Pre-incision versus Lapaorscopic-assisted Transversus Abdominis Plane (TAP) och Rectus Sheath Block för post-cholecystektomi smärta

INTRODUKTION:

Varje år utförs över 13 miljoner laparoskopiska ingrepp globalt. I USA utförs 90 % av kolecystektomierna med laparoskopisk teknik

• Laparoskopisk kolecystektomi är guldstandarden på många vårdcentraler eftersom den är mindre invasiv jämfört med öppen kolecystektomi.
• God postoperativ smärtkontroll förhindrar inte bara postoperativa komplikationer utan är också avgörande för tidig ambulering och återgång till daglig rutin. Det är viktigt att minimera biverkningar förutom att lindra smärta. Därför har förebyggande såranalgesi blivit populärt. Preemptiv analgesi (till exempel: TAP-blockering) definieras som en antinociceptiv behandling som initieras före det kirurgiska ingreppet för att minska sensibiliseringen (uppstår på grund av överföring av smärtsignaler framkallade av vävnadsskada) av de perifera och centrala smärtvägarna . Vissa analyser har inte visat någon gynnsam effekt(4) medan vissa har misslyckats med att nå en slutlig slutsats om effektiviteten av förebyggande analgesi.
• För post-laparoskopisk smärtbehandling har ett multimodalt tillvägagångssätt med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, opioider och lokoregionala tekniker rekommenderats. TAP-blocket (Transversus Abdominis Plane) är en analgesiteknik som är lokoregional och består av att infiltrera en lokalbedövningslösning mellan planet för Transversus abdominis-muskeln och den inre sneda muskeln.
• TAP-block har gradvis blivit en alternativ postoperativ analgesiteknologi och den beskrevs 2001 av Rafi. . Flera tekniker används för närvarande för att leverera TAP-block, inklusive blinded double pop-teknik, ultraljudsstyrda och laparoskopiska tillvägagångssätt. Det senare beskrevs första gången 2011 av Chetwood et al. medan du utför laparoskopiska nefrektomier. Fördelarna med denna teknik inkluderar enkel prestanda, mindre beroende av specialiserad kompetens eller utrustning, tidseffektiv, mindre risk för visceral skada och undvikande av intraperitoneal lokalbedövningsinfiltration.

MOTIVERING: Många studier har visat den terapeutiska fördelen med laparoskopiskt assisterat TAP-block i initial postoperativ smärtbehandling jämfört med periportal lokalbedövningsinfiltration för patienter som genomgår elektiva laparoskopiska procedurer (till exempel för laparoskopisk bråckreparation). Så vitt vi vet finns det en brist på data eftersom laparoskopiskt assisterat TAP-block inte har använts eller utvärderats prospektivt för att se om effektiviteten av TAP-blocket varierar beroende på om det utförs pre-incision (förebyggande) eller intraoperativt under Laparoskopisk syn för laparoskopiska kolecystektomier. Dessutom har rectusmantelblocket i samband med TAP-blocket inte utvärderats tidigare.

MÅL :

Att jämföra den genomsnittliga postoperativa smärtpoängen vid (3, 6, 12, 24 timmar) med pre-incision kontra laparoskopisk assisterad Transversus Abdominis Plane (TAP) och Rectus-slidblock hos patienter som genomgår laparoskopisk kolecystektomi på ett sjukhus för tertiärvård.

HYPOTES: Smärtkontroll efter kolecystektomi efter laparoskopiskt assisterat TAP-block är inte sämre än smärtkontroll efter pre-incision TAP-block.

OPERATIONELLA DEFINITIONER:

Transversus abdominisplan (TAP-block): Det är en regional analgesiteknik som involverar injektion av en lokalbedövningslösning i ett plan mellan den inre sneda muskeln och transversus abdominismuskeln. Eftersom thoracolumbar nerver som härrör från ryggradsrötterna T6 till L1 löper in i detta plan och förser sensoriska nerver till den antero-laterala bukväggen, kan lokalbedövningsspridningen i detta plan blockera de neurala afferenterna och ge analgesi till den antero-laterala bukväggen. .

Rectus sheath block: Det är en metod för bålanalgesi som är mest användbar för kirurgiska ingrepp i mittlinjen vid eller ovanför naveln. Lokalbedövningsmedel injiceras vid den laterala kanten av rektushöljet där grenar av de interkostala nerverna kommer in. Instillation av lokalbedövningsmedel bilateralt mellan rektusmuskeln och den bakre manteln ger medellinjeanalgesi för flera dermatom runt injektionsstället.

Smärtpoäng (visuell analog skala):

Visual Analogue Scale (VAS) är standardverktyget för att bedöma smärta - antingen patientens eget betyg eller betygsatt av vårdpersonalen. Den visuella analoga skalan är en rak linje från 1 till 10 där ena änden betyder ingen smärta och den andra änden betyder den värsta smärtan. En patient markerar en punkt på linjen som matchar smärtintensiteten han eller hon känner.

MATERIAL OCH METODER:

• STUDIEDESIGN: Dubbelblindad, randomiserad kontrollerad studie
• INSTÄLLNINGAR: Studien kommer att genomföras vid avdelningen för allmän kirurgi, Patel sjukhus Karachi.
• STUDIENS VARAKTIGHET: Efter ERC-godkännande, minst sex månader eller tills provstorleken uppnåtts.
• RANDOMISERING: Datorgenererad randomiseringstabell med block om fyra. Samordnare för HEC kommer att ha bordet.
• BLINDNING: Dubbelblindad (patient, person som bedömer postoperativ smärta kommer att bli blind för båda grupperna).
• INTERVENTIONSGRUPP: Laparoskopiskt assisterat TAP-block (LATAP) och Rectus Sheath-block
• KONTROLLGRUPP: Pre-incision TAP (PITAP) block av anestesiläkare.
• PROVSTORLEK: I varje arm, 112 patienter.
• EXEMPEL BERÄKNINGSMETOD: Beräknat med WHO-programvara.
• Effekt inställd på =90 %
• Konfidensintervall =95 %
• Signifikansnivå = 5 %
• PROVTAGNINGSTEKNIK: Målmedveten, icke sannolikhet

DATAINSAMLINGSPROCEDUR:

• Studien kommer att påbörjas efter godkännande av den institutionella etiska kommittén.
• Detaljerad anamnes, undersökning och relevanta undersökningar av patienter kommer att utföras.
• Informerat och skriftligt samtycke kommer att tas.
• Proforma kommer att fyllas i för patienter som genomgår planerad operation som uppfyller inklusionskriterierna.
• Anestesi kommer att standardiseras hos alla patienter.
• Alla patienter kommer att få paracetamol 1000 mg och nalbufin 0,15 mg/kg efter induktion av anestesi.
• Båda procedurerna kommer att utföras av antingen Resident (som har erfarenhet av proceduren) eller konsulten själv.
• Sprutor kommer att förberedas av en av forskargruppens medlemmar för varje patient i ett avsett sterilt område på operationsdagen.
• Pre-incision TAP-block och Rectus-slidblock kommer att utföras efter induktion av anestesi, precis efter förberedelse och drapering med blind dubbelpopteknik av anestesiläkare/anestesipraktikant
• Laparoskopisk-assisterad TAP och rectus sheath block kommer att utföras efter införande av optisk port av kirurg/kirurgpraktikant
• Platsen för rektusblocket kommer att vara bilateralt 3 cm lateralt om Umblicus och 3 cm lateralt till mittpunkten mellan xiphisternum och naveln. Platsen för TAP-blocket kommer att vara den omedelbara högra subkostala regionen, 3 cm medialt till mitten av axillärlinjen.
• Interventionen och kontrollgruppen kommer att få TAP-block och rectus sheath-block med Rupivacaine (3mg/kg). 1 ampull är på 10 ml och består av 50mg/10ml, maximal dos blir 300mg. Vi kommer att använda en minsta volym av lösningen 50 ml som kommer att göras av 3 ampuller Rupivacaine och den kommer att spädas till totalt 20 ml injektat (destillerat vatten) som sedan delas mellan de fyra rektusblockeringsställena (5 ml vardera) och en TAP-blockplats (30 ml).
• Nålen som används för blocken kommer att vara av 25 gauge och spetsen av nålen kommer att trubbas genom att försiktigt knacka på metallytan. Sprutan kommer att vara på 50 ml.
• Tidpunkterna för PITAP OCH LATAP noteras i sekunder genom att sätta på timern i början av ingreppen när anestesi-/kirurgiteamet aktiverar ingreppet och genom att stänga av timern när de stänger av proceduren.
• Peritoneal inträde kommer att ses under laparoskopisk syn. För LATAP skulle inträde märkas när nålspetsen kommer att ses genomtränga bukhinnan och för PITAP eventuellt erytem eller blödning vid inträdesstället som ses under laparoskopisk syn.
• Visceral inträngning kommer att ses under laparoskopisk syn för både LATAP och PITAP.
• Dieten kommer att vara regelbunden och påbörjas efter 6 timmar efter operationen.
• Ambulation kommer att påbörjas så snart patienten är vaken.
• Antibiotika (cefazolin 1g, 8 timmar per timme) kommer att ordineras postoperativt till kontaminerad operation.
• Patientkontrollerad analgesi (PCA) kommer att ges under den postoperativa perioden för alla patienter för räddningsanalgesi och förklaras för dem preoperativt. Vid smärta, efter behov, trycker patienten på knappen på en pump som är ansluten till IV-katetern. Patienten kommer att få en förinställd dos av Nalbuphine 2 mg.
• Smärtbedömning kommer att mätas med hjälp av den visuella analoga skalan (0-10). Smärta kommer att bedömas vid både vila och hosta (speglar smärta inducerad av fysisk aktivitet) 3,6,12 och 24 timmar efter operationen av en observatör som är blind för både interventions- och kontrollgruppen.

DATAANALYS-plan:

SPSS (ver. 16) kommer att användas för dataanalys. Konfounderande och effektmodifierande variabler, dvs ålder, kön, diabetes analyseras genom multipel linjär regression. För data som följer normalitet kommer ett oberoende prov T-test att tillämpas, för data som inte kommer att följa normalitet kommer Mannwhitney u-test att tillämpas. P-värde mindre än 0,05 anses vara statistiskt signifikant.