочные эффекты к минимуму, кроме облегчения боли. Поэтому была популяризирована превентивная анальгезия ран. Упреждающая анальгезия (например, ТАР-блокада) определяется как антиноцицептивное лечение, начатое до хирургического вмешательства с целью снижения сенсибилизации (возникающей из-за передачи болевых сигналов, вызванных повреждением тканей) периферических и центральных болевых путей. . Некоторые анализы не показали положительного эффекта (4), в то время как некоторые не смогли сделать окончательный вывод об эффективности упреждающей анальгезии.
• Для постлапароскопического обезболивания рекомендуется мультимодальный подход с нестероидными противовоспалительными препаратами, опиоидами и местно-регионарными методами. Блок поперечной плоскости живота (ТАР) представляет собой местно-регионарную методику обезболивания, состоящую из инфильтрации раствора местного анестетика между плоскостью поперечной мышцы живота и внутренней косой мышцей.
• ТАР-блокада постепенно стала альтернативной технологией послеоперационной анальгезии и была описана в 2001 году Рафи. . В настоящее время для доставки TAP-блоков используется несколько методов, в том числе метод слепого двойного выталкивания, подходы под ультразвуковым контролем и лапароскопические вмешательства. Последний был впервые описан в 2011 г. Chetwood et al. при выполнении лапароскопических нефрэктомий. Преимущества этого метода включают простоту выполнения, меньшую зависимость от специализированного набора навыков или оборудования, экономию времени, меньший риск повреждения внутренних органов и отсутствие внутрибрюшинной инфильтрации местного анестетика.

ОБОСНОВАНИЕ: Многие исследования продемонстрировали терапевтический эффект лапароскопической ТАР-блокады в начальном послеоперационном обезболивании по сравнению с перипортальной инфильтрацией местным анестетиком у пациентов, подвергающихся плановым лапароскопическим процедурам (например, при лапароскопической герниопластике). Насколько нам известно, данных недостаточно, поскольку лапароскопическая ТАР-блокада не использовалась и не оценивалась проспективно, чтобы увидеть, зависит ли эффективность ТАР-блокады от того, выполняется ли она до разреза (упреждающая) или интраоперационно. под лапароскопическим зрением для лапароскопических холецистэктомий. Кроме того, блокада влагалища прямой мышцы живота в сочетании с блокадой TAP ранее не оценивалась.

ЦЕЛЬ :

Сравнить средний балл послеоперационной боли через (3, 6, 12, 24 часа) с предварительным разрезом по сравнению с лапароскопической поддержкой поперечной плоскости живота (TAP) и блокадой влагалища прямой мышцы живота у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в больнице третичного уровня.

ГИПОТЕЗА: контроль боли после холецистэктомии после лапароскопической ТАР-блокады не уступает контролю боли после преинцизионной ТАР-блокады.

ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ:

Поперечная плоскость живота (блок TAP): это метод регионарной анальгезии, который включает инъекцию раствора местного анестетика в плоскость между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота. Поскольку грудопоясничные нервы, идущие от спинномозговых корешков T6-L1, проходят в этой плоскости и иннервируют чувствительные нервы к передне-боковой брюшной стенке, местный анестетик, распространяющийся в этой плоскости, может блокировать нервные афференты и обеспечивать обезболивание передне-боковой брюшной стенки. .

Блокада влагалища прямой мышцы живота: это метод обезболивания туловища, наиболее подходящий для срединных хирургических вмешательств на уровне пупка или выше. Местный анестетик вводится по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота, где входят ветви межреберных нервов. Двусторонняя инстилляция местного анестетика между прямой мышцей и задним влагалищем обеспечивает срединную анальгезию для нескольких дерматомов вокруг места инъекции.

Оценка боли (визуально-аналоговая шкала):

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) является стандартным инструментом для оценки боли — либо по собственной оценке пациента, либо по оценке медицинского работника. Визуальная аналоговая шкала представляет собой прямую линию от 1 до 10, один конец которой означает отсутствие боли, а другой конец — сильную боль. Пациент отмечает точку на линии, которая соответствует интенсивности боли, которую он испытывает.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

• ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.
• НАСТРОЙКИ: Исследование будет проводиться в отделении общей хирургии больницы Патель в Карачи.
• ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: После утверждения ERC, минимум шесть месяцев или до достижения размера выборки.
• РАНДОМИЗАЦИЯ: Компьютерная таблица рандомизации с блоками по четыре. У координатора HEC будет стол.
• СЛЕПОЕ: Двойное слепое исследование (пациент, лицо, оценивающее послеоперационную боль, не будет знать обе группы).
• ГРУППА ВМЕШАТЕЛЬСТВА: Лапароскопическая блокада TAP (LATAP) и блокада влагалища прямой мышцы живота
• КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА: Предварительная блокада TAP (PITAP) анестезиологом.
• ОБЪЕМ ВЫБОРКИ: В каждой группе по 112 пациентов.
• ПРИМЕРНЫЙ МЕТОД РАСЧЕТА: Рассчитано с использованием программного обеспечения ВОЗ.
• Мощность установлена ​​как =90%
• Доверительный интервал = 95%
• Уровень значимости = 5%
• МЕТОД ОТБОРА ВЫБОРКИ: Целенаправленный, маловероятностный

ПРОЦЕДУРА СБОРА ДАННЫХ:

• Исследование будет начато после одобрения институциональным этическим комитетом.
• Будет проведен подробный анамнез, осмотр и соответствующие исследования пациентов.
• Будет принято информированное и письменное согласие.
• Проформа будет заполнена для пациентов, перенесших плановую операцию, отвечающих критериям включения.
• Анестезия будет стандартизирована для всех пациентов.
• Все пациенты будут получать парацетамол 1000 мг и налбуфин 0,15 мг/кг после индукции анестезии.
• Обе процедуры будут выполняться либо резидентом (имеющим опыт проведения процедур), либо самим консультантом.
• Шприцы будут подготовлены одним из членов исследовательской группы для каждого пациента в специально отведенном стерильном помещении в день операции.
• ТАР-блокада перед разрезом и блокада интродьюсера прямой мышцы живота будут выполняться после индукции анестезии, сразу после препарирования и наложения драпировки методом слепого двойного выталкивания анестезиологом/стажером по анестезиологии.
• Лапароскопическая ТАР и блокада влагалища прямой мышцы живота будут выполняться после установки оптического порта Хирургом/стажером хирургии
• Место блокады прямой мышцы живота будет на 3 см латеральнее пупка с обеих сторон и на 3 см латеральнее средней точки между мечевидным отростком и пупком. Местом ТАР-блока будет непосредственное правое подреберье, на 3 см кнутри от средней подмышечной линии.
• Группа вмешательства и контрольная группа получат TAP-блокаду и блокаду влагалища прямой мышцы живота с помощью рупивакаина (3 мг/кг). 1 ампула 10 мл и состоит из 50мг/10мл, максимальная доза будет 300мг. Мы будем использовать минимальный объем раствора 50 мл, который будет приготовлен из 3 ампул рупивакаина, и он будет разбавлен до 20 мл инъекционного раствора (дистиллированная вода), который затем будет разделен между четырьмя участками прямой кишки (по 5 мл в каждом) и один блок TAP (30 мл).
• Игла, используемая для блоков, будет иметь размер 25, и кончик иглы будет затуплен легким постукиванием по металлической поверхности. Шприц будет 50мл.
• Время PITAP и LATAP будет указано в секундах, если включить таймер в начале процедуры, когда бригада анестезиологов/хирургов вызывает процедуру, и отключить таймер, когда они отменят процедуру.
• Вход в брюшину будет виден под лапароскопическим контролем. Для LATAP вход должен быть помечен, когда кончик иглы будет виден прокалывающим брюшину, а для PITAP - любая эритема или кровотечение в месте входа, видимые при лапароскопическом контроле.
• Висцеральный вход будет виден под лапароскопическим зрением как для LATAP, так и для PITAP.
• Диета будет регулярной и начнется через 6 часов после операции.
• Передвижение будет начато, как только пациент проснется.
• Антибиотики (цефазолин 1 г, каждые 8 ​​часов) будут назначены в послеоперационном периоде при зараженной хирургии.
• Контролируемая пациентом анальгезия (PCA) будет дана в послеоперационном периоде для всех пациентов для экстренной анальгезии и объяснена им до операции. При появлении боли пациент нажимает кнопку на насосе, подключенном к внутривенному катетеру. Пациент получит заранее установленную дозу налбуфина 2 мг.
• Оценка боли будет измеряться с использованием визуальной аналоговой шкалы (0-10). Боль будет оцениваться как в покое, так и при кашле (отражать боль, вызванную физической активностью) через 3, 6, 12 и 24 часа после операции наблюдателем, не имеющим доступа ни к экспериментальной, ни к контрольной группе.

План АНАЛИЗА ДАННЫХ:

СПСС (вер. 16) будет использоваться для анализа данных. Вмешивающиеся переменные и переменные, влияющие на эффект, такие как возраст, пол, диабет, анализируются с помощью множественной линейной регрессии. Для данных, которые будут соответствовать норме, будет применяться T-критерий независимой выборки, для данных, которые не будут соответствовать нормальности, будет применяться u-критерий Манн-Уитни. P-значение менее 0,05 считается статистически значимым.