A metszés előtti és a lapaoroszkópiával segített transzversus hasi sík (TAP) és a rectus hüvely blokkja a kolecisztektómia utáni fájdalomra

BEVEZETÉS:

Évente több mint 13 millió laparoszkópos eljárást végeznek világszerte. Az USA-ban a kolecisztektómiák 90%-át laparoszkópos technikával végzik

• A laparoszkópos kolecisztektómia az arany standard számos egészségügyi központban, mivel kevésbé invazív, mint a nyílt kolecisztektómia.
• A jó posztoperatív fájdalomcsillapítás nemcsak megelőzi a műtét utáni szövődményeket, hanem elengedhetetlen a korai ambulanciához és a napi rutinba való visszatéréshez is. Fontos, hogy a fájdalomcsillapítás mellett minimálisra csökkentsük a mellékhatásokat. Ezért népszerűvé vált a megelőző seb fájdalomcsillapítás. A preemptív fájdalomcsillapítás (pl.: TAP-blokk) olyan antinociceptív kezelés, amelyet a sebészeti beavatkozás előtt kezdenek meg a perifériás és centrális fájdalom utak érzékenységének csökkentése érdekében (ami a szövetkárosodás által kiváltott fájdalomjelek átvitele miatt következik be) . Egyes elemzések nem mutattak ki jótékony hatást (4), míg mások nem jutottak végső következtetésre a megelőző fájdalomcsillapítás hatékonyságát illetően.
• A posztlaparoszkópos fájdalom kezelésére nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel, opioidokkal és loko-regionális technikákkal multimodális megközelítést javasoltak. A Transversus Abdominis Plane (TAP) blokk egy loko-regionális fájdalomcsillapító technika, amely abból áll, hogy helyi érzéstelenítő oldatot infiltrálnak a Transversus abdominis izom síkja és a belső ferde izom közé.
• A TAP blokk fokozatosan alternatív posztoperatív fájdalomcsillapító technológiává vált, és Rafi 2001-ben írta le. . Jelenleg számos technikát használnak a TAP blokkok leadására, beleértve a vak dupla pop technikát, az ultrahanggal vezérelt és a laparoszkópiával segített megközelítéseket. Ez utóbbit először 2011-ben Chetwood és munkatársai írták le. laparoszkópos nephrectómiák elvégzése közben . Ennek a technikának az előnyei közé tartozik a könnyű teljesítmény, a speciális készségkészlettől vagy felszereléstől való kisebb függőség, az időhatékonyság, a zsigeri sérülések kisebb kockázata és az intraperitoneális helyi érzéstelenítő beszivárgás elkerülése.

INDOKOLÁS: Számos tanulmány kimutatta a laparoszkópiával segített TAP-blokk terápiás előnyeit a kezdeti posztoperatív fájdalomcsillapításban, összehasonlítva a periportális helyi érzéstelenítő infiltrációval olyan betegeknél, akik elektív laparoszkópos beavatkozáson esnek át (például laparoszkópos sérvjavításhoz). Legjobb tudomásunk szerint kevés adat áll rendelkezésre, mivel a laparoszkópos TAP blokkolást nem használták vagy nem értékelték prospektívan annak megállapítására, hogy a TAP blokk hatékonysága változik-e aszerint, hogy metszés előtt (preemptív) vagy intraoperatívan hajtják végre. laparoszkópos látás alatt laparoszkópos cholecystectomiákhoz. Ezen túlmenően a rectus hüvely blokkot a TAP blokkal együtt még nem értékelték ki.

CÉL:

Összehasonlítani az átlagos posztoperatív fájdalompontszámot (3, 6, 12, 24 óra) a bemetszés előtti és a laparoszkópiával támogatott Transversus Abdominis Plane (TAP) és a rectus hüvely blokkjával azoknál a betegeknél, akiknél laparoszkópos cholecystectomián estek át egy felsőfokú kórházban.

HIPOTÉZIS: A kolecisztektómia utáni fájdalomcsillapítás laparoszkópiás TAP-blokkolás után nem rosszabb, mint a bemetszést megelőző TAP-blokk után.

MŰKÖDÉSI MEGHATÁROZÁSOK:

Transversus abdominis sík (TAP blokk): Ez egy regionális fájdalomcsillapító technika, amely magában foglalja a helyi érzéstelenítő oldat injekcióját a belső ferde izom és a keresztirányú hasizom közötti síkban. Mivel a T6-tól L1-ig terjedő gerincgyökerek mellkasi idegei ebbe a síkba futnak be és szenzoros idegekkel látják el az antero-laterális hasfalat, az ezen a síkon terjedő helyi érzéstelenítő blokkolhatja a neurális afferenseket és fájdalomcsillapítást biztosít az antero-laterális hasfalnak. .

Rectus-hüvely blokk: Ez a törzsfájdalomcsillapítás egyik módja, amely a köldöknél vagy felette végzett középvonali sebészeti beavatkozásoknál a leghasznosabb. A helyi érzéstelenítőt a rectus hüvely oldalsó szélére fecskendezik, ahol a bordaközi idegek ágai belépnek. A helyi érzéstelenítő kétoldali becsepegtetése a rectusz izom és a hátsó hüvely közé középvonali fájdalomcsillapítást biztosít számos dermatómának az injekció beadásának helye körül.

Fájdalom pontszám (vizuális analóg skála):

A Visual Analogue Scale (VAS) a fájdalom értékelésének standard eszköze – akár a páciens saját értékelése, akár az egészségügyi dolgozó által minősített. A vizuális analóg skála egy 1-től 10-ig tartó egyenes vonal, amelynek egyik vége azt jelenti, hogy nincs fájdalom, a másik vége pedig a legrosszabb fájdalmat jelenti. A páciens megjelöl egy pontot a vonalon, amely megfelel az általa érzett fájdalom intenzitásának.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK:

• VIZSGÁLAT TERVEZÉSE: Kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálat
• BEÁLLÍTÁSOK: A vizsgálatot a Karachi Patel Kórház Általános Sebészeti Osztályán végzik.
• A VIZSGÁLAT IDŐTARTAMA: Az ERC jóváhagyását követően legalább hat hónap, vagy a mintaszám eléréséig.
• RANDOMIZÁLÁS: Számítógép által generált randomizációs táblázat négyes blokkokkal. A HEC koordinátora lesz az asztal.
• VAKÍTÁS: Kettős vak (a beteg, a posztoperatív fájdalmat értékelő személy mindkét csoportra vak lesz).
• INTERVENCIÓS CSOPORT: Laparoszkópiával támogatott TAP blokk (LATAP) és Rectus Sheath blokk
• ELLENŐRZŐ CSOPORT: metszés előtti TAP (PITAP) blokk az Anesthesist által.
• MINTAMÉRET: Mindkét karban 112 beteg.
• MINTA SZÁMÍTÁSI MÓDSZER: A WHO szoftverrel számítva.
• Teljesítmény =90%
• Konfidencia intervallum = 95%
• szignifikancia szint = 5%
• MINTAVÉTELI TECHNIKA: Célirányos, nem valószínűség

ADATGYŰJTÉSI ELJÁRÁS:

• A vizsgálat az intézményi etikai bizottság jóváhagyását követően indul.
• A betegek részletes anamnézisét, kivizsgálását és vonatkozó vizsgálatait elvégzik.
• Tájékozott és írásos beleegyezés szükséges.
• A tervezett műtéten átesett betegek esetében a proforma kitöltésre kerül, amely megfelel a felvételi kritériumoknak.
• Az érzéstelenítést minden betegnél szabványosítják.
• Minden beteg 1000 mg paracetamolt és 0,15 mg/kg nalbufint kap az érzéstelenítés beindítása után.
• Mindkét eljárást vagy Rezidens (az eljárásban tapasztalattal rendelkező) vagy maga a tanácsadó végzi el.
• A fecskendőt a kutatócsoport egyik tagja készíti elő minden egyes páciens számára a műtét napján egy kijelölt steril helyen.
• A bemetszés előtti TAP blokkot és a Rectus tokblokkot az érzéstelenítés beindítása után, közvetlenül az előkészítés és a kendőzés után Blind double pop technikával végzi el az aneszteziológus/anesztézia gyakornok.
• Az optikai port behelyezése után laparoszkópos TAP és rectus tok blokk kerül végrehajtásra. Sebész / sebészeti gyakornok
• A rectus blokk helye bilaterálisan 3 cm-re az Umblicustól oldalirányban, és 3 cm-re laterálisan a xiphisternum és a köldök középpontjától. A TAP blokk helye az azonnali jobb borda alatti régió, 3 cm-re mediálisan a hónalj középső vonaláig.
• A beavatkozás és a kontrollcsoport TAP blokkot és rectus tok blokkot kap Rupivacaine-nal (3 mg/kg). 1 ampulla 10 ml-es és 50 mg/10 ml-t tartalmaz, a maximális adag 300 mg. Minimális térfogatú, 50 ml-es oldatot használunk, amelyet 3 ampulla Rupivacaine-ból készítünk, és összesen 20 ml injekciós oldatra (desztillált vízre) hígítjuk, amelyet azután elosztunk a négy rectus blokk helye között (mindegyik 5 ml). egy TAP blokk hely (30 ml).
• A tömbökhöz használt tű 25 méretű lesz, a tű hegye pedig tompa lesz, ha finoman ütögetjük a fémfelületen. A fecskendő 50 ml-es lesz.
• A PITAP ÉS LATAP időzítése másodpercekben megtörténik, ha az időzítőt bekapcsolja az eljárás elején, amikor az érzéstelenítő/sebészeti csapat elindítja az eljárást, és kikapcsolja az időzítőt, amikor leállítja az eljárást.
• A peritoneális behatolás laparoszkópos látás mellett látható. A LATAP esetében a behatolást fel kell jelölni, ha a tű hegye átszúrja a hashártyát, PITAP esetében pedig bármilyen bőrpír vagy vérzés a behatolás helyén laparoszkópos látás mellett.
• A zsigeri behatolás laparoszkópos látás mellett látható lesz mind a LATAP, mind a PITAP esetében.
• Az étrend rendszeres lesz, és a műtét után 6 órával kezdődik.
• Az ambulanciát azonnal megkezdik, amint a beteg felébred.
• A fertőzött műtét után a műtét után antibiotikumot (cefazolin 1 g, 8 óra) írnak fel.
• A páciens által kontrollált fájdalomcsillapítást (PCA) a műtét utáni időszakban minden betegnek adják a mentő fájdalomcsillapítás céljából, és a műtét előtt elmagyarázzák nekik. Fájdalmak esetén a páciens szükség szerint megnyomja az IV katéterhez csatlakoztatott pumpa gombját. A páciens előre beállított 2 mg nalbuphine adagot kap.
• A fájdalom értékelése a vizuális analóg skála (0-10) segítségével történik. A műtétet követő 3, 6, 12 és 24 órában a fájdalmat nyugalomban és köhögésben egyaránt értékelni fogja egy megfigyelő, aki vak volt a beavatkozás és a kontrollcsoport számára.

ADATELEMZÉSI terv:

SPSS (ver. 16) adatelemzésre fogják használni. A zavaró és hatásmódosító változókat, azaz az életkort, nemet, cukorbetegséget többszörös lineáris regresszióval elemezzük. A normalitást követő adatokhoz Független minta T-próbát alkalmazunk, a normálist nem követő adatokhoz Mannwhitney u tesztet alkalmazunk. A 0,05-nél kisebb P-érték statisztikailag szignifikánsnak tekinthető.