切口前对比腹腔镜辅助腹横肌平面 (TAP) 和直肌鞘阻滞治疗胆囊切除术后疼痛

介绍：

每年全球进行超过 1300 万例腹腔镜手术。 在美国，90% 的胆囊切除术是通过腹腔镜技术进行的

• 腹腔镜胆囊切除术是许多医疗中心的金标准，因为与开腹胆囊切除术相比，它的侵入性更小。
• 良好的术后疼痛控制，不仅可以预防术后并发症，而且对于早期下地活动和恢复日常生活至关重要。 除了减轻疼痛之外，将副作用保持在最低限度也很重要。 因此超前伤口镇痛得到普及。 超前镇痛（例如：TAP 阻滞）定义为在外科手术之前开始的抗伤害性治疗，以减少外周和中枢疼痛通路的敏感性（由于组织损伤引起的疼痛信号的传递而发生） . 一些分析显示没有有益效果 (4)，而一些分析未能就超前镇痛的功效得出最终结论。
• 对于腹腔镜术后疼痛管理，已推荐采用非甾体类抗炎药、阿片类药物和局部区域技术的多模式方法。 腹横肌平面 (TAP) 阻滞是一种局部区域镇痛技术，包括在腹横肌平面和内斜肌之间浸润局部麻醉溶液。
• TAP阻滞逐渐成为一种替代的术后镇痛技术，由Rafi于2001年描述。 . 目前有几种技术用于输送 TAP 阻滞，包括盲法双弹出技术、超声引导和腹腔镜辅助方法。 后者于 2011 年由 Chetwood 等人首次描述。同时进行腹腔镜肾切除术。 该技术的优点包括操作简单、对专业技能或设备的依赖性较低、时间效率高、内脏损伤风险较低以及避免腹膜内局部麻醉剂浸润。

理由：许多研究已经证明腹腔镜辅助 TAP 阻滞在初始术后疼痛管理中的治疗益处，与门静脉周围局部麻醉浸润相比，用于择期腹腔镜手术（例如，腹腔镜疝修补术）的患者。 据我们所知，由于尚未使用或前瞻性评估腹腔镜辅助 TAP 阻滞，以了解 TAP 阻滞的有效性是否根据其是在切开前（先发制人）还是术中进行而有所不同，因此数据不足在腹腔镜下进行腹腔镜胆囊切除术。 此外，直肌鞘阻滞联合 TAP 阻滞之前尚未进行过评估。

客观的 ：

比较在三级医院接受腹腔镜胆囊切除术的患者在（3、6、12、24 小时）与预切口与腹腔镜辅助腹横肌平面 (TAP) 和直肌鞘阻滞的平均术后疼痛评分。

假设：腹腔镜辅助 TAP 阻滞后胆囊切除术后疼痛控制不劣于切口前 TAP 阻滞后的疼痛控制。

操作定义：

腹横肌平面（TAP 阻滞）：这是一种区域镇痛技术，涉及将局部麻醉溶液注射到腹内斜肌和腹横肌之间的平面中。 由于起源于T6至L1脊髓根的胸腰神经进入该平面并向前外侧腹壁供应感觉神经，因此在该平面扩散的局麻药可阻断神经传入并为前外侧腹壁提供镇痛作用.

直肌鞘阻滞：这是一种躯干镇痛方法，最适用于脐部或脐部以上的中线外科手术。 在肋间神经分支进入的直肌鞘的外侧边缘注射局部麻醉剂。 在直肌和后鞘之间双侧滴注局部麻醉剂，为注射部位周围的几个皮节提供中线镇痛。

疼痛评分（视觉模拟量表）：

视觉模拟量表 (VAS) 是评定疼痛的标准工具——患者自己评定或医护人员评定。 视觉模拟量表是一条从 1 到 10 的直线，一端表示没有疼痛，另一端表示最痛。 患者在线上标记一个与他或她感觉到的疼痛强度相匹配的点。

材料和方法：

• 研究设计：双盲、随机对照试验
• 地点：该研究将在卡拉奇帕特尔医院普通外科进行。
• 研究持续时间：经 ERC 批准后，至少六个月或直到达到样本量。
• 随机化：计算机生成的具有四个块的随机化表。 HEC 的协调员将拥有该表。
• 盲法：双盲（患者、评估术后疼痛的人对两组均不知情）。
• 干预组：腹腔镜辅助 TAP 阻滞 (LATAP) 和腹直肌鞘阻滞
• 对照组：麻醉师进行的切口前 TAP (PITAP) 阻滞。
• 样本量：每组 112 名患者。
• 样本计算方法：使用 WHO 软件计算。
• 功率设置为=90%
• 置信区间 =95%
• 显着性水平 = 5%
• 抽样技术：有目的的，非概率的

数据收集程序：

• 研究将在机构伦理委员会批准后开始。
• 将对患者进行详细的病史、检查和相关调查。
• 将获得知情和书面同意。
• 将为接受符合纳入标准的计划手术的患者填写形式表。
• 所有患者的麻醉都将标准化。
• 所有患者在麻醉诱导后接受扑热息痛 1000 mg 和纳布啡 0.15 mg/kg。
• 这两个程序都将由居民（有程序经验）或顾问本人执行。
• 注射器将由一名研究小组成员在手术当天在指定的无菌区域为每位患者准备。
• 麻醉诱导后将进行切口前 TAP 阻滞和腹直肌鞘阻滞，就在麻醉师/麻醉实习生通过 Blind double pop 技术准备和铺巾之后
• 腹腔镜辅助 TAP 和直肌鞘阻滞将在插入光学端口后由外科医生/外科实习生进行
• 直肌块的部位将在脐部外侧 3 厘米处和剑胸骨和脐部之间的中点外侧 3 厘米处。 TAP 阻滞的部位将是紧邻右肋下区域，腋中线内侧 3 厘米处。
• 干预组和对照组将接受使用卢比卡因 (3mg/kg) 的 TAP 阻滞和直肌鞘阻滞。 1 安瓶为 10 毫升，由 50 毫克/10 毫升组成，最大剂量为 300 毫克。 我们将使用最小体积的 50ml 溶液，该溶液由 3 安瓿卢比卡因制成，然后稀释至总共 20ml 注射液（蒸馏水），然后将其分配到四个直肌阻滞部位​​（每个 5ml）和一个 TAP 阻断位点（30ml）。
• 用于块的针将是 25 号，针尖将通过在金属表面上轻轻敲击而变钝。 注射器将是 50 毫升。
• PITAP 和 LATAP 的时间将在几秒钟内记录下来，方法是在麻醉/手术团队启动程序时在程序开始时打开计时器，并在他们取消程序时关闭计时器。
• 在腹腔镜下可以看到腹膜入口。 对于 LATAP，当针尖刺穿腹膜时会标记入口，对于 PITAP，在腹腔镜下观察到入口部位有任何红斑或出血。
• 对于 LATAP 和 PITAP，将在腹腔镜下观察到内脏进入。
• 饮食将是规律的，并在手术后 6 小时后开始。
• 病人一醒来就会开始走动。
• 抗生素（头孢唑啉 1gm，每 8 小时一次）将在术后开具处方以处理污染的手术。
• 所有患者术后均给予患者自控镇痛（PCA）进行抢救性镇痛，并于术前进行说明。 疼痛时，根据需要，患者将按下连接到 IV 导管的泵上的按钮。 患者将接受预设剂量的纳布啡 2 毫克。
• 将使用视觉模拟量表 (0-10) 测量疼痛评估。 将在手术后 3、6、12 和 24 小时由对干预组和对照组均不知情的观察者在休息和咳嗽（反映身体活动引起的疼痛）时评估疼痛。

数据分析计划：

SPSS（版本。 16) 将用于数据分析。 通过多元线性回归分析混杂和影响修正变量，即年龄、性别、糖尿病。 对于符合正态性的数据，将应用独立样本 T 检验，对于不符合正态性的数据，将应用 Mann-whitney u 检验。 小于 0.05 的 P 值被认为具有统计学意义。