Vorinzision versus lapaoroskopisch unterstützter Transversus Abdominis Plane (TAP) und Rektusscheideblock bei Schmerzen nach Cholezystektomie

EINFÜHRUNG:

Jedes Jahr werden weltweit über 13 Millionen laparoskopische Eingriffe durchgeführt. In den USA werden 90 % der Cholezystektomien mit der laparoskopischen Technik durchgeführt

• Die laparoskopische Cholezystektomie ist in vielen Gesundheitszentren der Goldstandard, da sie im Vergleich zur offenen Cholezystektomie weniger invasiv ist.
• Eine gute postoperative Schmerzkontrolle beugt nicht nur postoperativen Komplikationen vor, sondern ist auch für eine frühzeitige Gehfähigkeit und die Rückkehr in den Alltag unerlässlich. Neben der Schmerzlinderung ist es wichtig, die Nebenwirkungen auf ein Minimum zu beschränken. Daher wurde die präventive Wundanalgesie populär gemacht. Unter präventiver Analgesie (z. B. TAP-Blockade) versteht man eine antinozizeptive Behandlung, die vor dem chirurgischen Eingriff eingeleitet wird, um die Sensibilisierung (die durch die Übertragung von durch Gewebeschäden hervorgerufenen Schmerzsignalen entsteht) der peripheren und zentralen Schmerzbahnen zu reduzieren . Einige Analysen haben keine positive Wirkung gezeigt(4), während andere keine endgültige Schlussfolgerung hinsichtlich der Wirksamkeit der präventiven Analgesie ziehen konnten.
• Für die postlaparoskopische Schmerzbehandlung wird ein multimodaler Ansatz mit nichtsteroidalen Antirheumatika, Opioiden und lokoregionären Techniken empfohlen. Der Transversus Abdominis Plane (TAP)-Block ist eine lokoregionale Analgesietechnik, die aus der Infiltration einer Lokalanästhesielösung zwischen der Ebene des Musculus Transversus abdominis und dem M. obliquus internus besteht.
• Der TAP-Block hat sich nach und nach zu einer alternativen postoperativen Analgesietechnologie entwickelt und wurde 2001 von Rafi beschrieben. . Derzeit werden verschiedene Techniken zur Bereitstellung von TAP-Blockaden eingesetzt, darunter die verblindete Double-Pop-Technik, ultraschallgesteuerte und laparoskopisch unterstützte Ansätze. Letzteres wurde erstmals 2011 von Chetwood et al. beschrieben. bei der Durchführung laparoskopischer Nephrektomien. Zu den Vorteilen dieser Technik gehören die einfache Durchführung, die geringere Abhängigkeit von speziellen Fähigkeiten oder Geräten, die Zeiteffizienz, das geringere Risiko einer viszeralen Verletzung und die Vermeidung einer intraperitonealen Infiltration von Lokalanästhetika.

BEGRÜNDUNG: Viele Studien haben den therapeutischen Nutzen der laparoskopisch unterstützten TAP-Blockade bei der anfänglichen postoperativen Schmerzbehandlung im Vergleich zur periportalen Lokalanästhesieinfiltration bei Patienten gezeigt, die sich elektiven laparoskopischen Eingriffen unterziehen (z. B. zur laparoskopischen Hernienreparatur). Nach unserem besten Wissen gibt es nur wenige Daten, da die laparoskopisch unterstützte TAP-Blockade nicht eingesetzt oder prospektiv evaluiert wurde, um festzustellen, ob die Wirksamkeit der TAP-Blockade je nachdem, ob sie präinzisional (präemptiv) oder intraoperativ durchgeführt wird, variiert unter laparoskopischer Sicht für laparoskopische Cholezystektomien. Darüber hinaus wurde der Rektusscheidenblock in Verbindung mit dem TAP-Block bisher nicht evaluiert.

ZIELSETZUNG :

Vergleich des mittleren postoperativen Schmerzscores nach (3, 6, 12, 24 Stunden) mit der Vorinzision im Vergleich zum laparoskopisch unterstützten Transversus Abdominis Plane (TAP) und Rectus-Schleusenblock bei Patienten, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie in einem Krankenhaus der Tertiärversorgung unterziehen.

HYPOTHESE: Die Schmerzkontrolle nach Cholezystektomie nach einem laparoskopisch unterstützten TAP-Block ist der Schmerzkontrolle nach einem präinzisionellen TAP-Block nicht unterlegen.

FUNKTIONIERENDE DEFINITIONEN :

Transversus abdominis plane (TAP-Block): Hierbei handelt es sich um eine regionale Analgesietechnik, bei der eine Lokalanästhesielösung in eine Ebene zwischen dem Musculus obliquus internus und dem Musculus transversus abdominis injiziert wird. Da die thorakolumbalen Nerven, die von den Spinalwurzeln T6 bis L1 ausgehen, in diese Ebene verlaufen und die anterolaterale Bauchdecke mit sensorischen Nerven versorgen, kann die Ausbreitung des Lokalanästhetikums in dieser Ebene die neuronalen Afferenzen blockieren und für eine Analgesie der anterolateralen Bauchdecke sorgen .

Rektusscheidenblock: Hierbei handelt es sich um eine Methode der Rumpfanalgesie, die sich besonders für chirurgische Eingriffe in der Mittellinie am oder oberhalb des Nabels eignet. Lokalanästhetikum wird am seitlichen Rand der Rektusscheide injiziert, wo Äste der Interkostalnerven eintreten. Die beidseitige Instillation eines Lokalanästhetikums zwischen dem Rektusmuskel und der hinteren Scheide sorgt für eine Mittellinienanalgesie für mehrere Dermatome rund um die Injektionsstelle.

Schmerzscore (visuelle Analogskala):

Die visuelle Analogskala (VAS) ist das Standardinstrument zur Schmerzbewertung – entweder durch die eigene Bewertung des Patienten oder durch das medizinische Fachpersonal. Die visuelle Analogskala ist eine gerade Linie von 1 bis 10, wobei ein Ende keinen Schmerz und das andere Ende den schlimmsten Schmerz bedeutet. Der Patient markiert einen Punkt auf der Linie, der der Intensität des von ihm empfundenen Schmerzes entspricht.

MATERIALEN UND METHODEN:

• STUDIENDESIGN: Doppelblinde, randomisierte kontrollierte Studie
• EINSTELLUNGEN: Die Studie wird in der Abteilung für Allgemeine Chirurgie des Patel-Krankenhauses Karachi durchgeführt.
• STUDIENDAUER: Nach der ERC-Genehmigung mindestens sechs Monate oder bis die Stichprobengröße erreicht ist.
• RANDOMISIERUNG: Computergenerierte Randomisierungstabelle mit Viererblöcken. Der HEC-Koordinator wird den Tisch haben.
• VERBLENDUNG: Doppelt verblindet (Patient und Person, die postoperative Schmerzen beurteilt, werden für beide Gruppen verblindet).
• INTERVENTIONSGRUPPE: Laparoskopisch unterstützter TAP-Block (LATAP) und Rectus-Sheath-Block
• KONTROLLGRUPPE: Vorinzisions-TAP-Block (PITAP) durch Anästhesisten.
• PROBENGRÖSSE: In jedem Arm 112 Patienten.
• BEISPIELBERECHNUNGSMETHODE: Berechnet mit WHO-Software.
• Leistung eingestellt auf =90 %
• Konfidenzintervall =95 %
• Signifikanzniveau = 5 %
• PROBENAHMETECHNIK: Zielgerichtet, keine Wahrscheinlichkeit

DATENERFASSUNGSVERFAHREN:

• Die Studie wird nach Genehmigung durch die institutionelle Ethikkommission begonnen.
• Eine detaillierte Anamnese, Untersuchung und relevante Untersuchungen der Patienten werden durchgeführt.
• Es wird eine informierte und schriftliche Einwilligung eingeholt.
• Proforma wird für Patienten ausgefüllt, die sich einer geplanten Operation unterziehen und die Einschlusskriterien erfüllen.
• Die Anästhesie wird bei allen Patienten standardisiert.
• Alle Patienten erhalten nach Einleitung der Anästhesie 1000 mg Paracetamol und 0,15 mg/kg Nalbuphin.
• Beide Verfahren werden entweder vom Assistenzarzt (mit Erfahrung im Verfahren) oder vom Berater selbst durchgeführt.
• Spritzen werden von einem Mitglied des Forschungsteams für jeden Patienten am Tag der Operation in einem dafür vorgesehenen sterilen Bereich vorbereitet.
• Der TAP-Block vor der Inzision und der Rectus-Schleifblock werden nach Einleitung der Anästhesie, unmittelbar nach der Vorbereitung und dem Abdecken mit der Blind-Double-Pop-Technik durch den Anästhesisten/Anästhesie-Auszubildenden durchgeführt
• Der laparoskopisch unterstützte TAP- und Rektusschleusenblock wird nach dem Einsetzen des optischen Ports vom Chirurgen/Chirurgiepraktikanten durchgeführt
• Die Stelle der Rektusblockade liegt beidseitig 3 cm seitlich des Nabels und 3 cm seitlich der Mitte zwischen Xiphisternum und Nabel. Der Ort des TAP-Blocks liegt im unmittelbaren rechten Subkostalbereich, 3 cm medial bis zur mittleren Axillarlinie.
• Die Interventions- und die Kontrollgruppe erhalten einen TAP-Block und einen Rektusscheidenblock mit Rupivacain (3 mg/kg). 1 Ampulle hat 10 ml und besteht aus 50 mg/10 ml, die maximale Dosis beträgt 300 mg. Wir werden ein Mindestvolumen der Lösung von 50 ml verwenden, das aus 3 Ampullen Rupivacain hergestellt wird, und es wird auf insgesamt 20 ml Injektat (destilliertes Wasser) verdünnt, das dann auf die vier Rektusblockstellen (jeweils 5 ml) aufgeteilt wird eine TAP-Blockstelle (30 ml).
• Die für die Blöcke verwendete Nadel hat eine Stärke von 25 Gauge und die Nadelspitze wird durch leichtes Klopfen auf eine metallische Oberfläche abgestumpft. Die Spritze hat 50 ml.
• Die Zeiten für PITAP und LATAP werden in Sekunden notiert, indem der Timer zu Beginn des Eingriffs eingeschaltet wird, wenn das Anästhesie-/Operationsteam den Eingriff einleitet, und indem der Timer ausgeschaltet wird, wenn der Eingriff abgebrochen wird.
• Der peritoneale Zugang wird unter laparoskopischer Sicht sichtbar sein. Bei LATAP wird der Eintritt markiert, wenn die Nadelspitze das Peritoneum durchdringt, und bei PITAP wird jedes Erythem oder jede Blutung an der Eintrittsstelle unter laparoskopischer Sicht sichtbar.
• Der viszerale Eintritt wird sowohl bei LATAP als auch bei PITAP unter laparoskopischer Sicht sichtbar sein.
• Die Diät erfolgt regelmäßig und beginnt 6 Stunden nach der Operation.
• Sobald der Patient wach ist, wird mit der Gehbewegung begonnen.
• Bei kontaminierten chirurgischen Eingriffen werden postoperativ Antibiotika (Cefazolin 1 g, alle 8 Stunden) verschrieben.
• Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) wird in der postoperativen Phase allen Patienten zur Notfallanalgesie verabreicht und ihnen präoperativ erklärt. Wenn der Patient Schmerzen hat, drückt er je nach Bedarf den Knopf einer Pumpe, die an den IV-Katheter angeschlossen ist. Der Patient erhält eine voreingestellte Dosis von 2 mg Nalbuphin.
• Die Schmerzbeurteilung wird anhand der visuellen Analogskala (0-10) gemessen. Die Schmerzen werden sowohl in Ruhe als auch beim Husten (spiegeln Schmerzen wider, die durch körperliche Aktivität hervorgerufen werden) 3,6,12 und 24 Stunden nach der Operation durch einen Beobachter beurteilt, der sowohl für die Interventions- als auch für die Kontrollgruppe blind ist.

DATENANALYSE-Plan:

SPSS (ver. 16) werden zur Datenanalyse verwendet. Störende und wirkungsmodifizierende Variablen, z. B. Alter, Geschlecht, Diabetes, werden durch multiple lineare Regression analysiert. Für Daten, die der Normalität folgen, wird der unabhängige Stichproben-T-Test angewendet, für Daten, die nicht der Normalität folgen, wird der Mann-Whitney-U-Test angewendet. Ein P-Wert von weniger als 0,05 gilt als statistisch signifikant.