Preincisión versus plano del transverso del abdomen (TAP) asistido por laparoscopia y bloqueo de la vaina del recto para el dolor poscolecistectomía

INTRODUCCIÓN:

Cada año se realizan más de 13 millones de procedimientos laparoscópicos en todo el mundo. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con la técnica laparoscópica

• La colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro en muchos centros de salud, ya que es menos invasiva en comparación con la colecistectomía abierta.
• Un buen control del dolor postoperatorio, no solo previene las complicaciones postoperatorias sino que también es fundamental para la deambulación precoz y la vuelta a la rutina diaria. Es importante mantener los efectos secundarios al mínimo además de aliviar el dolor. Por lo tanto, se ha popularizado la analgesia preventiva de heridas. La analgesia preventiva (p. ej., bloqueo TAP) se define como un tratamiento antinociceptivo que se inicia antes del procedimiento quirúrgico para reducir la sensibilización (ocurre debido a la transmisión de señales de dolor provocadas por el daño tisular) de las vías del dolor periférico y central. . Algunos análisis no han mostrado ningún efecto beneficioso(4), mientras que otros no han logrado llegar a una conclusión final sobre la eficacia de la analgesia preventiva.
• Para el manejo del dolor poslaparoscópico se ha recomendado un abordaje multimodal con antiinflamatorios no esteroideos, opioides y técnicas locorregionales. El bloqueo del Plano Transverso del Abdomen (TAP) es una técnica de analgesia locorregional que consiste en infiltrar una solución de anestésico local entre el plano del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno.
• El bloqueo TAP se ha convertido paulatinamente en una tecnología alternativa de analgesia postoperatoria y fue descrito en 2001 por Rafi. . Actualmente se utilizan varias técnicas para administrar bloqueos TAP, incluida la técnica ciega de doble pop, abordajes guiados por ultrasonido y asistidos por laparoscopia. Este último fue descrito por primera vez en 2011 por Chetwood et al. durante la realización de nefrectomías laparoscópicas. Las ventajas de esta técnica incluyen la facilidad de ejecución, menos dependencia de un conjunto de habilidades o equipos especializados, tiempo eficiente, menor riesgo de lesión visceral y evitar la infiltración de anestésico local intraperitoneal.

FUNDAMENTO: Muchos estudios han demostrado el beneficio terapéutico del bloqueo TAP asistido por laparoscopia en el manejo del dolor posoperatorio inicial en comparación con la infiltración de anestésico local periportal para pacientes que se someten a procedimientos laparoscópicos electivos (por ejemplo, para reparación laparoscópica de hernia). Hasta donde sabemos, hay escasez de datos ya que el bloqueo TAP asistido por laparoscopia no se ha utilizado ni evaluado prospectivamente para ver si la efectividad del bloqueo TAP varía según se realice antes de la incisión (preventivo) o intraoperatoriamente. bajo Visión laparoscópica para colecistectomías laparoscópicas. Además, el bloqueo de la vaina del recto junto con el bloqueo TAP no se ha evaluado antes.

OBJETIVO :

Comparar la puntuación media del dolor posoperatorio a las (3, 6, 12, 24 horas) con la preincisión versus el plano del transverso del abdomen (TAP) asistido por laparoscopia y el bloqueo de la vaina del recto en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en un hospital de atención terciaria.

HIPÓTESIS: El control del dolor después de la colecistectomía después del bloqueo TAP asistido por laparoscopia no es inferior al control del dolor después del bloqueo TAP preincisional.

DEFINICIONES OPERACIONALES :

Plano transverso del abdomen (bloqueo TAP): Es una técnica de analgesia regional que consiste en la inyección de una solución de anestésico local en un plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen. Dado que los nervios toracolumbar que se originan en las raíces espinales de T6 a L1 llegan a este plano y suministran nervios sensoriales a la pared abdominal anterolateral, la difusión del anestésico local en este plano puede bloquear las aferencias neurales y proporcionar analgesia a la pared abdominal anterolateral. .

Bloqueo de la vaina del recto: es un método de analgesia del tronco más útil para los procedimientos quirúrgicos de la línea media en el ombligo o por encima del mismo. El anestésico local se inyecta en el borde lateral de la vaina del recto donde entran las ramas de los nervios intercostales. La instilación bilateral de anestésico local entre el músculo recto y la vaina posterior proporciona analgesia en la línea media para varios dermatomas alrededor del sitio de la inyección.

Puntuación del dolor (escala analógica visual):

La escala analógica visual (VAS) es la herramienta estándar para calificar el dolor, ya sea la calificación del propio paciente o la calificación del trabajador de la salud. La escala analógica visual es una línea recta del 1 al 10 con un extremo que significa que no hay dolor y el otro extremo que significa el peor dolor. Un paciente marca un punto en la línea que coincide con la intensidad del dolor que siente.

MATERIALES Y MÉTODOS:

• DISEÑO DEL ESTUDIO: ensayo controlado aleatorizado, doble ciego
• AJUSTES: El estudio se llevará a cabo en el departamento de Cirugía General, Patel hospital Karachi.
• DURACIÓN DEL ESTUDIO: Después de la aprobación del ERC, mínimo Seis meses o hasta que se alcance el tamaño de la muestra.
• ALEATORIZACIÓN: Tabla de aleatorización generada por computadora con bloques de cuatro. El coordinador de HEC tendrá la mesa.
• CEGAMIENTO: Doble ciego (Paciente, Persona que evalúa el dolor posoperatorio estará cegado a ambos grupos).
• GRUPO DE INTERVENCIÓN: Bloqueo TAP asistido por laparoscopia (LATAP) y Bloqueo de la vaina del recto
• GRUPO DE CONTROL: Bloqueo TAP pre-incisión (PITAP) por anestesista.
• TAMAÑO DE LA MUESTRA: En cada brazo, 112 pacientes.
• MÉTODO DE CÁLCULO DE LA MUESTRA: Calculado utilizando el software de la OMS.
• Potencia establecida como = 90%
• Intervalo de confianza =95%
• Nivel de significancia = 5%
• TÉCNICA DE MUESTREO: Propositivo, no probabilístico

PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA DE DATOS:

• El estudio se iniciará después de la aprobación del comité de ética institucional.
• Se realizará la historia detallada, el examen y las investigaciones pertinentes de los pacientes.
• Se tomará el consentimiento informado y por escrito.
• La proforma se completará para los pacientes que se someten a una cirugía planificada que cumpla con los criterios de inclusión.
• La anestesia será estandarizada en todos los pacientes.
• Todos los pacientes recibirán paracetamol 1000 mg y nalbufina 0,15 mg/kg después de la inducción de la anestesia.
• Ambos procedimientos serán realizados por el Residente (que tenga experiencia en el procedimiento) o el propio consultor.
• Uno de los miembros del equipo de investigación preparará las jeringas para cada paciente en un área estéril designada el día de la cirugía.
• El bloqueo TAP previo a la incisión y el bloqueo de la vaina del recto se realizarán después de la inducción de la anestesia, justo después de la preparación y colocación mediante la técnica Blind double pop por parte del anestesista/anestesiólogo en formación.
• El TAP asistido por laparoscopia y el bloqueo de la vaina del recto se realizarán después de la inserción del puerto óptico Por cirujano/aprendiz de cirugía
• El sitio del bloqueo del recto será Bilateralmente 3 cm lateral al ombligo y 3 cm lateral al punto medio entre el xifisternón y el ombligo. El sitio del bloqueo TAP será la región subcostal derecha inmediata, 3 cm medialmente a la línea axilar media.
• El grupo de intervención y el de control recibirán bloqueo TAP y bloqueo de la vaina del recto con Rupivacaína (3 mg/kg). 1 ampolla es de 10 ml y consta de 50 mg/10 ml, la dosis máxima será de 300 mg. Usaremos un volumen mínimo de solución de 50 ml que se preparará con 3 ampollas de Rupivacaína y se diluirá a un total de 20 ml de inyectado (agua destilada) que luego se dividirá entre los cuatro sitios del bloque recto (5 ml cada uno) y un sitio de bloque TAP (30 ml).
• La aguja utilizada para los bloques será de calibre 25 y la punta de la aguja se desafilará golpeando suavemente la superficie metálica. La jeringa será de 50ml.
• Los tiempos de PITAP Y LATAP se anotarán en segundos poniendo el cronómetro al inicio de los procedimientos cuando el equipo de anestesia/cirugía llama al procedimiento y desactivando el cronómetro cuando cancelan el procedimiento.
• La entrada peritoneal se verá bajo visión laparoscópica. Para LATAP, la entrada se etiquetaría cuando se vea la punta de la aguja perforando el peritoneo y para PITAP cualquier eritema o sangrado en el sitio de entrada visto bajo visión laparoscópica.
• La entrada visceral se verá bajo visión laparoscópica tanto para LATAP como para PITAP.
• La dieta será Regular y se iniciará después de 6 horas de la cirugía.
• La deambulación se iniciará tan pronto como el paciente se despierte.
• Se prescribirán antibióticos (cefazolina 1g cada 8 horas) después de la cirugía contaminada.
• La analgesia controlada por el paciente (PCA) se administrará en el período posoperatorio a todos los pacientes para la analgesia de rescate y se les explicará antes de la operación. Al tener dolor, según la necesidad, el paciente presionará el botón de una bomba que está conectada al catéter intravenoso. El paciente recibirá una dosis preestablecida de nalbufina de 2 mg.
• La evaluación del dolor se medirá mediante la escala analógica visual (0-10). El dolor se evaluará tanto en reposo como al toser (refleja el dolor inducido por la actividad física) a las 3, 6, 12 y 24 horas después de la cirugía por un observador cegado tanto al grupo de intervención como al de control.

Plan de ANÁLISIS DE DATOS:

SPSS (ver. 16) se utilizará para el análisis de datos. Las variables de confusión y modificadoras del efecto, es decir, edad, sexo, diabetes, se analizan mediante regresión lineal múltiple. Para los datos que seguirán la normalidad se aplicará la prueba T de muestra independiente, para los datos que no seguirán la normalidad se aplicará la prueba u de Mann-whitney. El valor de p inferior a 0,05 se considera estadísticamente significativo.