주 재향 군인 주택에서 치료의 질을 높이기 위한 실용적인 시도 (TEAM EFFORT)

배경 VA는 긴급한 도움이 필요한 고군분투하는 시스템인 State Veterans Homes에 많은 투자를 하고 있습니다. 주 재향군인 가정 요양원(SVH)은 VA가 지불하는 요양원 ​​치료를 받는 모든 재향군인의 51%를 돌봅니다. 이 151채의 주택은 주에서 소유하고 운영하지만 65%의 VA 자금으로 건설되었으며 VA가 인증하고 실질적으로 재정적으로 지원합니다. 수용 인원의 75% 이상이 재향군인이어야 합니다. 현재 평균 점유율은 93% 재향군인입니다. VA는 FY19에 SVH에 일당 지불액으로 12억 달러를 지불했으며 FY24까지 17억 달러로 증가할 것으로 예상됩니다. 또한 이전 제출 이후 VA는 팬데믹 대응을 지원하기 위해 SVH에 10억 달러의 추가 자금을 지원한다고 발표했습니다. 또한 Facility-Based Care Modernization Plan은 연간 1,300만 달러를 추가하여 Office of Geriatrics and Extended Care 내에서 VA가 주도하는 SVH 감독을 통합합니다. SVH는 의심할 여지 없이 노인 재향군인을 돌보기 위한 VA의 약속의 중요한 구성 요소입니다.

SVH 거주자 인구는 VA의 지역 사회 생활 센터 또는 VA 계약 지역 요양원보다 나이가 많습니다. SVH 거주자의 거의 50%가 84세 이상입니다(각각 21% 및 24%와 비교). 또한 SVH 거주자의 78%가 100일 이상 체류합니다(각각 21% 및 30%). SVH 시스템도 중앙 집중화되지 않습니다. SVH는 병원 QI 인프라와 현재까지 국가 품질 개선(QI) 인프라에 대한 연결이 부족합니다. 그러나 모두 VA SVH 관련 규정을 따르며 곧 Medicare 및 Medicaid 인증 센터가 될 것입니다. 국가 SVH QI도 서서히 다가오고 있습니다.

넘어지는 것은 중요한 안전 문제이며 허들은 개입으로서의 가능성을 보여줍니다. 이 연구의 초점(모든 유형의 하락)은 COVID 대유행 중에도 의미 있는 중요한 품질 및 안전 조치를 나타냅니다. Falls는 지속적으로 VA Central Office에 가장 많이 보고되는 SVH 관련 문제 브리핑입니다. FY20에는 브리핑의 75%(339개 중 255개)가 낙상과 관련이 있습니다. 노인의 경우 낙상은 부상 및 사망의 주요 원인입니다. 외부 원인으로 인한 요양원 거주자의 조기 사망에 대한 대규모 데이터베이스 연구에서 82%가 낙상으로 인한 것으로 나타났습니다. 낙상은 급성 사건(발작, 뇌졸중) 또는 외부 힘(밀기)으로 인한 것이 아니라 의도하지 않은 것입니다. 부상 외에도 낙상은 이동성 감소, 기능 저하 및 심리적 스트레스를 초래합니다. 요양원에서는 또한 상당한 직원 시간과 비용 증가를 초래합니다. 그러나 낙상은 대부분 예방이 가능하므로 개입의 주요 대상이 됩니다.

낙상은 일반적으로 연령, 인지 장애, 만성 질환, 균형 장애, 하지 약화, 약물 및 환경적 위험과 같은 여러 상호 작용 요인에 의해 발생합니다. 이들 중 다수는 수정 가능합니다. 요양원의 낙상 예방 개입에 대한 2020년 검토에서 일부 대상 직원 교육 및 다단계 임상 개입의 효능에 대한 증거를 발견했습니다. 낙상 예방에 성공한 역사가 있는 직원 중심의 개입 중 하나는 허들링입니다. 허들은 효율적인 정보 교환을 촉진하기 위한 간단한 스탠드업 회의입니다. 요양원 및 병원 연구에서는 낙상 후 허들과 일반 낙상 방지 허들을 사용하여 낙상률을 크게 줄였습니다. 예를 들어 한 요양원 연구에서는 정기적인 낙상에 초점을 맞춘 모임을 도입한 결과 낙상률이 37% 감소했다고 합니다. 연구에 따르면 이러한 허들은 의사 소통과 성찰을 개선하고 간호 및 환자 참여를 늘리며 작업 및 조정 오류를 줄입니다.

SVH는 하락률이 높습니다. 이 연구의 주요 결과인 "진료 중 낙상"은 FY20 Q3 비율(4분기 평균)로 거주자의 55.4%였습니다. 10~90번째 백분위수 범위는 44.4%~65.9%로 좁았습니다. 평균적으로 SVH 거주자의 절반 이상이 분기당 최소 한 번은 넘어집니다.

LOCK 프로그램은 중요한 임상 문제를 해결하기 위한 증거 기반 솔루션입니다. LOCK 프로그램은 국가 또는 강력한 지역의 기존 QI 인프라에 대한 의존을 피합니다. 대신 LOCK 프로그램 자체가 기본적인 QI 구조와 프로세스를 가르치고 각 요양원이 자체적으로 만들 수 있도록 도와줍니다. LOCK은 (1) 밝은 곳에서 배우기, (2) 관찰하기, (3) 허들에서 협업하기, (4) 허들 협업을 기본 요소로 하여 한 입 크기로 유지하기를 의미합니다. LOCK 프로그램은 4가지 증거 기반 사례를 기반으로 합니다. (1) 강점 기반 학습: 장애물을 극복하고 성공을 달성하기 위해 이미 존재하는 솔루션(밝은 점)을 정확히 찾아냄으로써 탁월한 성과(긍정적 일탈)를 식별하고 학습합니다. (2) 관찰: 작업 시스템 내에서 인적 요소를 연구하고 데이터를 수집하기 위해 관찰을 사용합니다. (3) 관계 기반 팀: 일선 직원 허들링을 사용하여 조직 관행 및 관계 역학을 변경하여 의료 결과를 개선합니다. (4) 효율성: 커뮤니케이션을 집중적이고 직접적이며 간략하게 유지하고 변화 노력의 요소를 관리 가능하게 유지합니다. 이 프로그램은 여러 분야의 일선 직원 팀(간호, 의사, 가사, 물리 치료 등)이 협력하여 위험 요인을 식별 및 논의하고 신속한 주기의 QI 기술을 사용하여 조치를 시험하고 모니터링하도록 돕습니다. 직원이 취할 수 있는 조치는 거주자에 따라 개별화되며 약물 검토, 작업 치료, 운동, 사회화 및 기타 여러 옵션이 포함될 수 있습니다.

관계적 조정은 지속적인 개선을 달성하기 위한 중요한 요소를 나타냅니다. 관계적 조정은 팀이 개선된 결과를 달성할 수 있는 환경을 만들기 위해 모든 직무 유형의 직원이 고품질 상호 작용 및 지원 관계로 연결되어야 함을 강조하는 증거 기반 프레임워크입니다. 요양원을 포함한 의료 조직은 높은 관계 조정을 통해 더 나은 임상 결과를 달성합니다. 더 높은 품질의 치료, 더 짧은 입원 기간, 더 낮은 통증 및 더 높은 기능. 병원 및 요양원 환경에서 근무하는 직원의 경우 관계 조정이 높을수록 업무 만족도가 높아지고 업무 참여도가 높아지며 소진이 줄어듭니다.

목적 이 4년 하이브리드(유형 2) 효과 구현 연구는 8개의 SVH에서 실용적인 단계적 웨지 무작위 시험 설계를 사용하고 관계 조정 이론 및 RE-AIM 프레임워크에 의존합니다.

목표 1: 이 연구는 1차 및 2차 데이터 수집을 사용하여 거주자 낙상 및 기타 거주자 임상 결과(이동성, 약물 변경, 구속 및 경보 사용) 및 직원의 작업 프로세스 결과(직무 만족도, 업무 몰입도, 소진).

목표 2: 성공적인 프로그램 구현을 지원하기 위해 이 연구는 복제 효과적인 프로그램 프레임워크와 다중 모드 구현 촉진 전략을 사용할 것입니다. 프로그램의 범위, 채택 및 구현은 혼합 방법을 사용하여 평가됩니다.

목표 3: 이 연구는 개입 후 3개월, 6개월 및 12개월의 프로그램 지속(유지) 정도와 사이트 간 지속 가변성을 평가하기 위해 혼합 방법을 사용할 것입니다.

연구 설계

효과적인 프로그램 프레임워크 복제 이 연구는 효과적인 프로그램 프레임워크 복제를 사용하여 사전 구현 및 구현 단계에 중점을 두고 현장별 학습 컨텍스트 및 구현 장벽을 조사할 것입니다. 사전 구현은 구현 준비 및 광범위한 동의 획득에 중점을 둡니다. 여기에는 맞춤화, 오리엔테이션, 계획, 교육 및 기술 지원이 포함됩니다. 구현은 지속적인 지원, 교육, 평가 및 피드백으로 구성됩니다.

모집 방법

SVH 모집 및 자격 연구 팀은 SVH를 모집하기 위해 NASVH(National Association of State Veterans Homes)와 협력할 것입니다. NASVH 리더십은 연구를 설명하는 SVH에게 이메일을 보낼 것입니다. 연구 팀은 SVH 관리자에게 참여를 요청하는 후속 이메일을 보낼 것입니다. 연구팀은 최소 14개의 SVH 풀에 도달할 때까지 이메일을 계속 보낼 것이며, 그 중에서 연구팀은 8개의 SVH 샘플을 선택할 것입니다.

직원 모집 SVH 직원은 연구 팀 구성원의 이메일, 현장 방문 중 대면, 연구 인력이 작성한 스크립트를 사용하는 직원 회의를 통해 설문 조사 참여 및 질적 인터뷰 참여를 위해 모집됩니다.

설문 조사 모집 연구팀은 8개의 참여 SVH에서 모든 SVH 직원을 초대하여 온라인 설문 조사를 완료합니다. 이 설문 조사는 개입 전, 기준선, 개입 후, 6개월 및 12개월 후속 조치의 4가지 시점에서 실시됩니다.

정성적 인터뷰 모집 LOCK 프로그램 구현 인터뷰: 연구팀은 LOCK 프로그램 리더십 팀원과 허들에 참가한 일선 직원 샘플을 모집하여 기준선 및 개입 후의 두 시점에서 반구조화된 정성적 인터뷰에 참여합니다. .

LOCK 프로그램 지속 인터뷰: 또한 3개월 및 6개월 후속 시점에서 연구 팀은 개입에 관련된 주요 SVH 직원과 반구조화된 정성 전화 인터뷰를 수행합니다. 여기에는 LOCK 프로그램 리더십 팀원과 일선 직원 허들에 참여한 직원이 포함됩니다.

레지던트 모집 두 시점(기준선 및 개입 후)에서 연구팀은 낙상 이력이 있는 참여 SVH에 거주하는 인지 기능이 손상되지 않은 재향 군인 레지던트와 반구조화된 인터뷰를 수행합니다.

개입 구현

개입 전 단계 - 일선 직원 허들에 대한 교육 및 구현: 리더십 팀은 사전 개입 및 개입 기간 동안 LOCK 프로그램을 구현하는 데 앞장서고 직원을 지원하는 연구의 내부 촉진자 역할을 합니다. 개입 전 단계에서 조사관은 조사팀의 광범위한 VA 경험을 사용하여 리더십 팀에게 학제 간, 관계적으로 조정된 일선 직원 허들을 개발하고 실행하는 방법을 가르칩니다.

개입 - 낙상 예방에 초점을 맞춘 LOCK 프로그램: 개입은 기준선 방문에서 시작됩니다. 연구팀은 각 SVH의 리더십 팀을 대상으로 4시간 교육을 실시하여 낙상 위험 요인과 직원들이 일선 직원 모임을 사용하여 낙상 위험이 가장 높은 거주자를 지속적으로 식별하고, 거주자의 개인 이력을 탐색하고, 개별화된 위험 요소에 기반한 행동 계획. 직원은 낙상 위험이 가장 높은 거주자의 유동적인 "감시" 목록을 지속적으로 목표로 삼을 것입니다. 효과적인 프로그램 복제 프레임워크와 일관되게, 연구팀은 직원들이 지속적인 QI 방법을 사용하여 실행 계획의 영향을 모니터링하도록 팀을 안내할 것입니다. 그들은 환경 평가를 포함한 관찰 및 데이터 수집과 낙상 예방 개입 기회를 식별하기 위해 낙상 후 허들링을 사용할 것입니다.

목표 1: 기본 데이터 수집, 직원 및 상주 직원 설문 조사: 이메일을 통해 연구 설문 조사를 위해 SVH 직원을 모집합니다. 설문 조사는 VA 승인 온라인 설문 조사 포털 전자 데이터 캡처를 사용하여 전자적으로 관리됩니다.

허들에서 논의된 주민: 허들 과정의 일환으로 직원은 어떤 주민이 논의되고 왜 논의되었는지에 대한 정보가 포함된 실행 중인 허들 로그를 보관합니다. 허들 로그의 데이터는 잠재적으로 넘어질 위험이 있는 거주자에게 초점을 맞추기 위해 허들이 어떻게 사용되는지 결정하기 위한 프로세스 측정으로 사용됩니다.

거주자 인터뷰: 연구 팀은 사이트당 3-5명의 거주자를 모집하는 것을 목표로 합니다. 동의한 거주자는 인터뷰를 하게 됩니다. 오디오 녹음은 IRB 승인 방법을 통해 수집되고 축어적으로 기록됩니다.

AIM 2: 데이터 수집 도구 RE-AIM 평가 개요 Aim 2의 경우 LOCK 프로그램의 구현은 RE-AIM의 처음 4개(도달, 효율성, 채택 및 구현) 구조를 사용하여 평가됩니다.

FRAME 중재에 대한 모든 수정 사항을 평가하기 위해 연구 직원은 사이트에서 수정된 내용을 알게 될 때 FRAME(Reporting Adaptations and Modifications-Enhanced) 체크리스트를 위한 프레임워크를 사용합니다.

구현 촉진 시간 추적 로그: VA QUERI 보조금을 통해 개발된 이 도구는 구현 촉진 노력에 관련된 시간, 활동 및 인력을 문서화합니다. 외부 퍼실리테이터는 적어도 주 단위로 퍼실리테이션 이벤트 유형, 의사소통 방식, 누구와 상호작용했는지, 특정 활동을 기록하여 개입 조정 및 이해에 대한 정보도 수집합니다.

관계 조정 설문조사: 이 설문 조사는 참가자들에게 관계 조정의 7가지 주요 차원(커뮤니케이션의 빈도, 적시성, 정확성 및 문제 해결 특성, 공유 목표, 공유 지식, 상호 동료 존경).

질적 인터뷰: 리더십 팀 및 직원과의 LOCK 프로그램 구현 인터뷰: 연구팀은 관계 조정 및 RE-AIM 프레임워크를 기반으로 반구조화된 인터뷰 가이드를 개발했습니다. 가이드는 LOCK 프로그램의 내용, 구조 및 구현에 대한 참가자의 인상을 평가합니다. 그것이 직원 상호 작용에 미치는 영향; 참여했거나 참여하지 않은 사람과 그 이유 예상치 못한 결과를 포함하여 레지던트 결과에 미치는 영향 구현의 장벽 또는 촉진자; 그리고 SVH가 그것을 유지한 방법.

현장 메모: 연구팀은 구조화된 템플릿을 사용하여 현장 방문 중에 현장 메모를 수집합니다. 비공식적 대화의 일반적인 인상과 물리적 레이아웃 및 분위기, 직원 간 상호 작용, 직원 상주 상호 작용, 프로세스 등에 대한 전반적인 인상을 캡처합니다.

목표 2: 1차 데이터 수집, 직원 LOCK 프로그램 구현 인터뷰: 연구팀은 LOCK 프로그램 리더십 팀원과 허들에 참가한 일선 직원 샘플을 모집합니다. 연구팀은 관계 조정 이론 및 RE-AIM에 의해 정보를 얻은 반구조화된 질적 인터뷰 가이드를 사용하여 구현 및 지속의 변화를 조사하고 장벽을 분석할 것입니다.

목표 3: 추가 지속 가능성 특정 도구 임상 지속 가능성 평가 도구: 지속(유지)을 평가하기 위해 현장 프로그램 리더십과 연구팀 구성원은 임상 지속 가능성 평가 도구를 독립적으로 사용하여 개입 전, 기준선, 개입 후 및 개입 후 3, 6, 12개월.

목표 3: 데이터 수집 사이트 프로그램 자체 평가: 각 사이트는 개입 전, 기준선, 개입 후 및 개입 후 3, 6, 12개월에 팀 성과를 평가하기 위한 자체 평가 도구를 완성합니다.

LOCK 프로그램 유지 인터뷰: 연구팀은 개입에 관련된 주요 SVH 직원과 반구조화된 정성적 전화 인터뷰를 실시합니다.

데이터 분석

목표 1: 정량적 데이터 분석 장기 체류 거주자에 대한 "입학/입국 또는 재입국 또는 사전 평가 이후 하락"이라는 MDS 지표를 사용하여 조사관의 주요 결과를 측정합니다. 조사관은 낙상 가능성을 예측하고 이전 낙상의 유무에 따라 낙상 가능성의 차이를 테스트합니다. 연구팀은 비율 측면에서 SVH에 대한 총 가능성으로 표현되는 낙상 가능성의 변화를 평가할 것입니다. 시간이 지남에 따라 LOCK 프로그램의 효율성을 결정하기 위해 클러스터 내 및 클러스터 간 데이터가 사용됩니다.

분석 수준은 SVH 내에 중첩된 개별 SVH 상주입니다. 연구팀은 다단계 혼합 모델 접근 방식과 일반화된 선형 혼합 모델 또는 일반화된 추정 방정식을 사용하여 개입 전 기간 동안 지속 기간 동안 연구자의 주요 결과 차이를 조사할 것입니다. 총 모델 조정 낙상 가능성은 주민 100명당 낙상 비율로 SVH 수준에서 보고됩니다.

1차 분석은 MDS 평가 기간 동안 낙상을 경험한 참가자의 비율을 결과로 사용하는 부분 치료 의도 분석입니다. 개입 전 평가를 받은 모든 거주자가 포함됩니다. 어떤 이유로든 연구 중에 SVH를 떠나는 레지던트의 경우, 개인의 기존 데이터에서 누락된 데이터를 추정하기 위해 다중 전가가 사용되며, 마지막으로 사용 가능한 평가에서 변경 사항이 없다고 가정하고 관찰된 데이터를 기반으로 무작위 변동 추정치를 통합합니다. 연구팀은 또한 전체 사례 분석(모든 측정 기간의 데이터가 있는 개인)을 수행하여 1차 분석 결과의 민감도를 테스트합니다.

참여하는 SVH는 SVH 내에 거주민이 모여 있는 무작위 효과로 취급됩니다. 분석에는 조정되지 않은 모델과 조정된 모델을 모두 사용하는 추정치가 포함됩니다. 개인 수준 및 SVH 수준 특성은 통계적으로 유의미한 연관성을 식별하기 위해 조정된 모델과 5%(< .05)의 유형 I 오류율에 사용됩니다.

2차 결과에 대한 개입의 영향을 테스트하기 위해 유사한 접근 방식이 사용됩니다. 분석에는 섬망 및 요로 감염이 있거나 없는 거주자에 대한 개입의 상대적 효과를 조사하는 치료 효과 분석(차이 분석의 차이)의 탐색적 이질성이 포함됩니다.

목표 1: 정성적 데이터 분석 레지던트 인터뷰: 정성적 분석에는 정성적 연구 소프트웨어(예: NVivo)로 촉진되는 콘텐츠 분석 접근 방식이 포함됩니다. 레지던트 인터뷰의 경우, 1차 분석가는 먼저 3개의 문서를 읽고 다음과 관련하여 관련 관계 조정 구조와 관련된 핵심 단어 및 구문을 강조 표시합니다. b) 낙상 및 낙상 예방에 관한 직원과의 상호작용, (c) 낙상 및 환경, (d) 거주자가 인지하는 위험 요인 및 낙상 예방 조력자, (e) 기타.

목표 2: 관계 조정 조사 데이터 분석 효과를 평가하기 위해 조사관은 개입 전, 개입 종료 직후(중재 후), 개입 종료 후 6개월의 3가지 시점에서 수집된 관계 조정 조사의 데이터를 사용합니다. 이 연구는 관계 조정 조사 표준 분석 기술을 사용하여 SVH 총 점수와 각 SVH 작업 그룹 내 및 사이의 점수를 계산합니다.

목표 2: 정성적 데이터 분석 정성적 데이터는 정성적 연구 소프트웨어(예: NVivo)에 의해 촉진되는 콘텐츠 분석 접근 방식을 사용하여 분석됩니다. 질적 팀 구성원 한 명이 각 데이터 소스에 대한 기본 데이터 분석가가 됩니다. 기본 분석가는 먼저 3개의 문서를 읽고 관련 관계 조정 및 RE-AIM 구성과 관련된 핵심 단어 및 문구를 강조 표시합니다. (a) LOCK 프로그램의 내용, 구조 또는 구현, (b) ) 프로그램 실행의 장애물 또는 촉진제, (c) 지속을 위한 시스템 수준 전략, (d) 개선을 위한 제안, (e) 변화의 메커니즘 및 중재자, 및 (f) 기타. 그런 다음 기본 분석가는 이러한 데이터의 예비 코드북을 생성합니다. 두 번째 연구원은 동일한 방법을 사용하고 유사한 코드북을 생성합니다. 소스에 대한 모든 데이터가 분석되면 기본 분석가는 콘텐츠 분석 요약 테이블을 생성합니다.

AIM 2: 통합 연구 팀은 RE-AIM 차원을 사용하여 구현을 평가하여 데이터 소스 전반에 걸쳐 목표 2 결과를 사이트별 요약 매트릭스로 요약합니다.

목표 3: 데이터 분석 정량적 데이터 수집과 인터뷰를 모두 사용하는 것은 데이터를 삼각측량할 수 있는 중요한 기회를 나타냅니다. 평가자는 현장 수준의 정성적 요약표를 정량적 결과와 결합하여 구현의 변동 패턴과 효과에 미치는 영향을 조사합니다. 연구팀은 평가를 위한 프로토콜을 개발하고 팀 전체가 합의에 도달하는 토론을 수행할 것입니다. 이렇게 하면 사이트 수준에서 시간이 지남에 따라 LOCK 프로그램 진행에 대한 조사자의 혼합 방법 데이터를 통합할 수 있습니다. 조사관은 또한 정량적 결과와 정성적 결과 간의 일관성을 평가하고 확인, 확장 및 불일치 영역을 찾습니다. 주요 목표는 1) 지속의 촉진제와 장벽을 식별하기 위해 양적 및 질적 결과를 통합하고 2) 지침으로 관계 조정을 사용하여 촉진 및 방해 관행을 식별하는 것입니다.