Pré-incision versus plan transverse de l'abdomen assisté par lapaorcopie (TAP) et bloc de la gaine rectale pour la douleur post-cholécystectomie

INTRODUCTION:

Chaque année, plus de 13 millions de procédures laparoscopiques sont effectuées dans le monde. Aux USA, 90% des cholécystectomies sont réalisées avec la technique laparoscopique

• La cholécystectomie laparoscopique est la méthode de référence dans de nombreux centres de santé car elle est moins invasive que la cholécystectomie ouverte.
• Un bon contrôle de la douleur postopératoire prévient non seulement les complications postopératoires, mais est également essentiel pour une marche précoce et un retour à la routine quotidienne. Il est important de minimiser les effets secondaires en plus de soulager la douleur. C'est pourquoi l'analgésie préventive des plaies a été popularisée. L'analgésie préemptive (par exemple : bloc TAP) est définie comme un traitement anti-nociceptif qui est initié avant l'intervention chirurgicale afin de réduire la sensibilisation (se produit en raison de la transmission de signaux de douleur évoqués par des lésions tissulaires) des voies de douleur périphériques et centrales . Certaines analyses n'ont montré aucun effet bénéfique(4) alors que d'autres n'ont pas abouti à une conclusion définitive quant à l'efficacité de l'analgésie préventive.
• Pour la gestion de la douleur post-laparoscopique, une approche multimodale avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des opioïdes et des techniques loco-régionales a été recommandée. Le bloc Transversus Abdominis Plane (TAP) est une technique d'analgésie loco-régionale qui consiste à infiltrer une solution anesthésique locale entre le plan du muscle Transversus abdominis et le muscle oblique interne.
• Le bloc TAP est progressivement devenu une technologie alternative d'analgésie postopératoire et il a été décrit en 2001 par Rafi. . Plusieurs techniques sont actuellement utilisées pour délivrer des blocs TAP, y compris la technique de double pop en aveugle, les approches guidées par ultrasons et assistées par laparoscopie. Ce dernier a été décrit pour la première fois en 2011 par Chetwood et al. tout en effectuant des néphrectomies laparoscopiques. Les avantages de cette technique comprennent la facilité d'exécution, moins de dépendance vis-à-vis d'un ensemble de compétences ou d'équipements spécialisés, un gain de temps, moins de risque de blessure viscérale et la prévention de l'infiltration d'anesthésique local intrapéritonéal .

JUSTIFICATION : De nombreuses études ont démontré le bénéfice thérapeutique du bloc TAP assisté par laparoscopie dans la gestion initiale de la douleur postopératoire par rapport à l'infiltration anesthésique locale périportale pour les patients subissant des procédures laparoscopiques électives (par exemple ; pour la réparation laparoscopique d'une hernie). Au meilleur de notre connaissance, il y a peu de données car le bloc TAP assisté par laparoscopie n'a pas été utilisé ou évalué de manière prospective pour voir si l'efficacité du bloc TAP varie selon qu'il est effectué pré-incisionnel (préventif) ou peropératoire sous Vision laparoscopique pour les cholécystectomies laparoscopiques. De plus, le bloc de la gaine droite en conjonction avec le bloc TAP n'a pas été évalué auparavant.

OBJECTIF :

Comparer le score moyen de la douleur postopératoire à (3, 6, 12, 24 heures) avec la pré-incision par rapport au plan transverse de l'abdomen (TAP) assisté par laparoscopie et au bloc de la gaine du grand droit chez les patients subissant une cholécystectomie laparoscopique dans un hôpital de soins tertiaires.

HYPOTHÈSE : Le contrôle de la douleur post-cholécystectomie après bloc TAP assisté par laparoscopie n'est pas inférieur au contrôle de la douleur après bloc TAP pré-incisionnel.

DÉFINITIONS OPÉRATIONNELLES :

Plan transverse de l'abdomen (bloc TAP) : il s'agit d'une technique d'analgésie régionale qui consiste à injecter une solution anesthésique locale dans un plan situé entre le muscle oblique interne et le muscle transverse de l'abdomen. Étant donné que les nerfs thoraco-lombaires provenant des racines vertébrales T6 à L1 traversent ce plan et alimentent les nerfs sensoriels de la paroi abdominale antéro-latérale, la propagation de l'anesthésique local dans ce plan peut bloquer les afférences neurales et fournir une analgésie à la paroi abdominale antéro-latérale. .

Bloc de la gaine du grand droit : C'est une méthode d'analgésie du tronc la plus utile pour les interventions chirurgicales médianes au niveau ou au-dessus de l'ombilic. L'anesthésique local est injecté au bord latéral de la gaine du muscle droit où pénètrent les branches des nerfs intercostaux. L'instillation d'anesthésique local bilatéralement entre le muscle droit et la gaine postérieure fournit une analgésie médiane pour plusieurs dermatomes autour du site d'injection.

Score de douleur (échelle visuelle analogique) :

L'échelle visuelle analogique (EVA) est l'outil standard d'évaluation de la douleur - soit l'évaluation personnelle du patient, soit l'évaluation par l'agent de santé. L'échelle visuelle analogique est une ligne droite de 1 à 10 avec une extrémité signifiant aucune douleur et l'autre extrémité signifiant la pire douleur. Un patient marque un point sur la ligne qui correspond à l'intensité de la douleur qu'il ressent.

MATÉRIELS ET MÉTHODES:

• CONCEPTION DE L'ÉTUDE : Essai contrôlé randomisé en double aveugle
• CONTEXTE: L'étude sera menée au département de chirurgie générale de l'hôpital Patel de Karachi.
• DURÉE DE L'ÉTUDE : Après l'approbation de l'ERC, au moins six mois ou jusqu'à ce que la taille de l'échantillon soit atteinte.
• RANDOMISATION : Table de randomisation générée par ordinateur avec des blocs de quatre. Le coordinateur d'HEC aura le tableau.
• AVEUGLE : Double aveugle (le patient, la personne évaluant la douleur post-opératoire sera aveugle pour les deux groupes).
• GROUPE D'INTERVENTION : Bloc TAP assisté par laparoscopie (LATAP) et bloc Rectus Sheath
• GROUPE DE CONTRÔLE : bloc TAP pré-incision (PITAP) par l'anesthésiste.
• TAILLE DE L'ECHANTILLON : Dans chaque bras, 112 patients.
• MÉTHODE DE CALCUL DE L'ÉCHANTILLON : Calculé à l'aide du logiciel de l'OMS.
• Puissance définie comme = 90 %
• Intervalle de confiance =95%
• Niveau de signification = 5 %
• TECHNIQUE D'ÉCHANTILLONNAGE : raisonnée, non probabiliste

PROCÉDURE DE COLLECTE DES DONNÉES :

• L'étude sera lancée après approbation par le comité d'éthique de l'établissement.
• L'histoire détaillée, l'examen et les enquêtes pertinentes des patients seront effectués.
• Un consentement éclairé et écrit sera pris.
• Un proforma sera rempli pour les patients subissant une intervention chirurgicale planifiée remplissant les critères d'inclusion.
• L'anesthésie sera standardisée chez tous les patients.
• Tous les patients recevront du paracétamol 1000 mg et de la nalbuphine 0,15 mg/kg après l'induction de l'anesthésie.
• Les deux procédures seront effectuées soit par un résident (ayant une expérience de la procédure), soit par un consultant lui-même.
• Les seringues seront préparées par l'un des membres de l'équipe de recherche pour chaque patient dans une zone stérile désignée le jour de la chirurgie.
• Le bloc TAP pré-incision et le bloc de gaine Rectus seront effectués après l'induction de l'anesthésie, juste après la préparation et le drapage par la technique de double pop aveugle par l'anesthésiste/stagiaire en anesthésie
• Le TAP assisté par laparoscopie et le bloc de la gaine du muscle droit seront effectués après l'insertion du port optique Par le chirurgien / stagiaire en chirurgie
• Le site du bloc droit sera bilatéralement 3 cm latéral à l'ombilic et 3 cm latéral au point médian entre le xiphisternum et l'ombilic. Le site du bloc TAP sera la région sous-costale droite immédiate, 3 cm médialement à la ligne médiane axillaire.
• Le groupe d'intervention et le groupe témoin recevront un bloc TAP et un bloc de la gaine rectale avec de la rupivacaine (3 mg/kg). 1 ampoule est de 10 ml et se compose de 50 mg/10 ml, la dose maximale sera de 300 mg. Nous utiliserons un volume minimum de solution de 50 ml qui sera composé de 3 ampoules de Rupivacaïne et il sera dilué à un total de 20 ml d'injectat (eau distillée) qui sera ensuite divisé entre les quatre sites de bloc droit (5 ml chacun) et un site de bloc TAP (30 ml).
• L'aiguille utilisée pour les blocs sera de calibre 25 et la pointe de l'aiguille sera émoussée en tapotant doucement sur la surface métallique. La seringue sera de 50 ml.
• Les durées de PITAP ET LATAP seront notées en secondes en mettant la minuterie en marche au début des procédures lorsque l'équipe d'anesthésie/chirurgie déclenche la procédure et en éteignant la minuterie lorsqu'elle annule la procédure.
• L'entrée péritonéale sera vue sous vision laparoscopique. Pour LATAP, l'entrée serait étiquetée lorsque la pointe de l'aiguille sera vue percer le péritoine et pour PITAP tout érythème ou saignement au site d'entrée vu sous vision laparoscopique.
• L'entrée viscérale sera vue sous vision laparoscopique pour LATAP et PITAP.
• Le régime sera régulier et commencera après 6 heures de la chirurgie.
• La marche commencera dès que le patient sera réveillé.
• Des antibiotiques (céfazoline 1gm ,q8hrly) seront prescrits en post-opératoire à la chirurgie contaminée.
• Une analgésie contrôlée par le patient (PCA) sera administrée dans la période postopératoire pour tous les patients pour une analgésie de secours et leur sera expliquée en préopératoire. En cas de douleur, selon les besoins, le patient appuie sur le bouton d'une pompe connectée au cathéter IV. Le patient recevra une dose prédéfinie de Nalbuphine 2 mg.
• L'évaluation de la douleur sera mesurée à l'aide de l'échelle visuelle analogique (0-10). La douleur sera évaluée à la fois au repos et à la toux (reflétant la douleur induite par l'activité physique) à 3, 6, 12 et 24 heures après la chirurgie par un observateur aveugle à la fois au groupe d'intervention et au groupe témoin.

Plan d'ANALYSE DES DONNÉES :

SPSS (ver. 16) seront utilisés pour l'analyse des données. Les variables confusionnelles et modificatrices d'effet, à savoir l'âge, le sexe, le diabète, sont analysées par régression linéaire multiple. Pour les données qui suivront la normalité, un test T d'échantillon indépendant sera appliqué, pour les données qui ne suivront pas la normalité, le test u de Mann-Whitney sera appliqué. Une valeur P inférieure à 0,05 est considérée comme statistiquement significative.