Pré-incisão versus plano transverso abdominal (TAP) assistido por laparoscopia e bloqueio da bainha do reto para dor pós-colecistectomia

INTRODUÇÃO:

Todos os anos, mais de 13 milhões de procedimentos laparoscópicos são realizados globalmente. Nos EUA, 90% das colecistectomias são realizadas pela técnica laparoscópica

• A colecistectomia laparoscópica é o padrão-ouro em muitos centros de saúde, pois é menos invasiva em comparação com a colecistectomia aberta.
• O bom controle da dor pós-operatória, além de prevenir complicações pós-operatórias, é essencial para a deambulação precoce e retorno à rotina diária. É importante manter os efeitos colaterais mínimos, além do alívio da dor. Portanto, a analgesia preventiva de feridas foi popularizada. A analgesia preemptiva (por exemplo: bloqueio TAP) é definida como um tratamento anti-nociceptivo que é iniciado antes do procedimento cirúrgico para reduzir a sensibilização (ocorre devido à transmissão de sinais de dor evocados por dano tecidual) das vias periféricas e centrais da dor . Algumas análises não mostraram nenhum efeito benéfico(4), enquanto outras falharam em chegar a uma conclusão final sobre a eficácia da analgesia preemptiva.
• Para o controle da dor pós-laparoscópica, uma abordagem multimodal com anti-inflamatórios não esteroides, opioides e técnicas loco-regionais tem sido recomendada. O bloqueio do Plano Transverso do Abdome (TAP) é uma técnica de analgesia locorregional, que consiste na infiltração de uma solução anestésica local entre o plano do músculo transverso do abdome e o músculo oblíquo interno.
• O bloqueio TAP tornou-se gradativamente uma tecnologia alternativa de analgesia pós-operatória e foi descrito em 2001 por Rafi. . Várias técnicas são usadas atualmente para fornecer bloqueios TAP, incluindo técnica de pop duplo cego, abordagens guiadas por ultrassom e assistidas por laparoscopia. Este último foi descrito pela primeira vez em 2011 por Chetwood et al. durante a realização de nefrectomias laparoscópicas. As vantagens dessa técnica incluem facilidade de execução, menor dependência de habilidades ou equipamentos especializados, economia de tempo, menor risco de lesão visceral e evita infiltração de anestésico local intraperitoneal.

JUSTIFICATIVA: Muitos estudos demonstraram o benefício terapêutico do bloqueio TAP assistido por laparoscopia no tratamento inicial da dor pós-operatória em comparação com a infiltração de anestésico local periportal para pacientes submetidos a procedimentos laparoscópicos eletivos (por exemplo, para correção de hérnia laparoscópica). Até onde sabemos, há uma escassez de dados, uma vez que o bloqueio TAP assistido por laparoscopia não foi utilizado ou avaliado prospectivamente para ver se a eficácia do bloqueio TAP varia de acordo com a realização pré-incisional (preemptiva) ou intraoperatória sob visão laparoscópica para colecistectomias laparoscópicas. Além disso, o bloqueio da bainha do reto em conjunto com o bloqueio TAP não foi avaliado antes.

OBJETIVO :

Comparar a pontuação média de dor pós-operatória em (3, 6, 12, 24 horas) com pré-incisão versus plano transverso abdominal (TAP) assistido por laparoscopia e bloqueio da bainha do reto em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica em um hospital terciário.

HIPÓTESE: O controle da dor pós-colecistectomia após o bloqueio TAP assistido por laparoscopia não é inferior ao controle da dor após o bloqueio TAP pré-incisional.

DEFINIÇÕES OPERACIONAIS :

Plano transverso do abdome (bloqueio TAP): É uma técnica de analgesia regional que envolve a injeção de uma solução de anestésico local em um plano entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome. Uma vez que os nervos toracolombares originários das raízes espinhais de T6 a L1 correm para este plano e fornecem nervos sensitivos para a parede abdominal anterolateral, a dispersão do anestésico local neste plano pode bloquear os aferentes neurais e fornecer analgesia à parede abdominal anterolateral. .

Bloqueio da bainha do reto: é um método de analgesia de tronco mais útil para procedimentos cirúrgicos na linha média no umbigo ou acima dele. O anestésico local é injetado na borda lateral da bainha do reto, onde entram os ramos dos nervos intercostais. A instilação de anestésico local bilateralmente entre o músculo reto e a bainha posterior fornece analgesia na linha média para vários dermátomos ao redor do local da injeção.

Pontuação da dor (escala visual analógica):

A Escala Visual Analógica (VAS) é a ferramenta padrão para classificação da dor - seja a classificação do próprio paciente ou classificada pelo profissional de saúde. A escala analógica visual é uma linha reta de 1 a 10 com uma ponta significando nenhuma dor e a outra ponta significando a pior dor. O paciente marca um ponto na linha que corresponda à intensidade da dor que sente.

MATERIAIS E MÉTODOS:

• DESENHO DO ESTUDO: Estudo controlado randomizado, duplo-cego
• LOCAL: O estudo será realizado no departamento de Cirurgia Geral do hospital Patel Karachi.
• DURAÇÃO DO ESTUDO: Após a aprovação do ERC, mínimo de seis meses ou até que o tamanho da amostra seja alcançado.
• RANDOMIZAÇÃO: Tabela de randomização gerada por computador com blocos de quatro. O coordenador do HEC ficará com a mesa.
• CEGAMENTO: Duplo-cego (paciente, pessoa que avalia a dor pós-operatória será cego para ambos os grupos).
• GRUPO DE INTERVENÇÃO: Bloco TAP assistido por laparoscopia (LATAP) e bloqueio da bainha do reto
• GRUPO DE CONTROLE: Bloqueio TAP pré-incisão (PITAP) pelo anestesista.
• TAMANHO DA AMOSTRA: Em cada braço, 112 pacientes.
• MÉTODO DE CÁLCULO DA AMOSTRA: Calculado usando o software da OMS.
• Potência definida como = 90%
• Intervalo de confiança = 95%
• Nível de significância = 5%
• TÉCNICA DE AMOSTRAGEM: Intencional, não probabilística

PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS:

• O estudo será iniciado após a aprovação do comitê de ética institucional.
• Histórico detalhado, exame e investigações relevantes dos pacientes serão realizados.
• O consentimento informado e por escrito será obtido.
• O proforma será preenchido para pacientes submetidos a cirurgias planejadas que preencham os critérios de inclusão.
• A anestesia será padronizada em todos os pacientes.
• Todos os pacientes receberão paracetamol 1.000 mg e nalbufina 0,15 mg/kg após a indução da anestesia.
• Ambos os procedimentos serão realizados pelo Residente (com experiência no procedimento) ou pelo próprio consultor.
• As seringas serão preparadas por um membro da equipe de pesquisa para cada paciente em uma área estéril designada no dia da cirurgia.
• O bloqueio TAP pré-incisão e o bloqueio da bainha do reto serão realizados após a indução da anestesia, logo após a preparação e cobertura pela técnica Blind double pop pelo anestesista/estagiário de anestesia
• O TAP assistido por laparoscopia e o bloqueio da bainha do reto serão realizados após a inserção da porta óptica Pelo cirurgião/estagiário de cirurgia
• O local do bloqueio do reto será bilateralmente 3 cm lateralmente ao umbigo e 3 cm lateralmente ao ponto médio entre o xifistosterno e o umbigo. O local do bloqueio TAP será a região subcostal direita imediata, 3 cm medialmente à linha axilar média.
• O grupo intervenção e o grupo controle receberão bloqueio TAP e bloqueio da bainha do reto com Rupivacaína (3mg/kg). 1 ampola é de 10 ml e consiste em 50mg/10ml, a dose máxima será de 300mg. Usaremos um volume mínimo de solução de 50ml que será feito por 3 ampolas de Rupivacaína e será diluído para um total de 20ml de injetável (água destilada) que será então dividido entre os quatro locais de bloqueio do reto (5ml cada) e um local de bloqueio TAP (30ml).
• A agulha usada para os blocos será de calibre 25 e a ponta da agulha será embotada por batidas suaves na superfície metálica. A seringa será de 50ml.
• Os tempos de PITAP E LATAP serão anotados em segundos, colocando o cronômetro no início dos procedimentos quando a equipe de anestesia/cirurgia iniciar o procedimento e desligando o cronômetro, quando eles cancelarem o procedimento.
• A entrada peritoneal será vista sob visão laparoscópica. Para LATAP, a entrada seria rotulada quando a ponta da agulha for vista perfurando o peritônio e para PITAP qualquer eritema ou sangramento no local de entrada visto sob visão laparoscópica.
• A entrada visceral será vista sob visão laparoscópica para LATAP e PITAP.
• A dieta será regular e iniciada após 6 horas da cirurgia.
• A deambulação será iniciada assim que o paciente estiver acordado.
• Antibióticos (cefazolina 1g, a cada 8 horas) serão prescritos no pós-operatório de cirurgia contaminada.
• A analgesia controlada pelo paciente (PCA) será administrada no período pós-operatório para todos os pacientes para analgesia de resgate e explicada a eles no pré-operatório. Ao sentir dor, conforme a necessidade, o paciente pressionará o botão em uma bomba conectada ao cateter IV. O paciente receberá uma dose predefinida de Nalbufina 2mg.
• A avaliação da dor será medida usando a escala analógica visual (0-10). A dor será avaliada em repouso e tosse (reflete a dor induzida pela atividade física) em 3,6,12 e 24 horas após a cirurgia por um observador cego para intervenção e grupo de controle.

Plano de ANÁLISE DE DADOS:

SPSS (ver. 16) será usado para análise de dados. Variáveis ​​de confusão e modificadoras de efeito, ou seja, idade, sexo, diabetes, são analisadas por regressão linear múltipla. Para os dados que seguirão a normalidade será aplicado o teste T de amostra independente, para os dados que não seguirem a normalidade será aplicado o teste Mann-Whitney u. P-valor inferior a 0,05 é considerado estatisticamente significativo.