Preincision versus lapaoroskopicky asistovaná transverzní rovina břišní (TAP) a blok rektusového pouzdra pro bolest po cholecystektomii

ÚVOD:

Každý rok se na celém světě provede přes 13 milionů laparoskopických výkonů. V USA je 90 % cholecystektomií prováděno laparoskopickou technikou

• Laparoskopická cholecystektomie je zlatým standardem v mnoha zdravotních střediscích, protože je méně invazivní ve srovnání s otevřenou cholecystektomií.
• Dobrá kontrola pooperační bolesti nejen předchází pooperačním komplikacím, ale je také nezbytná pro časnou chůzi a návrat do každodenního režimu. Kromě úlevy od bolesti je důležité omezit vedlejší účinky na minimum. Preemptivní analgezie na rány byla proto populární. Preemptivní analgezie (např.: TAP blok) je definována jako antinociceptivní léčba, která se zahajuje před chirurgickým zákrokem, aby se snížila senzibilizace (vzniká v důsledku přenosu signálů bolesti vyvolaných poškozením tkáně) periferních a centrálních cest bolesti. . Některé analýzy neprokázaly žádný příznivý účinek(4), zatímco některé nedokázaly dospět ke konečnému závěru ohledně účinnosti preventivní analgezie.
• Pro postlaparoskopickou léčbu bolesti byl doporučen multimodální přístup s nesteroidními protizánětlivými léky, opioidy a lokoregionálními technikami. Blok Transversus Abdominis Plane (TAP) je analgetická technika, která je lokoregionální, spočívá v infiltraci roztoku lokálního anestetika mezi rovinou m. Transversus abdominis a vnitřním šikmým svalem.
• TAP blok se postupně stal alternativní technologií pooperační analgezie a byl popsán v roce 2001 Rafim. . V současnosti se k aplikaci TAP bloků používá několik technik, včetně techniky dvojitého popu naslepo, ultrazvukem naváděných a laparoskopicky asistovaných přístupů. Ten byl poprvé popsán v roce 2011 Chetwoodem a kol. při provádění laparoskopických nefrektomií . Mezi výhody této techniky patří snadnost provedení, menší závislost na specializovaném souboru dovedností nebo vybavení, časově nenáročná, menší riziko viscerálního poranění a zamezení intraperitoneální infiltrace lokálním anestetikem.

ZDŮVODNĚNÍ: Mnoho studií prokázalo terapeutický přínos laparoskopicky asistované TAP blokády v počáteční pooperační léčbě bolesti ve srovnání s periportální lokální anestetickou infiltrací u pacientů podstupujících elektivní laparoskopické výkony (např. pro laparoskopickou opravu hernie). Pokud je nám známo, existuje nedostatek údajů, protože laparoskopicky asistovaná TAP blokáda nebyla využita nebo prospektivně vyhodnocena, aby se zjistilo, zda se účinnost TAP blokády liší podle toho, zda se provádí před incizí (preemptivní) nebo intraoperačně. pod laparoskopickým viděním pro laparoskopické cholecystektomie. Blok přímých pochev ve spojení s blokem TAP navíc nebyl dosud hodnocen.

CÍL:

Porovnat průměrné skóre pooperační bolesti (3, 6, 12, 24 hodin) s preincizí versus laparoskopicky asistovanou transversus abdominis rovinou (TAP) a blokádou pochvy přímého u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii v nemocnici terciární péče.

HYPOTÉZA: Kontrola bolesti po cholecystektomii po laparoskopicky asistované TAP blokádě není horší než kontrola bolesti po preincizní TAP blokádě.

PROVOZNÍ DEFINICE:

Transversus abdominis plane (TAP blok): Jedná se o techniku ​​regionální analgezie, která zahrnuje injekci roztoku lokálního anestetika do roviny mezi vnitřním šikmým svalem a m. transversus abdominis. Vzhledem k tomu, že torakolumbální nervy vycházející z míšních kořenů T6 až L1 probíhají do této roviny a zásobují senzorické nervy anterolaterální břišní stěnu, lokální anestetikum šíření v této rovině může blokovat nervové aferenty a poskytovat analgezii anterolaterální břišní stěně. .

Rectus sheath block: Jedná se o metodu trupové analgezie, která je nejužitečnější pro chirurgické zákroky ve střední linii u pupku nebo nad pupkem. Lokální anestetikum se injikuje na laterální okraj pouzdra rekta, kam vstupují větve mezižeberních nervů. Instilace lokálního anestetika bilaterálně mezi přímý sval a zadní pouzdro poskytuje střední analgezii pro několik dermatomů kolem místa vpichu.

Skóre bolesti (vizuální analogová stupnice):

Vizuální analogová škála (VAS) je standardní nástroj pro hodnocení bolesti – buď vlastní hodnocení pacienta, nebo hodnocení zdravotnickým pracovníkem. Vizuální analogová stupnice je přímka od 1 do 10, přičemž jeden konec znamená žádnou bolest a druhý konec znamená nejhorší bolest. Pacient označí na čáře bod, který odpovídá intenzitě bolesti, kterou cítí.

MATERIÁLY A METODY:

• NÁVRH STUDIE: Dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie
• PROSTŘEDÍ: Studie bude provedena na oddělení všeobecné chirurgie v nemocnici Patel Karáčí.
• DOBA STUDIE: Po schválení ERC minimálně šest měsíců nebo do dosažení velikosti vzorku.
• RANDOMIZACE: Počítačem generovaná randomizační tabulka s bloky po čtyřech. Stůl bude mít koordinátor VÚC.
• Zaslepení: Dvojité zaslepení (pacient, osoba hodnotící pooperační bolest bude zaslepena pro obě skupiny).
• INTERVENČNÍ SKUPINA: Laparoskopicky asistovaná TAP blokáda (LATAP) a blokáda rektusového sheath
• CONTROL GROUP: Preincision TAP (PITAP) blok od Anesthesist.
• VELIKOST VZORKU: V každé paži 112 pacientů.
• VZOROVÝ ZPŮSOB VÝPOČTU: Vypočteno pomocí softwaru WHO.
• Výkon nastaven jako = 90 %
• Interval spolehlivosti = 95 %
• hladina významnosti = 5 %
• TECHNIKA ODBĚRU VZORKŮ: Účelová, nepravděpodobná

POSTUP SBĚRU DAT:

• Studie bude zahájena po schválení institucionální etickou komisí.
• Bude provedena podrobná anamnéza, vyšetření a příslušná vyšetření pacientů.
• Bude přijat informovaný a písemný souhlas.
• Proforma bude vyplněna pro pacienty podstupující plánovanou operaci splňující kritéria zařazení.
• Anestezie bude u všech pacientů standardizována.
• Všichni pacienti dostanou po úvodu do anestezie paracetamol 1000 mg a nalbufin 0,15 mg/kg.
• Oba postupy provede buď Rezident (se zkušenostmi s procedurou), nebo sám konzultant.
• Stříkačky připraví jeden z členů výzkumného týmu pro každého pacienta ve vyhrazeném sterilním prostoru v den operace.
• Blokáda TAP před řezem a blokáda pochvy Rectus budou provedeny po úvodu do anestezie, těsně po přípravě a zakrytí technikou Blind double pop anesteziologem/absolventem anestezie
• Po zavedení optického portu bude provedena laparoskopická asistovaná TAP a blokáda pochvy rekta Chirurg/chirurg
• Místo přímého bloku bude Bilaterálně 3 cm laterálně od pupku a 3 cm laterálně do středu mezi xiphisternum a umbilikem. Místo TAP bloku bude Bezprostřední pravá subkostální oblast, 3 cm mediálně ke střední axilární čáře.
• Intervenční a kontrolní skupina obdrží blokádu TAP a blokádu přímého pouzdra s Rupivakainem (3 mg/kg). 1 ampule má 10 ml a obsahuje 50 mg / 10 ml, maximální dávka bude 300 mg. Použijeme roztok o minimálním objemu 50 ml, který připravíme ze 3 ampulí Rupivakainu a naředíme na celkem 20 ml injektátu (destilovaná voda), který se pak rozdělí mezi čtyři místa s blokádou konečníku (5 ml každé) a jedno místo TAP bloku (30 ml).
• Jehla použitá pro bloky bude mít 25 guage a hrot jehly bude otupený jemným poklepáním na kovový povrch. Stříkačka bude mít 50 ml.
• Časy PITAP A LATAP budou zaznamenány v sekundách zapnutím časovače na začátku procedury, když anesteziologický/chirurgický tým spustí proceduru, a vypnutím časovače, když proceduru zruší.
• Peritoneální vstup bude vidět pod laparoskopickým viděním. U LATAP by byl vstup označen, když bude špička jehly vidět propichující peritoneum au PITAP jakýkoli erytém nebo krvácení v místě vstupu pozorované laparoskopickým viděním.
• Viscerální vstup bude vidět pod laparoskopickým viděním pro LATAP i PITAP.
• Dieta bude pravidelná a začne po 6 hodinách od operace.
• Ambulace bude zahájena, jakmile se pacient probudí.
• Antibiotika (cefazolin 1gm ,q8hrly) budou předepsána pooperačně na kontaminovanou operaci.
• Pacientem řízená analgezie (PCA) bude v pooperačním období všem pacientům podávána jako záchranná analgezie a předoperačně jim vysvětlena. Při bolesti podle potřeby pacient stiskne tlačítko na pumpě, která je připojena k IV katétru. Pacient dostane předem nastavenou dávku nalbuphinu 2 mg.
• Hodnocení bolesti bude měřeno pomocí vizuální analogové stupnice (0-10). Bolest bude hodnocena jak v klidu, tak při kašli (odráží bolest vyvolanou fyzickou aktivitou) 3, 6, 12 a 24 hodin po operaci pozorovatelem zaslepeným jak do intervenční, tak do kontrolní skupiny.

Plán ANALÝZY DAT:

SPSS (ver. 16) bude použit pro analýzu dat. Zmatené proměnné a proměnné modifikující účinek, tj. věk, pohlaví, diabetes, jsou analyzovány vícenásobnou lineární regresí. Pro data, která se budou řídit normalitou, bude použit nezávislý výběrový T test, pro data, která nebudou dodržovat normalitu, bude použit Mann-whitneyho u test. P-hodnota menší než 0,05 se považuje za statisticky významnou.