Pre-incision versus lapaorskopisk assisteret Transversus Abdominis Plane (TAP) og Rectus Sheath Block for post-cholecystektomi smerte

INTRODUKTION:

Hvert år udføres over 13 millioner laparoskopiske procedurer globalt. I USA udføres 90 % af kolecystektomierne med den laparoskopiske teknik

• Laparoskopisk kolecystektomi er guldstandarden i mange sundhedscentre, da den er mindre invasiv sammenlignet med åben kolecystektomi.
• God postoperativ smertekontrol forhindrer ikke kun postoperative komplikationer, men er også afgørende for tidlig ambulation og tilbagevenden til daglige rutiner. Det er vigtigt at minimere bivirkninger udover smertelindring. Derfor er forebyggende såranalgesi blevet populært. Forebyggende analgesi (f.eks.: TAP-blok) er defineret som en anti-nociceptiv behandling, der påbegyndes før den kirurgiske procedure for at reducere sensibiliseringen (opstår på grund af transmission af smertesignaler fremkaldt af vævsskade) af de perifere og centrale smertebaner . Nogle analyser har ikke vist nogen gavnlig effekt(4), hvorimod nogle har undladt at nå frem til en endelig konklusion vedrørende effektiviteten af ​​forebyggende analgesi.
• Til post-laparoskopisk smertebehandling er en multimodal tilgang med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, opioider og lokoregionale teknikker blevet anbefalet. TAP-blokken (Transversus Abdominis Plane) er en analgesiteknik, der er lokalregional, og består af at infiltrere en lokalbedøvende opløsning mellem Transversus abdominis-muskelens plan og den indre skrå muskel.
• TAP-blok er efterhånden blevet en alternativ postoperativ analgesiteknologi, og den blev beskrevet i 2001 af Rafi. . Adskillige teknikker bruges i øjeblikket til at levere TAP-blokke, herunder blinded double pop-teknik, ultralyds-guidede og laparoskopisk assisterede tilgange. Sidstnævnte blev første gang beskrevet i 2011 af Chetwood et al. mens du udfører laparoskopiske nefrektomier. Fordelene ved denne teknik omfatter let ydeevne, mindre afhængighed af specialiserede færdigheder eller udstyr, tidseffektiv, mindre risiko for visceral skade og undgåelse af intraperitoneal lokalbedøvelsesinfiltration.

RATIONALE: Mange undersøgelser har vist den terapeutiske fordel ved laparoskopisk assisteret TAP-blokering i initial postoperativ smertebehandling sammenlignet med periportal lokalbedøvelsesinfiltration for patienter, der gennemgår elektive laparoskopiske procedurer (f.eks. til laparoskopisk brokreparation). Så vidt vi ved, er der mangel på data, da laparoskopisk-assisteret TAP-blok ikke er blevet brugt eller evalueret prospektivt for at se, om effektiviteten af ​​TAP-blokering varierer alt efter, om den udføres præ-incision (forebyggende) eller intraoperativt under Laparoskopisk syn for laparoskopiske kolecystektomier. Desuden er rectus sheath-blokken i forbindelse med TAP-blok ikke blevet evalueret før.

MÅL :

At sammenligne den gennemsnitlige postoperative smertescore ved (3, 6, 12, 24 timer) med præ-incision versus laparoskopisk assisteret Transversus Abdominis Plane (TAP) og Rectus skedeblokering hos patienter, der gennemgår laparoskopisk kolecystektomi på et tertiærhospital.

HYPOTESE: Smertekontrol efter kolecystektomi efter laparoskopisk assisteret TAP-blok er ikke ringere end smertekontrol efter præ-incision TAP-blok.

OPERATIONELLE DEFINITIONER:

Transversus abdominis-plan (TAP-blok): Det er en regional analgesiteknik, som involverer injektion af en lokalbedøvende opløsning i et plan mellem den indre skrå muskel og transversus abdominis-muskel. Da de thoracolumbale nerver, der stammer fra T6 til L1 spinalrødderne løber ind i dette plan og forsyner sensoriske nerver til den antero-laterale abdominale væg, kan lokalbedøvelsesspredningen i dette plan blokere de neurale afferenter og give analgesi til den antero-laterale abdominale væg. .

Rectus sheath block: Det er en metode til trunk analgesi, der er mest anvendelig til kirurgiske midtlinjeprocedurer ved eller over navlen. Lokalbedøvelse injiceres ved den laterale kant af rectusskeden, hvor grene af de interkostale nerver kommer ind. Inddrypning af lokalbedøvelse bilateralt mellem rectusmusklen og den posteriore skede giver midtlinjeanalgesi for flere dermatomer omkring injektionsstedet.

Smertescore (visuel analog skala):

Visual Analogue Scale (VAS) er standardværktøjet til vurdering af smerte - enten patientens egen vurdering eller vurderet af sundhedspersonalet. Den visuelle analoge skala er en lige linje fra 1 til 10, hvor den ene ende betyder ingen smerte og den anden ende betyder den værste smerte. En patient markerer et punkt på linjen, der matcher intensiteten af ​​smerte, han eller hun føler.

MATERIALER OG METODER:

• STUDIEDESIGN: Dobbeltblindet, randomiseret kontrolleret forsøg
• INDSTILLINGER: Undersøgelsen vil blive udført på afdelingen for generel kirurgi, Patel hospital Karachi.
• VARIGHED AF STUDIE: Efter ERC-godkendelse, minimum seks måneder eller indtil prøvestørrelsen er opnået.
• RANDOMISERING: Computergenereret randomiseringstabel med blokke på fire. Koordinator for HEC vil have bordet.
• BLINDING: Dobbeltblindet (patient, person, der vurderer postoperativ smerte, vil blive blindet for begge grupper).
• INTERVENTIONSGRUPPE: Laparoskopisk-assisteret TAP-blok (LATAP) og Rectus Sheath-blok
• KONTROLGRUPPE: Pre-incision TAP (PITAP) blok af anæstesilæge.
• PRØVESTØRRELSE: I hver arm, 112 patienter.
• PRØVEBEREGNINGSMETODE: Beregnet ved hjælp af WHO-software.
• Effekt indstillet til =90 %
• Konfidensinterval =95 %
• Signifikansniveau = 5 %
• PRØVETAGNINGSTEKNIK: Formålsmæssig, ikke-sandsynlighed

DATAINDSAMLINGSPROCEDURE:

• Studiet vil blive påbegyndt efter godkendelse af den institutionelle etiske komité.
• Der vil blive udført detaljeret anamnese, undersøgelse og relevante undersøgelser af patienter.
• Informeret og skriftligt samtykke vil blive taget.
• Proforma vil blive udfyldt for patienter, der gennemgår planlagt operation, der opfylder inklusionskriterierne.
• Anæstesi vil blive standardiseret hos alle patienter.
• Alle patienter vil modtage paracetamol 1000 mg og nalbufin 0,15 mg/kg efter induktion af anæstesi.
• Begge procedurer vil blive udført af enten beboeren (der har erfaring med proceduren) eller konsulenten selv.
• Sprøjter vil blive klargjort af et medlem af forskningsteamet for hver patient i et udpeget sterilt område på operationsdagen.
• Pre-incision TAP-blok og Rectus-skedeblok vil blive udført efter induktion af anæstesi, lige efter præp og drapering ved blind dobbeltpop-teknik af anæstesilæge/anæstesi-elev
• Laparoskopisk-assisteret TAP og rectus sheath blok vil blive udført efter indsættelse af optisk port af kirurg / kirurgi praktikant
• Stedet for rectus blok vil være bilateralt 3 cm lateralt for Umblicus og 3 cm lateralt til midtpunktet mellem xiphisternum og umbilicus. Stedet for TAP-blokken vil være Umiddelbart højre subkostal region, 3 cm medialt til midt aksillær linje.
• Interventionen og kontrolgruppen vil modtage TAP-blok og rectus sheath-blok med Rupivacaine (3mg/kg). 1 ampul er på 10 ml og består af 50mg/10ml, maksimal dosis vil være 300mg. Vi vil bruge et minimumsvolumen af ​​opløsningen 50 ml, som vil blive lavet af 3 ampuller Rupivacaine, og det vil blive fortyndet til i alt 20 ml injiceret (destilleret vand), som derefter deles mellem de fire rectus bloksteder (5 ml hver) og et TAP-blokeringssted (30 ml).
• Nålen, der bruges til blokkene, vil have en måler på 25, og nålens spids vil blive sløvet ved forsigtigt at banke på metaloverfladen. Sprøjten vil være på 50 ml.
• Tidspunkter for PITAP OG LATAP vil blive noteret i sekunder ved at sætte timeren på ved starten af ​​procedurerne, når anæstesi-/kirurgiteamet aktiverer proceduren, og ved at slå timeren fra, når de slår proceduren fra.
• Peritoneal indtræden vil blive set under laparoskopisk syn. For LATAP vil indgang blive mærket, når nålespidsen vil ses gennembore peritoneum og for PITAP ethvert erytem eller blødning på indgangsstedet set under laparoskopisk syn.
• Visceral indtræden vil blive set under laparoskopisk syn for både LATAP og PITAP.
• Diæten vil være regelmæssig og startes efter 6 timer efter operationen.
• Ambulation vil blive startet, så snart patienten er vågen.
• Antibiotika (cefazolin 1 g, hver 8. time) vil blive ordineret postoperativt til kontamineret operation.
• Patientstyret analgesi (PCA) vil blive givet i den postoperative periode for alle patienter til redningsanalgesi og forklaret for dem præoperativt. Ved smerter, efter behov, vil patienten trykke på knappen på en pumpe, der er forbundet til IV-kateter. Patienten vil modtage en forudindstillet dosis af Nalbuphine 2 mg.
• Smertevurdering vil blive målt ved hjælp af den visuelle analoge skala (0-10). Smerter vil blive vurderet ved både hvile og hoste (afspejler smerte induceret af fysisk aktivitet) 3,6,12 og 24 timer efter operationen af ​​en observatør, der er blindet for både interventions- og kontrolgruppen.

DATAANALYSE plan:

SPSS (ver. 16) vil blive brugt til dataanalyse. Forvirrende og effektmodificerende variabler, dvs. alder, køn, diabetes analyseres ved multipel lineær regression. For data, der følger normalitet, vil der blive anvendt en uafhængig prøve T-test, for data, der ikke følger normalitet, vil Mann-whitney u-test blive anvendt. P-værdi på mindre end 0,05 anses for statistisk signifikant.