Ensaio pragmático para aumentar a qualidade do atendimento em lares de veteranos do estado (TEAM EFFORT)

Antecedentes VA é altamente investido em um sistema lutando em necessidade urgente de ajuda: State Veterans Homes. Os lares de idosos estaduais para veteranos (SVHs) cuidam de 51% de todos os veteranos que recebem cuidados em lares de idosos pagos pelo VA. Essas 151 residências são de propriedade e operadas por estados, mas construídas com 65% de financiamento VA e certificadas e substancialmente apoiadas financeiramente por VA. A ocupação deve ser de pelo menos 75% de veteranos; ocupação média atual é de 93% Veteranos. A VA pagou US$ 1,2 bilhão no FY19 para SVHs em pagamentos diários, que devem aumentar no FY24 para US$ 1,7 bilhão. Além disso, desde o envio anterior, o VA anunciou US$ 1 bilhão em financiamento adicional para o SVH para ajudar nas respostas à pandemia. E o Plano de Modernização de Cuidados Baseados em Instalações consolida a supervisão de SVH liderada por VA dentro do Escritório de Geriatria e Cuidados Estendidos, com US$ 13 milhões adicionais anualmente. SVHs são, sem dúvida, um componente crítico do compromisso da VA em cuidar de veteranos mais velhos.

A população residente em SVH é mais velha do que nos Centros de Convivência Comunitária de VA ou lares de idosos comunitários contratados por VA: quase 50% dos residentes de SVH têm mais de 84 anos (em comparação com 21% e 24%, respectivamente). Além disso, 78% dos residentes em SVH permanecem mais de 100 dias (em comparação com 21% e 30%, respectivamente). O sistema SVH também não é centralizado. Os SVHs carecem de conexão com as infraestruturas hospitalares de QI e, até agora, uma infraestrutura nacional de melhoria da qualidade (QI). No entanto, todos seguem os regulamentos específicos do VA SVH e logo se tornarão certificados pelos Centros para Medicare e Medicaid. Um QI nacional de SVH também está chegando lentamente.

As quedas são um problema crítico de segurança, e as aglomerações são promissoras como uma intervenção. O foco deste estudo - quedas de qualquer tipo - representa uma importante medida de qualidade e segurança que também é significativa durante a pandemia de COVID. As quedas são consistentemente o resumo de problemas relacionados ao SVH mais relatado ao VA Central Office. No ano fiscal de 2020, 75% (255 de 339) dos resumos estavam relacionados a quedas. Para os idosos, as quedas são uma das principais causas de lesões e morte. Um grande estudo de banco de dados de mortes prematuras de residentes de casas de repouso por causas externas encontrou 82% devido a quedas. As quedas não são intencionais, não devido a eventos agudos (convulsão, acidente vascular cerebral) ou forças externas (empurrão). Além das lesões, as quedas resultam em mobilidade reduzida, declínio funcional e estresse psicológico. Em lares de idosos, eles também resultam em aumentos substanciais de tempo e custo da equipe. No entanto, as quedas também são amplamente evitáveis ​​e, portanto, representam um alvo principal para intervenções.

As quedas são normalmente causadas por vários fatores interativos, como idade, comprometimento cognitivo, condições crônicas, comprometimento do equilíbrio, fraqueza nas extremidades inferiores, medicamentos e riscos ambientais. Muitos deles são modificáveis. Uma revisão de 2020 das intervenções de prevenção de quedas em lares de idosos encontrou evidências da eficácia de algumas intervenções clínicas multifatoriais e de educação da equipe direcionadas. Uma intervenção focada na equipe com um histórico de sucesso na prevenção de quedas é o agrupamento. Huddles são reuniões rápidas e rápidas para facilitar a troca eficiente de informações. Estudos em casas de repouso e hospitais alcançaram reduções significativas nas taxas de quedas usando reuniões pós-queda e reuniões gerais de prevenção de quedas. Um estudo em casa de repouso, por exemplo, atribuiu uma redução de 37% nas taxas de quedas à introdução de reuniões regulares focadas na queda. Estudos indicam que essas reuniões melhoram a comunicação e a reflexão, aumentam o envolvimento da enfermagem e do paciente e reduzem os erros de tarefas e coordenação.

SVHs têm altas taxas de qualquer queda. O desfecho primário deste estudo de "queda durante o episódio de atendimento" teve uma taxa do terceiro trimestre do ano fiscal de 2020, com média de 4 trimestres, de 55,4% dos residentes. A faixa do 10º ao 90º percentil foi estreita: 44,4% a 65,9%. Em média, mais da metade dos residentes em um SVH experimenta pelo menos uma queda por trimestre.

O programa LOCK é uma solução baseada em evidências para abordar questões clínicas críticas. O programa LOCK evita a dependência de uma infraestrutura de QI pré-existente nacional ou mesmo local forte. Em vez disso, o próprio programa LOCK ensina as estruturas e processos fundamentais de QI e ajuda cada casa de repouso a criar o seu próprio. LOCK significa (1) aprender com os pontos brilhantes, (2) observar, (3) colaborar em grupos e (4) manter o tamanho da mordida, com a colaboração em grupo como elemento fundamental. O programa LOCK é baseado em 4 práticas baseadas em evidências. (1) Aprendizagem baseada em pontos fortes: identificar e aprender com o desempenho excepcional (desvio positivo), identificando soluções já existentes (pontos positivos) para superar obstáculos e alcançar o sucesso. (2) Observação: usando a observação para estudar fatores humanos dentro de um sistema de trabalho e coletar dados. (3) Equipes baseadas em relacionamento: melhorando os resultados da saúde, alterando as práticas organizacionais e a dinâmica relacional usando o agrupamento de funcionários da linha de frente. (4) Eficiência: manter a comunicação focada, direta e breve e manter os elementos de um esforço de mudança gerenciáveis. O programa ajuda as equipes multidisciplinares da linha de frente (enfermagem, médico, limpeza, fisioterapia, etc.) a trabalharem juntas para identificar e discutir fatores de risco e usar técnicas de QI de ciclo rápido para pilotar e monitorar suas ações. As ações que a equipe pode tomar são individualizadas para o residente e podem incluir revisão de medicamentos, terapia ocupacional, exercícios, socialização e uma série de outras opções.

A coordenação relacional representa o ingrediente crítico para alcançar uma melhoria duradoura A coordenação relacional é uma estrutura baseada em evidências que enfatiza que a equipe em todos os tipos de trabalho deve estar conectada por interações de alta qualidade e relacionamentos de apoio para criar um ambiente no qual as equipes alcancem melhores resultados. Organizações de saúde, incluindo lares de idosos, com alta coordenação relacional alcançam melhores resultados clínicos: maior qualidade de atendimento, menor tempo de permanência, menos dor e melhor funcionalidade. Para a equipe que trabalha em hospitais e casas de repouso, uma alta coordenação relacional está associada a maior satisfação no trabalho, maior engajamento no trabalho e menos esgotamento.

Objetivos Este estudo de implementação de eficácia híbrida (Tipo 2) de 4 anos usa um projeto de teste randomizado de cunha pragmática em 8 SVHs e se baseia na teoria de coordenação relacional e na estrutura RE-AIM.

Objetivo 1: Este estudo usará a coleta de dados primários e secundários para investigar a eficácia do programa LOCK em melhorar as quedas dos residentes e outros resultados clínicos dos residentes (mobilidade, mudanças de medicação, contenção e uso de alarme) e resultados do processo de trabalho para a equipe (trabalho satisfação, engajamento no trabalho, burnout).

Objetivo 2: Para apoiar a implementação bem-sucedida do programa, este estudo usará a estrutura de replicação de programas eficazes e estratégias de facilitação de implementação multimodal. O alcance, adoção e implementação do programa serão avaliados usando métodos mistos.

Objetivo 3: Este estudo empregará métodos mistos para avaliar a extensão da sustentação do programa (manutenção) em 3, 6 e 12 meses após a intervenção e a variabilidade da sustentação entre os locais.

Design de estudo

Replicando a estrutura de programas eficazes Este estudo usará a estrutura de programas eficazes de replicação para examinar o contexto de aprendizado específico do local e as barreiras de implementação, com foco nas fases de pré-implementação e implementação. A pré-implementação concentra-se na preparação da implementação e na obtenção de adesão ampla. Engloba alfaiataria, orientação, planejamento, treinamento e assistência técnica. A implementação compreende suporte contínuo, treinamento, avaliação e feedback.

Métodos de Recrutamento

Recrutamento e elegibilidade para SVH A equipe de estudo trabalhará com a Associação Nacional de Residências de Veteranos Estaduais (NASVH) para recrutar SVHs. A liderança da NASVH enviará um e-mail aos SVHs descrevendo o estudo. A equipe do estudo enviará um e-mail de acompanhamento aos administradores do SVH, solicitando sua participação. A equipe de estudo continuará enviando e-mails até atingir um pool de pelo menos 14 SVHs, do qual a equipe de pesquisa escolherá uma amostra de 8 SVHs.

Recrutamento de funcionários Os funcionários da SVH serão recrutados para participação em pesquisas e entrevistas qualitativas por meio de e-mails de membros da equipe de estudo, pessoalmente durante visitas ao local e em reuniões de equipe usando roteiros escritos pelo pessoal da pesquisa.

Recrutamento da pesquisa A equipe de pesquisa convidará todos os funcionários do SVH dos 8 SVHs participantes para preencher as pesquisas online. Esta pesquisa será administrada em quatro momentos: pré-intervenção, linha de base, pós-intervenção, acompanhamento de 6 e 12 meses.

Recrutamento de entrevista qualitativa Entrevistas de implementação do programa LOCK: A equipe de pesquisa recrutará os membros da equipe de liderança do programa LOCK, bem como uma amostra da equipe de linha de frente que participou das reuniões para participar de entrevistas qualitativas semiestruturadas em dois momentos: linha de base e pós-intervenção .

Entrevistas de Sustentação do Programa LOCK: Além disso, nos pontos de tempo de acompanhamento de 3 meses e 6 meses, a equipe do estudo realizará entrevistas semiestruturadas qualitativas por telefone com funcionários-chave da SVH envolvidos na intervenção. Isso inclui os membros da equipe de liderança do programa LOCK e funcionários que participaram de reuniões de pessoal da linha de frente.

Recrutamento de residentes Em dois momentos (baseline e pós-intervenção), a equipe de pesquisa conduzirá entrevistas semiestruturadas com residentes veteranos cognitivamente intactos que vivem nos SVHs participantes e que têm histórico de quedas.

Implementação da intervenção

Fase pré-intervenção - Treinamento e implementação de grupos de funcionários da linha de frente: A equipe de liderança atuará como facilitadores internos do estudo, responsáveis ​​por liderar e apoiar a equipe na implementação do programa LOCK durante os períodos de pré-intervenção e intervenção. Na fase de pré-intervenção, os investigadores usarão a extensa experiência em VA da equipe de investigadores para ensinar a equipe de liderança como desenvolver e executar reuniões de equipe de linha de frente interdisciplinares e coordenadas de forma relacional.

Intervenção - programa LOCK focado na prevenção de quedas: A intervenção começa na visita inicial. A equipe de pesquisa realizará um treinamento de 4 horas para a equipe de liderança de cada SVH sobre fatores de risco para queda e como orientar a equipe a usar suas reuniões de equipe de linha de frente para identificar continuamente os residentes com maior risco de queda, explorar as histórias pessoais dos residentes e desenvolver planos de ação baseados em fatores de risco. A equipe terá continuamente como alvo uma lista fluida de "observação" dos residentes com maior risco de queda. Consistente com a estrutura de programas eficazes de replicação, a equipe de pesquisa orientará as equipes para ensinar a equipe a usar métodos de QI contínuos para monitorar o impacto de seus planos de ação. Eles usarão observação e coleta de dados, incluindo avaliações ambientais e agrupamento pós-queda para identificar oportunidades de intervenção de prevenção de quedas.

OBJECTIVO 1: Recolha de dados primários, pessoal e inquéritos de pessoal residente: O pessoal do SVH será recrutado para inquéritos de pesquisa por e-mail. As pesquisas serão administradas eletronicamente usando um portal de pesquisa online aprovado pela VA para captura eletrônica de dados.

Residentes discutidos em reuniões: como parte do processo de reunião, a equipe manterá um registro de reunião em execução que contém informações sobre quais residentes são discutidos e por quê. Os dados dos registros huddle serão usados ​​como medidas de processo para determinar como os huddles são usados ​​para se concentrar em residentes potencialmente em risco de queda.

Entrevistas com residentes: A equipe de estudo terá como objetivo recrutar de 3 a 5 residentes por local. Residentes consentidos serão entrevistados; as gravações de áudio serão coletadas por meio de métodos aprovados pelo IRB e transcritas literalmente.

AIM 2: Instrumentos de coleta de dados Visão geral da avaliação do RE-AIM Para o Objetivo 2, a implementação do programa LOCK será avaliada usando os primeiros 4 construtos do RE-AIM (alcance, eficácia, adoção e implementação).

FRAME Para avaliar quaisquer modificações na intervenção, a equipe de pesquisa usará uma lista de verificação da Estrutura para Relatar Adaptações e Modificações Aprimoradas (FRAME) quando souberem dos locais que as modificações foram feitas.

Registro de acompanhamento do tempo de facilitação da implementação: Esta ferramenta, desenvolvida por meio de uma doação VA QUERI, documenta o tempo, as atividades e o pessoal envolvido nos esforços de facilitação da implementação. Os facilitadores externos registrarão, pelo menos semanalmente, o tipo de evento de facilitação, o modo de comunicação, com quem interagiram e as atividades específicas, reunindo assim também informações sobre a adaptação e aceitação da intervenção.

Pesquisa de Coordenação Relacional: A pesquisa pede aos participantes que avaliem suas experiências com seus próprios grupos de trabalho e outros sobre as 7 dimensões principais da coordenação relacional (frequência, pontualidade, precisão e natureza de resolução de problemas da comunicação; objetivos compartilhados; conhecimento compartilhado; e colegas de trabalho mútuos respeito).

Entrevistas qualitativas: Entrevistas de implementação do Programa LOCK com equipe de liderança e funcionários: A equipe de pesquisa desenvolveu um guia de entrevista semiestruturado, com base na coordenação relacional e na estrutura RE-AIM. O guia avaliará as impressões dos participantes sobre o conteúdo, estrutura e implementação do programa LOCK; como isso afetou as interações da equipe; quem participou/não participou e por quê; como isso afetou os resultados dos residentes, incluindo resultados inesperados; barreiras ou facilitadores de sua implementação; e como o SVH o sustentou.

Notas de campo: A equipe de pesquisa coletará notas de campo durante as visitas ao local usando um modelo estruturado. Ele captura impressões gerais de conversas informais e impressões gerais do layout físico e da atmosfera, interações equipe-equipe, interações equipe-residente, processos, etc.

OBJECTIVO 2: Recolha de dados primários, pessoal Entrevistas de implementação do programa LOCK: A equipa de investigação irá recrutar os membros da equipa de liderança do programa LOCK, bem como uma amostra do pessoal da linha da frente que participou nas reuniões. A equipe de pesquisa usará um guia de entrevista qualitativa semiestruturado informado pela teoria de coordenação relacional e RE-AIM para examinar a variação na implementação e manutenção e para análise de barreiras.

AIM 3: Instrumentos adicionais específicos de manutenção Ferramenta de Avaliação de Sustentabilidade Clínica: Para avaliar a manutenção (manutenção), a liderança do programa local e os membros da equipe de pesquisa usarão a Ferramenta de Avaliação de Sustentabilidade Clínica de forma independente para classificar os locais em pré-intervenção, linha de base, pós-intervenção e 3, 6 e 12 meses após a intervenção.

OBJETIVO 3: Coleta de dados Autoavaliação do programa do local: Cada local preencherá uma ferramenta de autoavaliação para avaliar o desempenho da equipe na pré-intervenção, linha de base, pós-intervenção e 3, 6 e 12 meses após a intervenção.

Entrevistas de manutenção do Programa LOCK: A equipe de pesquisa conduzirá entrevistas telefônicas qualitativas semiestruturadas com funcionários-chave do SVH envolvidos na intervenção: membros da equipe de liderança do local e funcionários que participaram de reuniões de pessoal da linha de frente.

Análise de dados

OBJETIVO 1: Análise de dados quantitativos O desfecho primário dos investigadores será medido usando o indicador MDS de "quaisquer quedas desde a admissão/entrada ou reentrada ou avaliação anterior" para residentes de longa permanência. Os investigadores irão prever a probabilidade de queda e testar as diferenças na probabilidade de queda dada a presença ou ausência de quedas anteriores. A equipe de pesquisa avaliará a mudança na probabilidade de queda, expressa como uma probabilidade agregada para SVHs em termos de taxas. Os dados dentro e entre os clusters serão usados ​​para determinar a eficácia do programa LOCK ao longo do tempo.

O nível de análise será o residente individual do SVH aninhado no SVH. A equipe de pesquisa examinará as diferenças no resultado primário dos investigadores nos períodos de pré-intervenção até os períodos de manutenção usando uma abordagem de modelos mistos de vários níveis e modelos mistos lineares generalizados ou equações de estimativas generalizadas. A probabilidade de quedas ajustada ao modelo agregado será relatada no nível SVH como a taxa de qualquer queda por 100 residentes.

A análise primária será uma análise parcial de intenção de tratar usando a taxa de participantes que sofreram qualquer queda durante um período de avaliação MDS como resultado. Todos os residentes com avaliações pré-intervenção serão incluídos. Para os residentes que deixarem o SVH durante o estudo por qualquer motivo, a imputação múltipla será usada para estimar os dados ausentes dos dados existentes dos indivíduos, assumindo nenhuma mudança em relação à última avaliação disponível e incorporando uma estimativa de variação aleatória com base nos dados observados. A equipe de pesquisa também realizará uma análise de caso completa (indivíduos com dados de todos os períodos de medição) para testar a sensibilidade dos resultados da análise primária.

Os SVHs participantes serão tratados como efeitos aleatórios com os residentes agrupados nos SVHs. A análise incluirá estimativas usando modelos não ajustados e ajustados. As características individuais e SVH serão usadas nos modelos ajustados e uma taxa de erro tipo I de 5% (< 0,05) para identificar associações estatisticamente significativas.

Uma abordagem semelhante será usada para testar o impacto da intervenção nos resultados secundários. A análise incluirá uma heterogeneidade exploratória da análise dos efeitos do tratamento (diferença na análise da diferença) examinando o efeito relativo da intervenção em residentes com e sem delirium e infecção do trato urinário.

OBJETIVO 1: Análise de dados qualitativos Entrevistas com residentes: A análise qualitativa incluirá uma abordagem analítica de conteúdo facilitada por um software de pesquisa qualitativa (por exemplo, NVivo). No caso das entrevistas com residentes, um analista primário primeiro lerá 3 documentos, destacando palavras-chave e frases que pertencem aos construtos de coordenação relacional relevantes, pois se relacionam com o seguinte: (a) experiências relacionadas a cair ou quase cair, ( b) interações com a equipe sobre quedas e prevenção de quedas, (c) quedas e o ambiente, (d) fatores de risco percebidos pelos residentes e facilitadores da prevenção de quedas, (e) outros.

AIM 2: Análise de dados da Pesquisa de Coordenação Relacional Para avaliar a eficácia, os investigadores usarão os dados da Pesquisa de Coordenação Relacional coletados em 3 momentos: pré-intervenção, imediatamente após o término da intervenção (pós-intervenção) e 6 meses após o término da intervenção. O estudo usará técnicas de análise padrão da Pesquisa de Coordenação Relacional para calcular as pontuações totais de SVH, bem como as pontuações dentro e entre cada grupo de trabalho de SVH.

OBJETIVO 2: Análise de dados qualitativos Os dados qualitativos serão analisados ​​usando uma abordagem analítica de conteúdo facilitada por um software de pesquisa qualitativa (por exemplo, NVivo). Um membro da equipe qualitativa será o principal analista de dados para cada fonte de dados. Um analista primário primeiro lerá 3 documentos, destacando palavras-chave e frases que pertencem à coordenação relacional relevante e construções RE-AIM relacionadas ao seguinte: (a) conteúdo, estrutura ou implementação do programa LOCK, (b ) barreiras ou facilitadores da implementação do programa, (c) estratégias em nível de sistema para sustentação, (d) sugestões de melhorias, (e) mecanismos e mediadores de mudança, e (f) outros. O analista primário criará então um livro de código preliminar desses dados. Um segundo pesquisador usará métodos idênticos e criará um livro de códigos semelhante. Quando todos os dados tiverem sido analisados ​​para uma fonte, o analista principal criará uma tabela de resumo de análise de conteúdo.

AIM 2: Consolidação A equipe de pesquisa avaliará a implementação empregando dimensões RE-AIM para resumir as descobertas do Objetivo 2 em todas as fontes de dados em uma matriz de resumo por e entre sites.

OBJETIVO 3: Análise de dados O uso de coleta de dados quantitativos e entrevistas representa uma oportunidade chave para triangular os dados. Os avaliadores combinarão as tabelas de resumo qualitativas no nível do local combinadas com os resultados quantitativos para examinar os padrões de variação da implementação e os impactos na eficácia. A equipe de pesquisa desenvolverá um protocolo para classificação e conduzirá discussões para chegar a um consenso em toda a equipe. Isso permitirá a integração dos dados de métodos mistos dos investigadores no progresso do programa LOCK ao longo do tempo no nível do local. Os investigadores também avaliarão a coerência entre os resultados quantitativos e qualitativos e procurarão áreas de confirmação, expansão e discordância. Os objetivos principais serão: 1) integrar descobertas quantitativas e qualitativas para identificar facilitadores e barreiras para a sustentação e 2) identificar práticas facilitadoras e dificultadoras usando a coordenação relacional como um guia.