Pre-incision versus Lapaorscopic-avustettu Transversus Abdominis Plane (TAP) ja peräsuolen vaippatuki kolekystektomian jälkeiseen kipuun

JOHDANTO:

Joka vuosi yli 13 miljoonaa laparoskooppista toimenpidettä tehdään maailmanlaajuisesti. Yhdysvalloissa 90 % kolekystektomioita tehdään laparoskooppisella tekniikalla

• Laparoskooppinen kolekystektomia on kultainen standardi monissa terveyskeskuksissa, koska se on vähemmän invasiivinen verrattuna avoimeen kolekystektomiaan.
• Hyvä postoperatiivinen kivunhallinta ei ainoastaan ​​estä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, vaan on myös välttämätön varhaisessa ambulaatiossa ja päivittäisessä rutiinissa palaamisessa. On tärkeää pitää sivuvaikutukset mahdollisimman vähäisinä kivunlievityksen lisäksi. Siksi ennaltaehkäisevä haavan analgesia on suosittu. Ennaltaehkäisevä analgesia (esim. TAP-salpaus) määritellään nosiseptiiviseksi hoidoksi, joka aloitetaan ennen kirurgista toimenpidettä perifeeristen ja keskuskipureittien herkistymisen vähentämiseksi (jota esiintyy kudosvaurion aiheuttamien kipusignaalien välittämisen vuoksi) . Jotkut analyysit eivät ole osoittaneet hyödyllistä vaikutusta(4), kun taas jotkut eivät ole päässeet lopulliseen päätelmään ennalta ehkäisevän analgesian tehokkuudesta.
• Postlaparoskooppisen kivun hallintaan on suositeltu multimodaalista lähestymistapaa, jossa käytetään ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, opioideja ja paikallisia alueellisia tekniikoita. Transversus Abdominis Plane (TAP) -salpaus on loko-alueellinen analgesiatekniikka, joka koostuu paikallispuudutusliuoksen tunkeutumisesta Transversus abdominis -lihaksen tason ja sisäisen viistolihaksen väliin.
• TAP-salpauksesta on vähitellen tullut vaihtoehtoinen postoperatiivinen analgesiatekniikka ja Rafi kuvasi sen vuonna 2001. . Useita tekniikoita käytetään tällä hetkellä TAP-lohkojen toimittamiseen, mukaan lukien sokkotutkahdustekniikka, ultraääniohjatut ja laparoskooppiset lähestymistavat. Jälkimmäisen kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 2011 Chetwood et al. kun tehdään laparoskooppisia nefrektomioita. Tämän tekniikan etuja ovat suorituskyvyn helppous, pienempi riippuvuus erikoisosaajista tai laitteista, aikatehokkuus, pienempi sisäelinten vamman riski ja intraperitoneaalisen paikallispuudutuksen tunkeutumisen välttäminen.

PERUSTELUT: Monet tutkimukset ovat osoittaneet laparoskooppisella avusteisella TAP-salpauksella terapeuttisen hyödyn alkuperäisessä postoperatiivisessa kivunhoidossa verrattuna periportaaliseen paikallispuudutuksen infiltraatioon potilailla, joille tehdään elektiivisiä laparoskooppisia toimenpiteitä (esim. laparoskooppiseen tyrän korjaukseen). Tietojemme mukaan tietoa on vähän, koska laparoskooppisesti avustettua TAP-salpausta ei ole käytetty eikä arvioitu prospektiivisesti sen selvittämiseksi, vaihteleeko TAP-eston tehokkuus sen mukaan, suoritetaanko se ennen leikkausta (ennaltaehkäisevä) vai intraoperatiivisesti. laparoskooppisen näön alla laparoskooppisia kolekystektomioita varten. Lisäksi suoravaippalohkoa yhdessä TAP-lohkon kanssa ei ole arvioitu aikaisemmin.

TAVOITE:

Vertaamaan leikkauksen jälkeisen kivun keskimääräistä pistemäärää (3, 6, 12, 24 tuntia) ennen leikkausta verrattuna laparoskooppisesti avustettuun Transversus Abdominis Plane (TAP) -tukkoon ja peräsuolen tuppikattoon potilailla, joille tehdään laparoskooppinen kolekystektomia korkea-asteen hoidon sairaalassa.

HYPOTEESI: Kolekystektomian jälkeinen kivunhallinta laparoskooppisen TAP-salpauksen jälkeen ei ole huonompi kuin viiltoa edeltävän TAP-salpauksen jälkeen.

TOIMINNALLISET MÄÄRITELMÄT:

Transversus abdominis plane (TAP-tukos): Se on alueellinen analgesiatekniikka, joka sisältää paikallispuudutusliuoksen injektion sisäisen vinon lihaksen ja poikkivatsalihaksen väliseen tasoon. Koska selkäytimen T6-L1-juurista peräisin olevat thoracolumbaariset hermot kulkevat tähän tasoon ja syöttävät sensorisia hermoja anterolateraaliseen vatsanseinään, tähän tasoon leviävä paikallispuudutus voi tukkia hermoafferentit ja antaa analgesiaa anterolateriselle vatsan seinälle. .

Rectus-tuppikatkos: Se on vartalon kivunlievitysmenetelmä, joka on hyödyllisin keskiviivan kirurgisissa toimenpiteissä navan kohdalla tai yläpuolella. Paikallispuudutusaine ruiskutetaan peräsuolen vaipan sivureunaan, johon kylkiluiden välisten hermojen haarat tulevat. Paikallispuudutusaineen tiputtaminen molemmin puolin peräsuolen lihaksen ja takavaipan väliin antaa keskiviivan kivunlievityksen useille pistoskohdan ympärillä oleville dermatomeille.

Kipupisteet (visuaalinen analoginen asteikko):

Visual Analogue Scale (VAS) on vakiotyökalu kivun arvioimiseen – joko potilaan oma tai terveydenhuollon työntekijän arvioima. Visuaalinen analoginen asteikko on suora viiva 1:stä 10:een, jonka toinen pää tarkoittaa ei kipua ja toinen pää tarkoittaa pahinta kipua. Potilas merkitsee viivalla pisteen, joka vastaa hänen tuntemansa kivun voimakkuutta.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT:

• TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU: Kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus
• ASETUKSET: Tutkimus suoritetaan yleiskirurgian osastolla, Patelin sairaalassa Karachi.
• TUTKIMUKSEN KESTO: ERC:n hyväksynnän jälkeen vähintään kuusi kuukautta tai kunnes otoskoko on saavutettu.
• SATUNNISTAMINEN: Tietokoneella luotu satunnaistustaulukko, jossa on neljän lohkot. Pöydän hoitaa HEC:n koordinaattori.
• SOKOITUS: Kaksoissokkoutettu (potilas, henkilö, joka arvioi leikkauksen jälkeistä kipua, sokennetaan molemmille ryhmille).
• INTERVENTION GROUP: Laparoskooppisella avusteinen TAP-lohko (LATAP) ja Rectus Sheath -lohko
• CONTROL GROUP: Pre-incision TAP (PITAP) esto Anesthesistilta.
• NÄYTTEKOKO: Kummassakin käsivarressa 112 potilasta.
• ESIMERKKILASKUMENETELMÄ: Laskettu WHO-ohjelmistolla.
• Teho asetettu =90 %
• Luottamusväli = 95 %
• Merkitystaso = 5 %
• NÄYTTEENOTTOTEKNIIKKA: Tarkoitus, ei todennäköisyys

TIETOJEN KERUUMENETTELY:

• Tutkimus aloitetaan instituution eettisen toimikunnan hyväksynnän jälkeen.
• Potilaiden yksityiskohtainen historia, tutkimus ja asiaankuuluvat tutkimukset suoritetaan.
• Tietoinen ja kirjallinen suostumus otetaan.
• Proforma täytetään suunnitellussa leikkauksessa oleville potilaille, jotka täyttävät osallistumiskriteerit.
• Anestesia standardoidaan kaikille potilaille.
• Kaikki potilaat saavat parasetamolia 1000 mg ja nalbufiinia 0,15 mg/kg anestesian induktion jälkeen.
• Molemmat toimenpiteet suorittaa joko asukas (jolla on kokemusta menettelystä) tai konsultti itse.
• Yksi tutkimusryhmän jäsenistä valmistelee ruiskut kullekin potilaalle nimetylle steriilille alueelle leikkauspäivänä.
• Viiltoa edeltävä TAP-salpa ja Rectus-tuppiblokki suoritetaan anestesian induktion jälkeen, heti valmistelun ja peiton jälkeen Blind double pop -tekniikalla anestesialääkäri/anestesiaharjoittelijan toimesta.
• Laparoskopia-avusteinen TAP- ja peräsuolen tuppilohko suoritetaan optisen portin asettamisen jälkeen. Kirurgi / leikkausharjoittelija
• Suorasuoralohkon kohta on kahdenvälisesti 3 cm lateraalisesti navan ja napavarren välillä ja 3 cm lateraalisesti xiphisternumin ja navan keskipisteeseen. TAP-lohkon paikka on Välitön oikea kylkiluualue, 3 cm mediaalisesti kainalolinjan keskikohtaan.
• Interventio ja kontrolliryhmä saavat TAP-salpauksen ja peräsuolen tupen salpauksen rupivakaiinilla (3 mg/kg). 1 ampulli on 10 ml ja sisältää 50 mg / 10 ml, enimmäisannos on 300 mg. Käytämme vähintään 50 ml:n liuosta, joka valmistetaan kolmesta rupivakaiiniampullista, ja se laimennetaan yhteensä 20 ml:ksi injektiota (tislattua vettä), joka jaetaan sitten neljän peräsuolen lohkon välillä (5 ml kukin) ja yksi TAP-estopaikka (30 ml).
• Lohkojen neulan koko on 25 ja neulan kärki tylsätään kevyesti koputtamalla metallipintaa. Ruisku on 50 ml.
• PITAP- JA LATAP-ajankohdat merkitään muistiin sekunneissa asettamalla ajastin päälle toimenpiteiden alussa, kun anestesia-/leikkausryhmä käynnistää toimenpiteen, ja laittamalla ajastin pois päältä, kun he lopettavat toimenpiteen.
• Peritoneaalinen sisääntulo nähdään laparoskooppisen näön alla. LATAP:n kohdalla sisääntulo merkitään, kun neulan kärjen nähdään tunkeutuvan vatsakalvoon, ja PITAP:n kohdalla mikä tahansa punoitus tai verenvuoto sisääntulokohdassa, joka havaitaan laparoskooppisessa näkemisessä.
• Viskeraalinen sisääntulo nähdään laparoskooppisen näön alla sekä LATAP:n että PITAPin osalta.
• Ruokavalio on säännöllinen ja aloitetaan 6 tunnin kuluttua leikkauksesta.
• Ambulointi aloitetaan heti, kun potilas on hereillä.
• Antibiootteja (kefatsoliinia 1gm ,q8hrly) määrätään leikkauksen jälkeen kontaminoituneen leikkauksen yhteydessä.
• Potilaskontrolloitu analgesia (PCA) annetaan leikkauksen jälkeisenä aikana kaikille potilaille pelastuskivunlievitykseen ja selitetään heille ennen leikkausta. Jos potilaalla on kipua tarpeen mukaan, hän painaa suonensisäiseen katetriin yhdistetyn pumpun painiketta. Potilas saa ennalta määrätyn 2 mg:n nalbufiiniannoksen.
• Kivun arviointi mitataan visuaalisella analogisella asteikolla (0-10). Kipua arvioi sekä levossa että yskiessä (heijastaa fyysisen toiminnan aiheuttamaa kipua) 3, 6, 12 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen tarkkailija, joka on sokeutunut sekä interventio- että kontrolliryhmälle.

TIETOJEN ANALYYSIsuunnitelma:

SPSS (ver. 16) käytetään tietojen analysointiin. Hämmentävät ja vaikutusta muuttavat muuttujat, kuten ikä, sukupuoli, diabetes, analysoidaan moninkertaisella lineaarisella regressiolla. Normaalia seuraaville tiedoille käytetään riippumattoman näytteen T-testiä, ja tiedoille, jotka eivät seuraa normaalia, Mannwhitney u -testiä. P-arvoa alle 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.