Prova pragmatica per aumentare la qualità dell'assistenza nelle case dei veterani statali (TEAM EFFORT)

Contesto VA è fortemente investito in un sistema in difficoltà che ha urgente bisogno di aiuto: State Veterans Homes. Le case di cura per veterani statali (SVH) si prendono cura del 51% di tutti i veterani che ricevono assistenza in case di cura pagate da VA. Queste 151 case sono di proprietà e gestite dagli Stati, ma costruite con un finanziamento del 65% VA e certificate e sostanzialmente sostenute finanziariamente da VA. L'occupazione deve essere almeno del 75% di veterani; l'occupazione media attuale è del 93% di veterani. VA ha pagato $ 1,2 miliardi nel FY19 a SVH in pagamenti giornalieri, che dovrebbero aumentare entro il FY24 a $ 1,7 miliardi. Inoltre, dalla presentazione precedente, il VA ha annunciato un finanziamento aggiuntivo di 1 miliardo di dollari per SVH per aiutare con le risposte alla pandemia. E il Facility-Based Care Modernization Plan consolida la supervisione SVH guidata da VA all'interno dell'Office of Geriatrics and Extended Care, con ulteriori 13 milioni di dollari all'anno. Gli SVH sono senza dubbio una componente fondamentale dell'impegno di VA nella cura dei veterani anziani.

La popolazione residente di SVH è più anziana di quella dei Community Living Centers di VA o delle case di cura comunitarie convenzionate con VA: quasi il 50% dei residenti di SVH ha più di 84 anni (rispetto al 21% e al 24%, rispettivamente). Inoltre, il 78% dei residenti SVH rimane più di 100 giorni (rispetto rispettivamente al 21% e al 30%). Anche il sistema SVH non è centralizzato. Gli SVH mancano di connessione alle infrastrutture QI ospedaliere e, fino ad ora, a un'infrastruttura nazionale per il miglioramento della qualità (QI). Tuttavia, tutti seguono le normative specifiche VA SVH e presto diventeranno certificati Centers for Medicare e Medicaid. Anche un SVH QI nazionale sta lentamente arrivando.

Le cadute sono un problema critico per la sicurezza e le riunioni si mostrano promettenti come intervento. L'attenzione per questo studio - cadute di qualsiasi tipo - rappresenta un'importante misura di qualità e sicurezza che è significativa anche durante la pandemia COVID. Le cadute sono costantemente il problema correlato a SVH più segnalato all'ufficio centrale VA. Nel FY20, il 75% (255 su 339) delle richieste relative a cadute. Per gli anziani, le cadute sono una delle principali cause di lesioni e morte. Un ampio studio di database sulle morti premature dei residenti delle case di cura per cause esterne ha rilevato che l'82% è dovuto a cadute. Le cadute sono involontarie, non dovute a eventi acuti (crisi epilettica, ictus) o forze esterne (spinta). Oltre agli infortuni, le cadute provocano mobilità ridotta, declino funzionale e stress psicologico. Nelle case di cura, comportano anche sostanziali aumenti di tempo e costi del personale. Tuttavia le cadute sono anche in gran parte prevenibili e rappresentano quindi un obiettivo primario per gli interventi.

Le cadute sono in genere causate da molteplici fattori interagenti, come età, deterioramento cognitivo, condizioni croniche, compromissione dell'equilibrio, debolezza degli arti inferiori, farmaci e rischi ambientali. Molti di questi sono modificabili. Una revisione del 2020 degli interventi di prevenzione delle cadute nelle case di cura ha trovato prove dell'efficacia di alcuni interventi mirati di formazione del personale e clinici multifattoriali. Un intervento incentrato sul personale con una storia di successo nella prevenzione delle cadute è il rannicchiarsi. Gli huddle sono brevi riunioni in piedi per facilitare uno scambio efficiente di informazioni. Gli studi sulle case di cura e sugli ospedali hanno ottenuto riduzioni significative dei tassi di caduta utilizzando gli incontri post-caduta e gli incontri generici per la prevenzione delle cadute. Uno studio in una casa di cura, ad esempio, ha attribuito una riduzione del 37% dei tassi di caduta all'introduzione di riunioni regolari incentrate sulla caduta. Gli studi indicano che queste riunioni migliorano la comunicazione e la riflessione, aumentano il coinvolgimento infermieristico e del paziente e riducono gli errori di compiti e coordinazione.

Gli SVH hanno alti tassi di caduta. L'esito primario di questo studio di "caduta durante l'episodio di cura" ha avuto un tasso del terzo trimestre FY20, in media su 4 trimestri, del 55,4% dei residenti. L'intervallo dal 10° al 90° percentile era ristretto: dal 44,4% al 65,9%. In media, oltre la metà dei residenti in una SVH subisce almeno una caduta a trimestre.

Il programma LOCK è una soluzione basata sull'evidenza per affrontare problemi clinici critici. Il programma LOCK evita di fare affidamento su un'infrastruttura di QI preesistente nazionale o addirittura locale forte. Invece, il programma LOCK stesso insegna le strutture e i processi fondamentali del QI e aiuta ogni casa di cura a crearne uno proprio. LOCK sta per (1) Impara dai punti luminosi, (2) Osserva, (3) Collabora nelle riunioni e (4) Mantieni le dimensioni ridotte, con la collaborazione nelle riunioni come elemento fondamentale. Il programma LOCK si basa su 4 pratiche basate sull'evidenza. (1) Apprendimento basato sui punti di forza: identificare e apprendere da prestazioni eccezionali (devianza positiva) individuando soluzioni già esistenti (punti positivi) per superare gli ostacoli e raggiungere il successo. (2) Osservazione: utilizzare l'osservazione per studiare i fattori umani all'interno di un sistema di lavoro e raccogliere dati. (3) Team basati sulle relazioni: migliorare i risultati sanitari modificando le pratiche organizzative e le dinamiche relazionali utilizzando il raggruppamento del personale in prima linea. (4) Efficienza: mantenere la comunicazione focalizzata, diretta e breve e mantenere gestibili gli elementi di uno sforzo di cambiamento. Il programma aiuta i team multidisciplinari del personale in prima linea (infermieri, medici, addetti alle pulizie, fisioterapia, ecc.) a lavorare insieme per identificare e discutere i fattori di rischio e utilizzare tecniche di QI a ciclo rapido per pilotare e monitorare le loro azioni. Le azioni che il personale potrebbe intraprendere sono individualizzate per il residente e possono includere la revisione dei farmaci, la terapia occupazionale, l'esercizio fisico, la socializzazione e una serie di altre opzioni.

Il coordinamento relazionale rappresenta l'ingrediente fondamentale per ottenere un miglioramento duraturo Il coordinamento relazionale è un quadro basato sull'evidenza che sottolinea che il personale in tutti i tipi di lavoro deve essere collegato da interazioni di alta qualità e relazioni di supporto per creare un ambiente in cui i team ottengono risultati migliori. Le organizzazioni sanitarie, comprese le case di cura, con un elevato coordinamento relazionale ottengono migliori risultati clinici: maggiore qualità delle cure, minore durata della degenza, minore dolore e maggiore funzionalità. Per il personale che lavora in ambito ospedaliero e nelle case di cura, un elevato coordinamento relazionale è associato a una maggiore soddisfazione sul lavoro, un maggiore impegno lavorativo e un minore burnout.

Obiettivi Questo studio di implementazione dell'efficacia ibrido (Tipo 2) della durata di 4 anni utilizza un disegno di studio randomizzato pragmatico a cuneo graduale in 8 SVH e si basa sulla teoria del coordinamento relazionale e sul framework RE-AIM.

Obiettivo 1: Questo studio utilizzerà la raccolta di dati primari e secondari per indagare l'efficacia del programma LOCK nel migliorare le cadute dei residenti e altri esiti clinici dei residenti (mobilità, cambiamenti di farmaci, contenzione e uso di allarmi) e risultati del processo lavorativo per il personale (lavoro soddisfazione, impegno lavorativo, burnout).

Obiettivo 2: Per supportare l'implementazione di successo del programma, questo studio utilizzerà il quadro di programmi efficaci di replica e le strategie di facilitazione dell'implementazione multimodale. La portata, l'adozione e l'attuazione del programma saranno valutate utilizzando metodi misti.

Obiettivo 3: questo studio utilizzerà metodi misti per valutare l'entità del mantenimento del programma (manutenzione) a 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento e la variabilità del mantenimento tra i siti.

Progettazione dello studio

Replicare il quadro dei programmi efficaci Questo studio utilizzerà il quadro dei programmi replicanti efficaci per esaminare il contesto di apprendimento specifico del sito e le barriere di implementazione, concentrandosi sulle fasi di pre-implementazione e implementazione. La pre-implementazione si concentra sulla preparazione dell'implementazione e sull'ottenimento di un ampio buy-in. Comprende la sartoria, l'orientamento, la progettazione, la formazione e l'assistenza tecnica. L'implementazione comprende supporto continuo, formazione, valutazione e feedback.

Metodi di reclutamento

Reclutamento e ammissibilità di SVH Il gruppo di studio lavorerà con la National Association of State Veterans Homes (NASVH) per reclutare SVH. La leadership della NASVH invierà un'e-mail agli SVH descrivendo lo studio. Il team di studio invierà un'e-mail di follow-up agli amministratori di SVH, chiedendo loro di partecipare. Il team di studio continuerà a inviare e-mail fino al raggiungimento di un pool di almeno 14 SVH, dal quale il team di ricerca sceglierà un campione di 8 SVH.

Reclutamento del personale I dipendenti SVH saranno reclutati per la partecipazione al sondaggio e il coinvolgimento del colloquio qualitativo tramite e-mail dai membri del gruppo di studio, di persona durante le visite in loco e alle riunioni del personale utilizzando script scritti dal personale di ricerca.

Reclutamento del sondaggio Il team di ricerca inviterà tutto il personale SVH delle 8 SVH partecipanti a completare sondaggi online. Questo sondaggio verrà somministrato in quattro punti temporali: pre-intervento, baseline, post-intervento, follow-up a 6 e 12 mesi.

Reclutamento di colloqui qualitativi Interviste sull'implementazione del programma LOCK: il team di ricerca recluterà i membri del team di leadership del programma LOCK e un campione del personale in prima linea che ha partecipato alle riunioni per partecipare a interviste qualitative semi-strutturate in due momenti: baseline e post-intervento .

Interviste di supporto del programma LOCK: inoltre, nei punti temporali di follow-up di 3 e 6 mesi, il team di studio condurrà interviste telefoniche qualitative semi-strutturate con il personale chiave SVH coinvolto nell'intervento. Questi includono i membri del gruppo dirigente del programma LOCK e il personale che ha partecipato alle riunioni del personale in prima linea.

Reclutamento dei residenti In due punti temporali (linea di base e post-intervento) il gruppo di ricerca condurrà interviste semi-strutturate con residenti veterani cognitivamente intatti che vivono nelle SVH partecipanti che hanno una storia di caduta.

Attuazione dell'intervento

Fase pre-intervento - Formazione e implementazione delle riunioni del personale in prima linea: il gruppo dirigente fungerà da facilitatore interno dello studio, responsabile della guida e del supporto del personale nell'attuazione del programma LOCK sia durante il periodo pre-intervento che durante il periodo di intervento. Nella fase di pre-intervento, gli investigatori utilizzeranno la vasta esperienza VA del team di investigatori per insegnare al team di leadership come sviluppare e gestire riunioni di personale in prima linea interdisciplinari e relazionalmente coordinate.

Intervento - programma LOCK incentrato sulla prevenzione delle cadute: l'intervento inizia alla visita di riferimento. Il gruppo di ricerca terrà una formazione di 4 ore per ogni gruppo dirigente di SVH sui fattori di rischio di caduta e su come guidare il personale a utilizzare le riunioni del personale in prima linea per identificare continuamente i residenti a più alto rischio di caduta, esplorare le storie personali dei residenti e sviluppare piani d'azione basati sui fattori di rischio. Il personale si rivolgerà continuamente a un fluido elenco di "sorveglianza" dei residenti a più alto rischio di caduta. Coerentemente con la struttura dei programmi efficaci di replica, il team di ricerca guiderà i team per insegnare al personale a utilizzare metodi di QI continui per monitorare l'impatto dei loro piani d'azione. Utilizzeranno l'osservazione e la raccolta di dati, comprese le valutazioni ambientali e il raggruppamento post-caduta per identificare le opportunità di intervento per la prevenzione delle cadute.

OBIETTIVO 1: Raccolta dati primari, sondaggi sul personale e sul personale residente: il personale SVH sarà reclutato per sondaggi di ricerca via e-mail. I sondaggi saranno amministrati elettronicamente utilizzando un portale di sondaggi online approvato da VA per l'acquisizione elettronica dei dati.

Residenti discussi nelle riunioni: come parte del processo di riunione, il personale manterrà un registro delle riunioni in esecuzione che contiene informazioni su quali residenti vengono discussi e perché. I dati dei registri delle riunioni verranno utilizzati come misure di processo per determinare come utilizzare le riunioni per concentrarsi sui residenti potenzialmente a rischio di caduta.

Interviste ai residenti: il team di studio mirerà a reclutare 3-5 residenti per sito. I residenti consenzienti saranno intervistati; le registrazioni audio saranno raccolte tramite metodi approvati dall'IRB e trascritte alla lettera.

OBIETTIVO 2: strumenti di raccolta dati Panoramica della valutazione RE-AIM Per l'obiettivo 2, l'implementazione del programma LOCK sarà valutata utilizzando i primi 4 costrutti di RE-AIM (portata, efficacia, adozione e implementazione).

FRAME Per valutare eventuali modifiche all'intervento, il personale di ricerca utilizzerà una checklist Framework for Reporting Adaptations and Modifications-Enhanced (FRAME) quando apprende dai siti che sono state apportate modifiche.

Registro di monitoraggio del tempo di facilitazione dell'implementazione: questo strumento, sviluppato attraverso una sovvenzione VA QUERI, documenta il tempo, le attività e il personale coinvolto negli sforzi di facilitazione dell'implementazione. I facilitatori esterni registreranno, su base almeno settimanale, il tipo di evento di facilitazione, la modalità di comunicazione, con cui hanno interagito e le attività specifiche, raccogliendo così anche informazioni sulla personalizzazione e sull'adozione dell'intervento.

Sondaggio sul coordinamento relazionale: il sondaggio chiede ai partecipanti di valutare le proprie esperienze con il proprio e altri gruppi di lavoro sulle 7 dimensioni chiave del coordinamento relazionale (frequenza, tempestività, accuratezza e natura di risoluzione dei problemi della comunicazione; obiettivi condivisi; conoscenza condivisa; e collaborazione reciproca rispetto).

Interviste qualitative: LOCK Interviste sull'implementazione del programma con il gruppo dirigente e il personale: il gruppo di ricerca ha sviluppato una guida all'intervista semi-strutturata, con la base del coordinamento relazionale e del framework RE-AIM. La guida valuterà le impressioni dei partecipanti sul contenuto, la struttura e l'implementazione del programma LOCK; come ha influito sulle interazioni del personale; chi ha/non ha partecipato e perché; come ha influito sui risultati dei residenti, compresi i risultati inaspettati; ostacoli o facilitatori della sua attuazione; e come l'SVH lo ha sostenuto.

Note sul campo: il team di ricerca raccoglierà note sul campo durante le visite in loco utilizzando un modello strutturato. Cattura impressioni generali da conversazioni informali e impressioni generali del layout fisico e dell'atmosfera, interazioni personale-personale, interazioni personale-residente, processi, ecc.

OBIETTIVO 2: Raccolta dei dati primari, interviste all'implementazione del programma LOCK del personale: il gruppo di ricerca recluterà i membri del team di leadership del programma LOCK e un campione del personale di prima linea che ha partecipato alle riunioni. Il gruppo di ricerca utilizzerà una guida all'intervista qualitativa semi-strutturata informata dalla teoria del coordinamento relazionale e RE-AIM per esaminare la variazione nell'implementazione e nel sostegno e per l'analisi delle barriere.

OBIETTIVO 3: Ulteriori strumenti specifici per il sostegno Strumento di valutazione della sostenibilità clinica: per valutare il sostegno (manutenzione), la direzione del programma del sito e i membri del team di ricerca utilizzeranno lo strumento di valutazione della sostenibilità clinica in modo indipendente per valutare i siti prima dell'intervento, al basale, dopo l'intervento e 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento.

OBIETTIVO 3: Raccolta dati Autovalutazione del programma del sito: ogni sito completerà uno strumento di autovalutazione per valutare le prestazioni del team prima dell'intervento, al basale, dopo l'intervento e 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento.

LOCK Interviste di sostegno del programma: il gruppo di ricerca condurrà interviste telefoniche qualitative semi-strutturate con il personale chiave di SVH coinvolto nell'intervento: membri del team di leadership del sito e personale che ha partecipato a incontri con il personale in prima linea..

Analisi dei dati

OBIETTIVO 1: Analisi quantitativa dei dati L'esito primario degli investigatori sarà misurato utilizzando l'indicatore MDS di "eventuali cadute dall'ammissione/ingresso o rientro o valutazione precedente" per i residenti di lunga durata. Gli investigatori prevederanno la probabilità di caduta e verificheranno le differenze nella probabilità di caduta data la presenza o l'assenza di precedenti cadute. Il gruppo di ricerca valuterà il cambiamento nella probabilità di caduta, espressa come probabilità aggregata per le SVH in termini di tassi. I dati all'interno e tra i cluster verranno utilizzati per determinare l'efficacia del programma LOCK nel tempo.

Il livello di analisi sarà il singolo residente SVH nidificato all'interno di SVH. Il gruppo di ricerca esaminerà le differenze nell'esito primario degli investigatori attraverso il pre-intervento attraverso i periodi di sostegno utilizzando un approccio di modelli misti multilivello e modelli misti lineari generalizzati o equazioni di stima generalizzate. La probabilità di cadute aggregata corretta per il modello sarà riportata a livello di SVH come tasso di qualsiasi caduta per 100 residenti.

L'analisi primaria sarà un'analisi parziale dell'intenzione al trattamento utilizzando il tasso di partecipanti che hanno sperimentato qualsiasi caduta durante un periodo di valutazione MDS come risultato. Saranno inclusi tutti i residenti con valutazioni pre-intervento. Per i residenti che lasciano l'SVH durante lo studio per qualsiasi motivo, verrà utilizzata l'imputazione multipla per stimare i dati mancanti dai dati esistenti degli individui, assumendo che non ci siano cambiamenti rispetto all'ultima valutazione disponibile e incorporando una stima della variazione casuale basata sui dati osservati. Il team di ricerca condurrà anche un'analisi completa del caso (individui con dati di tutti i periodi di misurazione) per testare la sensibilità dei risultati dell'analisi primaria.

Gli SVH partecipanti saranno trattati come effetti casuali con residenti raggruppati all'interno di SVH. L'analisi includerà stime utilizzando sia modelli non aggiustati che aggiustati. Le caratteristiche a livello individuale e SVH saranno utilizzate nei modelli aggiustati e un tasso di errore di tipo I del 5% (<.05) per identificare associazioni statisticamente significative.

Un approccio simile verrà utilizzato per testare l'impatto dell'intervento sui risultati secondari. L'analisi includerà un'eterogeneità esplorativa dell'analisi degli effetti del trattamento (analisi della differenza nella differenza) esaminando l'effetto relativo dell'intervento sui residenti con e senza delirio e infezione del tratto urinario.

OBIETTIVO 1: Analisi qualitativa dei dati Interviste residenti: l'analisi qualitativa includerà un approccio analitico del contenuto facilitato da un software di ricerca qualitativa (ad esempio, NVivo). Nel caso delle interviste residenti, un analista primario leggerà prima attraverso 3 documenti, evidenziando le parole e le frasi chiave che riguardano i costrutti di coordinazione relazionale pertinenti in quanto si riferiscono a quanto segue: (a) esperienze relative alla caduta o alla quasi caduta, ( b) interazioni con il personale in merito alle cadute e alla prevenzione delle cadute, (c) cadute e ambiente, (d) fattori di rischio percepiti dai residenti e facilitatori per la prevenzione delle cadute, (e) altro.

OBIETTIVO 2: Analisi dei dati del Relational Coordination Survey Per valutare l'efficacia, i ricercatori utilizzeranno i dati del Relational Coordination Survey raccolti in 3 punti temporali: pre-intervento, immediatamente dopo la fine dell'intervento (post-intervento) e 6 mesi dopo la fine dell'intervento. Lo studio utilizzerà le tecniche di analisi standard del Relational Coordination Survey per calcolare i punteggi totali SVH nonché i punteggi all'interno e tra ciascun gruppo di lavoro SVH.

OBIETTIVO 2: Analisi dei dati qualitativi I dati qualitativi saranno analizzati utilizzando un approccio di analisi del contenuto facilitato da un software di ricerca qualitativa (ad esempio, NVivo). Un membro del team qualitativo sarà l'analista di dati principale per ciascuna origine dati. Un analista primario leggerà prima 3 documenti, evidenziando le parole chiave e le frasi che riguardano il coordinamento relazionale rilevante e i costrutti RE-AIM in relazione a quanto segue: (a) contenuto, struttura o implementazione del programma LOCK, (b ) ostacoli o facilitatori dell'attuazione del programma, (c) strategie a livello di sistema per il sostegno, (d) suggerimenti per miglioramenti, (e) meccanismi e mediatori del cambiamento e (f) altro. L'analista principale creerà quindi un codebook preliminare di questi dati. Un secondo ricercatore utilizzerà metodi identici e creerà un codebook simile. Quando tutti i dati sono stati analizzati per una fonte, l'analista principale creerà una tabella di riepilogo dell'analisi del contenuto.

OBIETTIVO 2: Consolidamento Il team di ricerca valuterà l'implementazione utilizzando le dimensioni RE-AIM per riassumere i risultati dell'Obiettivo 2 attraverso le fonti di dati in una matrice riassuntiva per e attraverso i siti.

OBIETTIVO 3: Analisi dei dati L'uso sia della raccolta di dati quantitativi che delle interviste rappresenta un'opportunità chiave per triangolare i dati. I valutatori combineranno le tabelle riassuntive qualitative a livello di sito combinate con i risultati quantitativi per esaminare i modelli di variazione dell'implementazione e gli impatti sull'efficacia. Il team di ricerca svilupperà un protocollo per la valutazione e condurrà discussioni per raggiungere il consenso a tutto il team. Ciò consentirà l'integrazione dei dati dei metodi misti dei ricercatori sui progressi del programma LOCK nel tempo a livello di sito. I ricercatori valuteranno anche la coerenza tra i risultati quantitativi e qualitativi e cercheranno aree di conferma, espansione e discordanza. Gli obiettivi primari saranno: 1) integrare i risultati quantitativi e qualitativi per identificare i facilitatori e gli ostacoli al sostentamento e 2) identificare le pratiche che facilitano e ostacolano utilizzando il coordinamento relazionale come guida.