Pre-incision versus lapaorskopisk-assistert Transversus Abdominis Plane (TAP) og Rectus Sheath Block for post-kolecystektomi smerte

INTRODUKSJON:

Hvert år utføres over 13 millioner laparoskopiske prosedyrer globalt. I USA utføres 90 % av kolecystektomiene med laparoskopisk teknikk

• Laparoskopisk kolecystektomi er gullstandarden i mange helsesentre da den er mindre invasiv sammenlignet med åpen kolecystektomi.
• God postoperativ smertekontroll forhindrer ikke bare postoperative komplikasjoner, men er også avgjørende for tidlig ambulasjon og tilbakevending til daglig rutine. Det er viktig å holde bivirkningene minimum i tillegg til smertelindring. Derfor har forebyggende såranalgesi blitt populært. Forebyggende analgesi (for eksempel: TAP-blokk) er definert som en anti-nociseptiv behandling som initieres før den kirurgiske prosedyren for å redusere sensibilisering (oppstår på grunn av overføring av smertesignaler fremkalt av vevsskade) av de perifere og sentrale smertebanene . Noen analyser har ikke vist noen gunstig effekt(4), mens noen ikke har klart å komme til en endelig konklusjon angående effekten av forebyggende analgesi.
• For post-laparoskopisk smertebehandling har en multimodal tilnærming med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, opioider og lokoregionale teknikker blitt anbefalt. TAP-blokken (Transversus Abdominis Plane) er en analgesiteknikk som er lokalregional, og består av å infiltrere en lokalbedøvelsesløsning mellom planet til Transversus abdominis-muskelen og den indre skråmuskelen.
• TAP-blokk har gradvis blitt en alternativ postoperativ analgesiteknologi og den ble beskrevet i 2001 av Rafi. . Flere teknikker brukes for tiden for å levere TAP-blokker, inkludert blinded double pop-teknikk, ultralydveiledet og laparoskopisk assisterte tilnærminger. Sistnevnte ble først beskrevet i 2011 av Chetwood et al. mens du utfører laparoskopiske nefrektomier. Fordelene med denne teknikken inkluderer enkel ytelse, mindre avhengighet av spesialiserte ferdigheter eller utstyr, tidseffektiv, mindre risiko for visceral skade og unngåelse av intraperitoneal lokalbedøvelsesinfiltrasjon.

BAKGRUNN: Mange studier har vist den terapeutiske fordelen med laparoskopisk assistert TAP-blokkering i initial postoperativ smertebehandling sammenlignet med periportal lokalbedøvelsesinfiltrasjon for pasienter som gjennomgår elektive laparoskopiske prosedyrer (for eksempel for laparoskopisk brokkreparasjon). Så vidt vi vet, er det en mangel på data siden laparoskopisk-assistert TAP-blokk ikke har blitt brukt eller evaluert prospektivt for å se om effektiviteten av TAP-blokk varierer avhengig av om den utføres pre-incisional (forebyggende) eller intraoperativt under Laparoskopisk syn for laparoskopiske kolecystektomier. Dessuten har rectus sheath-blokken i forbindelse med TAP-blokken ikke blitt evaluert tidligere.

MÅL :

For å sammenligne gjennomsnittlig postoperativ smertescore ved (3, 6, 12, 24 timer) med pre-incision versus laparoskopisk assistert Transversus Abdominis Plane (TAP) og Rectus sheath block hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi på et tertiærsykehus.

HYPOTESE: Smertekontroll etter kolecystektomi etter laparoskopisk-assistert TAP-blokk er ikke dårligere enn smertekontroll etter pre-incisional TAP-blokk.

OPERASJONELLE DEFINISJONER:

Transversus abdominis plan (TAP-blokk): Det er en regional analgesiteknikk som involverer injeksjon av en lokalbedøvelsesløsning i et plan mellom den indre skråmuskelen og transversus abdominis-muskelen. Siden thoracolumbar-nervene som stammer fra spinalrøttene T6 til L1 løper inn i dette planet og forsyner sensoriske nerver til den antero-laterale bukveggen, kan lokalbedøvelsesspredningen i dette planet blokkere nevrale afferenter og gi analgesi til den antero-laterale bukveggen. .

Rectus sheath block: Det er en metode for trunk analgesi som er mest nyttig for midtlinjekirurgiske prosedyrer ved eller over navlen. Lokalbedøvelse injiseres ved sidekanten av rektusskjeden der grener av interkostale nerver kommer inn. Instillasjon av lokalbedøvelse bilateralt mellom rektusmuskelen og bakre skjede gir midtlinjeanalgesi for flere dermatomer rundt injeksjonsstedet.

Smertescore (visuell analog skala):

Visual Analogue Scale (VAS) er standardverktøyet for vurdering av smerte – enten pasientens egen vurdering eller vurdert av helsepersonell. Den visuelle analoge skalaen er en rett linje fra 1 til 10 der den ene enden betyr ingen smerte og den andre enden betyr den verste smerten. En pasient markerer et punkt på linjen som samsvarer med smerteintensiteten han eller hun føler.

MATERIALER OG METODER:

• STUDIEDESIGN: Dobbeltblindet, randomisert kontrollert studie
• INNSTILLINGER: Studien vil bli utført ved avdelingen for generell kirurgi, Patel sykehus Karachi.
• VARIGHET AV STUDIE: Etter ERC-godkjenning, minimum seks måneder eller til prøvestørrelsen er oppnådd.
• RANDOMISERING: Datagenerert randomiseringstabell med blokker på fire. Koordinator for HEC vil ha bordet.
• BLINDING: Dobbeltblindet (pasient, person som vurderer postoperativ smerte vil bli blindet for begge gruppene).
• INTERVENSJONSGRUPPE: Laparoskopisk-assistert TAP-blokk (LATAP) og Rectus Sheath-blokk
• KONTROLLGRUPPE: Pre-incision TAP (PITAP) blokk av anestesilege.
• PRØVESTØRRELSE: I hver arm, 112 pasienter.
• EKSEMPEL BEREGNINGSMETODE: Beregnet med WHO-programvare.
• Effekt satt til =90 %
• Konfidensintervall =95 %
• Signifikansnivå = 5 %
• PRØVETAGNINGSTEKNIKK: Målrettet, ikke sannsynlighet

PROSEDYRE FOR DATAINNSAMLING:

• Studiet vil starte etter godkjenning av den institusjonelle etiske komiteen.
• Det vil bli utført detaljert anamnese, undersøkelse og relevante undersøkelser av pasienter.
• Informert og skriftlig samtykke vil bli tatt.
• Proforma vil fylles ut for pasienter som gjennomgår planlagt operasjon som oppfyller inklusjonskriteriene.
• Anestesi vil bli standardisert hos alle pasienter.
• Alle pasienter vil få paracetamol 1000 mg og nalbufin 0,15 mg/kg etter induksjon av anestesi.
• Begge prosedyrene vil bli utført av enten beboer (som har erfaring med prosedyre) eller konsulent selv.
• Sprøyter vil bli klargjort av et medlem av forskerteamet for hver pasient i et angitt sterilt område på operasjonsdagen.
• Pre-incision TAP-blokk og Rectus-skjedeblokk vil bli utført etter induksjon av anestesi, like etter prep og drapering ved blind dobbelpop-teknikk av anestesilege/anestesi-elev
• Laparoskopisk-assistert TAP og rectus sheath blokkering vil bli utført etter innsetting av optisk port av kirurg / kirurgi trainee
• Stedet for rektusblokken vil være bilateralt 3 cm lateralt til Umblicus og 3 cm lateralt til midtpunktet mellom xiphisternum og umbilicus. Stedet for TAP-blokken vil være Umiddelbar høyre subkostal region, 3 cm medialt til midten av aksillærlinjen.
• Intervensjonen og kontrollgruppen vil motta TAP-blokk og rektusskjedeblokk med Rupivacaine (3mg/kg). 1 ampulle er på 10 ml og består av 50mg/10ml, maksimal dose vil være 300mg. Vi vil bruke et minimumsvolum av løsningen på 50 ml som vil bli laget av 3 ampuller med Rupivacaine og det vil bli fortynnet til totalt 20 ml injeksjonsvæske (destillert vann) som deretter deles mellom de fire rektusblokkene (5 ml hver) og ett TAP-blokksted (30 ml).
• Nålen som brukes til blokkene vil ha en diameter på 25 og spissen av nålen vil bli sløvet ved å banke forsiktig på metalloverflaten. Sprøyten vil være på 50 ml.
• Tidspunkter for PITAP OG LATAP vil bli notert i sekunder ved å sette timeren på ved starten av prosedyrene når anestesi-/kirurgiteamet aktiverer prosedyren og ved å sette timeren av når de slår av prosedyren.
• Peritoneal inntreden vil bli sett under laparoskopisk syn. For LATAP vil inngangen bli merket når nålespissen vil ses piercing peritoneum og for PITAP ethvert erytem eller blødning ved inngangsstedet sett under laparoskopisk syn.
• Visceral inntreden vil bli sett under laparoskopisk syn for både LATAP og PITAP.
• Dietten vil være vanlig og startes etter 6 timer etter operasjonen.
• Ambulasjon vil bli startet så snart pasienten er våken.
• Antibiotika (cefazolin 1 g, hver 8. time) vil bli foreskrevet postoperativt til kontaminert kirurgi.
• Pasientkontrollert analgesi (PCA) vil bli gitt i den postoperative perioden for alle pasienter for redningsanalgesi og forklart for dem preoperativt. Ved smerter, etter behov, vil pasienten trykke på knappen på en pumpe som er koblet til IV-kateter. Pasienten vil motta en forhåndsinnstilt dose Nalbuphine 2 mg.
• Smertevurdering vil bli målt ved hjelp av den visuelle analoge skalaen (0-10). Smerte vil bli vurdert både ved hvile og hoste (reflekterer smerte indusert av fysisk aktivitet) 3,6,12 og 24 timer etter operasjonen av en observatør som er blindet for både intervensjon og kontrollgruppe.

DATAANALYSE-plan:

SPSS (ver. 16) vil bli brukt til dataanalyse. Forvirrende og effektmodifiserende variabler, dvs. alder, kjønn, diabetes, analyseres ved multippel lineær regresjon. For data som vil følge normalitet vil uavhengig prøve T-test bli brukt, for data som ikke følger normalitet vil Mann-whitney u-test bli brukt. P-verdi på mindre enn 0,05 anses som statistisk signifikant.